小兒快速心律失常心電生理臨床特點(diǎn)分析

肖美娟，楊 麗，曹祥熙，付 宇

小兒快速心律失常在臨床上較常見，有癥狀的快速心律失?；純喊l(fā)病率約為2.5%，年齡≤8歲患兒中，快速心律失常發(fā)病率>1%[1-2]。疾病發(fā)生后若不及時(shí)搶救將導(dǎo)致死亡，因此，有效預(yù)測(cè)快速心律失常的發(fā)生有可能降低死亡率[3]。傳統(tǒng)臨床預(yù)測(cè)與診斷快速心律失常的方法包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)、超聲、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，均存在一定不足[4-5]。心室纖維脂肪組織作為導(dǎo)致心律失常的病因，引起心臟自律性和傳導(dǎo)性改變，從而引起折返激動(dòng)，誘發(fā)快速心律失常[6-7]。該病主要包括房室折返性心動(dòng)過速(atrioventricular reentry tachycardia，AVRT)與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT)等，其中AVRT以反復(fù)發(fā)生持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(VT)為特征，可從室性期前收縮發(fā)展到心室纖顫[8-9]。小兒心電生理特征與成年人存在一定差異，特別是較多小兒存在心臟結(jié)構(gòu)異常，且竇房結(jié)功能、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，完全參照成人標(biāo)準(zhǔn)存在不足[10-11]。本研究回顧性分析134例快速心律失常(AVRT和AVNRT)患兒臨床資料，總結(jié)基本信息、電生理檢查參數(shù)，分析小兒快速心律失常心電生理方面的臨床特點(diǎn)與診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2015年8月—2018年5月在十堰市人民醫(yī)院診治的134例快速心律失?；純?，包括AVRT患兒(AVRT組，80例)和AVNRT患兒(AVNRT組，54例)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均有快速心律失常發(fā)作病史；臨床資料完整，患兒家長(zhǎng)知情同意參與本研究；年齡3～10歲；本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整患兒；病因?yàn)閮煞N以上；同時(shí)患有惡性腫瘤、其他嚴(yán)重全身性疾病患兒；不愿意參加本研究；檢測(cè)數(shù)據(jù)不合格的患兒。

1.3 心電生理檢查

1.3.1 常規(guī)心電圖檢查 采用MIC-12H型動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(GE公司)，患兒取平臥位，選擇75%乙醇棉球涂抹于局部皮膚表面，電極片固定在指定的導(dǎo)聯(lián)位置。連續(xù)記錄24 h，記錄PR間期、RR間期、AH間期、HV間期等指標(biāo)。由軟件自動(dòng)計(jì)算正常竇性心搏RR間期，記錄心率變異性指標(biāo)[包括相鄰正常竇性心律RR間期差值>50 ms個(gè)數(shù)占所有正常竇性心律RR間期個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)、每5 min正常竇性心律RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全部正常竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)]。

1.3.2 電生理檢查 采用美國(guó)Cardio-lab，Engine電生理記錄儀，在全身麻醉和氣管插管下行電生理檢查并記錄相關(guān)電生理指標(biāo)(包括誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖間期比較 兩組心電圖RR間期、PR間期、AH間期、HV間期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、圖1、圖2。

表1 兩組心電圖間期比較(±s) 單位：ms

圖1 AVRT組心電圖特征

圖2 AVNRT組心電圖特征

2.2 兩組心率變異性指標(biāo)比較 AVNRT組SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心率變異性指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組電生理指標(biāo)比較 AVNRT組誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率低于AVRT組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組電生理指標(biāo)比較(±s)

2.4 小兒快速心律失常電生理指標(biāo)與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：小兒快速心律失常電生理指標(biāo)與心率變異性指標(biāo)呈正相關(guān)性(P<0.05)。詳見表5。

表5 小兒快速心律失常電生理指標(biāo)與心率變異性指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 心電生理指標(biāo)診斷小兒快速心律失常的臨床價(jià)值 ROC曲線分析顯示：誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率、SDNN、SDANN、PNN50診斷AVRT與AVNRT的靈敏度與特異度均>75.0%。詳見表6。

表6 心電生理指標(biāo)診斷小兒快速心律失常的臨床價(jià)值

3 討 論

快速心律失常是臨床常見的心血管疾病，也是冠心病致死的主要原因，因冠心病死亡患兒中，約半數(shù)死于快速心律失常事件[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，多種因素提示小兒具有發(fā)生快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)，包括血流動(dòng)力學(xué)、生物學(xué)標(biāo)記物、炎性因子等，但敏感性和穩(wěn)定性欠佳，且檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，限制了其在臨床應(yīng)用[13-14]。盡管快速心律失常的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但臨床醫(yī)生一直關(guān)注心電生理異常與快速心律失常的關(guān)系。

心臟受交感和迷走神經(jīng)雙重支配，其神經(jīng)纖維分別經(jīng)心外膜下和心內(nèi)膜下走行，分布于房室結(jié)和傳導(dǎo)纖維等[15-16]。正常平靜狀態(tài)下，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)彼此影響與制約，處于一種平衡狀態(tài)。病理狀態(tài)下，交感神經(jīng)張力明顯增加，加快心臟傳導(dǎo)和增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率；迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活動(dòng)失衡超越一定限度，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)紊亂[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組心電圖RR間期、PR間期、AH間期、HV間期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AVNRT組SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT組(P<0.05)，表明快速心律失?；純捍嬖诿黠@的心電圖異常，其中心率變異性在不同類型心律失?；純褐胁町愝^大。AVRT患兒中，由于存在一條肌性附加通路，在連接心房肌與心室肌的房室間產(chǎn)生了一條額外的傳導(dǎo)通路，旁道功能顯著，可實(shí)現(xiàn)雙向傳導(dǎo)，外在因素作用下可見室房或房室傳導(dǎo)表現(xiàn)為偏心性，導(dǎo)致心率變異性增加[19]。AVNRT患兒治療過程中，需快捷地前傳單向阻滯，一切正常的情況可誘發(fā)心動(dòng)過速，快速心律失?；純褐恍铦M足旁道逆?zhèn)鞯臈l件即可降低心率變異性[20]。

AVRT與AVNRT具有不同的發(fā)病機(jī)制及電生理特性，可采用體表心電圖鑒別患兒心動(dòng)過速，然而還需利用電生理檢查進(jìn)一步提高診斷效果[21]。AVNRT屬于小兒快速心律失常的一種常見情況，多數(shù)在5歲之后發(fā)作，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)作頻率逐漸升高[22]。約50%的AVNRT患兒因存在前傳功能產(chǎn)生不同程度的心室預(yù)激，旁道可能出現(xiàn)暫時(shí)性退化情況，7～8歲患兒可能再次復(fù)發(fā)[23]。本研究結(jié)果顯示，AVNRT組誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率電生理指標(biāo)均低于AVRT組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，AVNRT患兒房室結(jié)內(nèi)存在兩條性質(zhì)不同的電生理通路，一條慢徑所處位置在前下方位置，其激動(dòng)傳導(dǎo)具有較慢的速度及較短的有效不應(yīng)期；一條快徑所處位置在后上方位置，其激動(dòng)傳導(dǎo)具有較快的速度及較長(zhǎng)的有效不應(yīng)期。當(dāng)快徑逆?zhèn)魈幱趹?yīng)激狀態(tài)，可觀察到心房回波；當(dāng)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)希氏束電極心電圖上，His電位始終提前，造成誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率降低[24-25]。

快速心律失常的發(fā)生主要與心臟結(jié)構(gòu)變化、心肌易損性增加等有關(guān)，為此測(cè)定上述變化，從而反映心律失常情況[26]。檢測(cè)心率變異性常用時(shí)域及頻域分析法，其中SDNN反映心率變異性總體情況，SDANN反映心率變化情況，可有效評(píng)估交感神經(jīng)功能，是一項(xiàng)重要指標(biāo)；PNN50可反映心率的快速變化，是評(píng)估迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)[27]。心率變異性越大，心臟可較好地適應(yīng)內(nèi)外部發(fā)生的變化，提示心臟交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)之間存在動(dòng)態(tài)平衡。心率變異性越小，機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力降低，提示交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)相互制約關(guān)系失調(diào)，造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害[28]。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示：小兒快速心律失常電生理指標(biāo)與心率變異性呈正相關(guān)性(P<0.05)；ROC曲線分析顯示：誘發(fā)VT持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)VT頻率、SDNN、SDANN、PNN50鑒別診斷AVRT與AVNRT的靈敏度與特異度>75.0%。表明AVNRT小兒心率變異性降低，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能紊亂尤其是心律失常發(fā)生。電生理現(xiàn)象正常反映具有完整的保護(hù)性機(jī)制，喪失時(shí)反映該機(jī)制已受到破壞，迷走神經(jīng)無法發(fā)揮正常功能[29-30]。電生理特征可能與心率變異性平衡的破壞有關(guān)，若保護(hù)機(jī)制受到不同程度破壞，提示快速心律失?；純喊l(fā)生危重心血管疾病的危險(xiǎn)度增加[31-32]。將心電生理分析技術(shù)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將小兒快速心律失常的鑒別診斷在臨床上得到廣泛應(yīng)用[33-34]。本研究存在一定的不足：小兒快速心律失常心電生理指標(biāo)檢測(cè)存在一定的假陽性與假陰性，仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，小兒心臟正常節(jié)律的維持需要交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡協(xié)調(diào)，心率變異性與電生理指標(biāo)相互影響，在小兒快速心律失常鑒別診斷中具有臨床價(jià)值。