急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病人合并頻發(fā)室性期前收縮對(duì)短期預(yù)后的影響

陳文韜，杜 坤

室性期前收縮是臨床的常見(jiàn)病癥，頻發(fā)室性期前收縮影響冠心病病人預(yù)后[1-2]。急性心肌梗死病人易并發(fā)頻發(fā)室性期前收縮，有研究發(fā)現(xiàn)，合并頻發(fā)室性期前收縮是預(yù)測(cè)急性心肌梗死病人1年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究回顧性分析合并頻發(fā)室性期前收縮對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)手術(shù)治療的急性心肌梗死病人短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集鄂州市中心醫(yī)院2015年1月—2018年1月接受PCI治療的合并期前收縮急性心肌梗死病人228例。頻發(fā)室性期前收縮根據(jù)心電監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)心電圖確診，指每分鐘有5次以上的期前收縮，24 h期前收縮次數(shù)>7 200次，包括單源室性期前收縮、多源室性期前收縮、成對(duì)室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)心電圖ST段動(dòng)態(tài)改變和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(完全閉塞或次全閉塞病變、冠狀動(dòng)脈病變部位存在新鮮血栓、斑塊破裂、潰瘍等征象)。>2.0 mm的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)>75%的狹窄記為1支病變；左主干病變時(shí)，右優(yōu)勢(shì)型記為雙支病變，左優(yōu)勢(shì)型記為3支病變。228例病人中合并頻發(fā)室性期前收縮26例，偶發(fā)室性期前收縮202例。

1.2 研究終點(diǎn) 主要心臟不良事件(MACE)、死亡、心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇定義為住院期間發(fā)生的各種心臟驟停事件，經(jīng)胸外心臟按壓、輔助通氣或電除顫治療，病人恢復(fù)自主呼吸和心跳。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組相關(guān)介入指標(biāo)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組相關(guān)介入指標(biāo)比較 單位：例(%)

2.3 兩組住院期間并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸比較 住院期間，頻發(fā)室性期前收縮組1例死亡，死亡率為3.85%，原因?yàn)樾氖依w顫；偶發(fā)室性心律失常組3例死亡，死亡率為1.49%，其中1例死于心源性休克，2例死于電機(jī)械分離。住院期間，頻發(fā)室性期前收縮組MACE發(fā)生率高于偶發(fā)室性期前收縮組(P<0.05)。

2.4 住院期間MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：心源性休克和術(shù)后病變血管TIMI血流分級(jí)<3級(jí)是頻發(fā)室性期前收縮病人住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

急性心肌梗死是各種類型心源性猝死的主要基礎(chǔ)疾病[2]。室性期前收縮是急性心肌梗死后常見(jiàn)的心律失常類型，是影響急性心肌梗死預(yù)后的重要因素。心肌梗死后24 h是頻發(fā)室性期前收縮的高發(fā)時(shí)期，急性缺血引起離子跨膜通道異常、細(xì)胞代謝及兒茶酚胺釋放失衡，導(dǎo)致心肌細(xì)胞自律性異常是頻發(fā)室性期前收縮的病理基礎(chǔ)[4]。心功能低下的急性心肌梗死病人，住院期間預(yù)后與Killip分級(jí)、心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與心功能低下病人常伴有較大的梗死面積，較多的傳導(dǎo)異常有關(guān)。嚴(yán)重心功能不全病人，與心源性休克多伴有多臟器功能不全，水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)[5]。

隨著心力衰竭程度加重，病人頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生率逐漸加重，院內(nèi)死亡率增加。心功能低下導(dǎo)致頻發(fā)室性期前收縮的可能機(jī)制為：低下的心功能引起心肌復(fù)極儲(chǔ)備能力降低，進(jìn)而影響心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位，發(fā)生各種惡性心律失常，導(dǎo)致心源性猝死[6]；急性心肌梗死后心功能越差、左室射血分?jǐn)?shù)越低，提示心肌梗死范圍越大，壞死心肌和正常供血心肌之間的缺血心肌范圍越大，潛在的折返環(huán)路越復(fù)雜，從而引起致死性惡性心律失常發(fā)生的可能性越大[7]。與偶發(fā)室性期前收縮組比較，頻發(fā)室性期前收縮組冠狀動(dòng)脈3支病變發(fā)生率增高、術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流 3級(jí)比例降低。頻發(fā)室性期前收縮病人預(yù)后不良的可能原因有：頻發(fā)室性期前收縮病人冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，PCI術(shù)中成功率低；頻發(fā)室性期前收縮病人由于冠狀動(dòng)脈3支病變發(fā)生率高，常提示冠狀動(dòng)脈病變較廣泛、嚴(yán)重。廣泛復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致全身免疫炎癥反應(yīng)激活、微循環(huán)受累、微血管痙攣水腫，造成微循環(huán)障礙[8]。冠狀動(dòng)脈3支病變病人由于心肌缺血范圍大，術(shù)后左室功能恢復(fù)較差，提示急性心肌梗死3支病變、左室射血分?jǐn)?shù)低病人預(yù)后差[9]。

綜上所述，急性心肌梗死后并發(fā)頻發(fā)室性期前收縮提示病人冠狀動(dòng)脈病變廣泛且嚴(yán)重，急診PCI術(shù)中發(fā)生血流改善更差，術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)增加，心源性休克、血流TIMI<3級(jí)是影響短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并頻發(fā)室性期前收縮病人左心室功能明顯減低，提示病人長(zhǎng)期預(yù)后不良。