小劑量右美托咪定對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的防治效果

張曉偉 張敏 項明瓊 郭旋

摘要：目的? 探討小劑量右美托咪定對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的防治效果。方法? 選擇2019年1～12月我院擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組59例。實驗組行脊麻前10 min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，后以0.2 μg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注至術(shù)畢，對照組無靜脈復(fù)合用藥，比較兩組麻醉效果、術(shù)后疼痛評分、MMSE評分、POD發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 兩組椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T0時點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組T1、T2時點MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組術(shù)后第2天MMSE評分高于對照組[（26.21±1.51）分 vs（24.31±1.42）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組POD發(fā)生率低于對照組（3.39% vs 15.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈復(fù)合小劑量右美托咪定可保護(hù)患者認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，可能是較好的術(shù)后譫妄干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);術(shù)后譫妄

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.047

文章編號：1006-1959（2020）15-0148-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of low-dose dexmedetomidine on the prevention and treatment of delirium after knee arthroplasty in elderly patients.Methods? A total of 118 elderly patients who underwent elective knee arthroplasty in our hospital from January to December 2019 were divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 59 cases in each group. The experimental group received intravenous pump injection of dexmedetomidine with a loading amount of 0.5 μg/kg 10 min before spinal anesthesia， and then continued intravenous pump injection at a rate of 0.2 μg/（kg·h） until the end of the operation. The control group had no intravenous compound medication. The anesthesia effect， postoperative pain score， MMSE score， POD incidence and complication incidence were compared between the two groups.Results? There was no statistically significant difference in the excellent and good rate of intraspinal anesthesia between the two groups （P>0.05）; the comparison of MAP and HR at T0 between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; the experimental group at T1， T2 MAP and HR were lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the MMSE score of the experimental group was higher than the control group on the second day after surgery [（26.21±1.51） points vs （24.31±1.42） points]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of POD in the experimental group was lower than that in the control group （3.39% vs 15.25%）， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? In elderly patients with knee arthroplasty， intravenous combined low-dose dexmedetomidine can protect patients' cognitive function， reduce the incidence of postoperative delirium， and promote postoperative recovery. It may be a better intervention for postoperative delirium.

Key words：Dexmedetomidine;Knee replacement surgery;Postoperative delirium

隨著我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)炎患者也日益增多，膝關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛、活動受限嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，但手術(shù)給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后強烈的應(yīng)激反應(yīng)，特別是老年患者，身體機(jī)能下降，應(yīng)急能力下降，術(shù)后譫妄（POD）多發(fā)，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過激動分布于人體突觸前膜的α2-AR，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制[2]。有研究表明[3]，使用右美托咪定對POD有防治效果。本研究結(jié)合2019年1～12月我院擇期行半膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的118例老年患者的臨床資料，探討靜脈復(fù)合小劑量右美托咪定對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后POD的防治效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2019年1～12月上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院擇期脊麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者118例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組59例。實驗組男18例，女31例;年齡60～78歲，平均年齡（68.66±6.71）歲;體重59～74 kg，平均體重（66.25±6.61）kg;ASA分級：Ⅰ級1例、Ⅱ級39例、Ⅲ級19例;美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級45例;基礎(chǔ)疾病：高血壓35例、糖尿病32例。對照組男20例，女39例;年齡60～82歲，平均年齡（68.79±6.59）歲;體重58～74 kg，平均體重（66.28±6.74）kg;ASA分級：Ⅰ級0例、Ⅱ級44例、Ⅲ級15例;NYHA分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級48例;基礎(chǔ)疾病：高血壓39例、糖尿病33例。兩組性別、年齡、體重、ASA分級、NYHA分級、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù);排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)外周神經(jīng)損傷及病變者;②合并嚴(yán)重肝、腎及凝血功能障礙者;③脊麻穿刺失敗者。

1.3麻醉方法? 兩組患者根據(jù)相同手術(shù)原則行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧，開放上肢外周靜脈。實驗組：脊麻前10 min靜脈泵注右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：19042231;規(guī)格：2 ml/0.2 mg）負(fù)荷量共計0.5 μg/kg，后改為0.2 μg/（kg·h）;對照組無靜脈復(fù)合用藥。兩組椎管內(nèi)麻醉均采取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺點選擇L2～3或L3～4，成功后給予0.75%布比卡因1.5～2.0 ml，控制麻醉平面在T8以下。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組麻醉效果，麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后1 h（T2）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況，手術(shù)前后認(rèn)知功能情況，術(shù)后第2天POD發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1麻醉效果? 由患者、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同評價，①優(yōu)：患者無痛、肌松良好;②良：患者無痛、肌松可不影響手術(shù)操作;③中：患者有輕微疼痛、肌松欠佳、靜脈少量輔助藥物既可;④差：疼痛明顯、需全身麻醉完成手術(shù)。排除麻醉效果不佳者（麻醉效果中和差）。

1.4.2疼痛評分? 采用數(shù)字疼痛評估法，總分0～10分，得分越高表明患者疼痛感越強烈。

1.4.3 MMSE評分? 認(rèn)知功能使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行評分，總分30分，評分越高表明認(rèn)知功能越好，其中27～30分為正常，<27為認(rèn)知功能障礙;癡呆嚴(yán)重程度分級方法，輕度：MMSE≥21分;中度：MMSE 10～20分;重度：MMSE≤9分。術(shù)后POD診斷標(biāo)準(zhǔn)是MMSE評分較術(shù)前降低≥2分。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況? 包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制、局麻藥中毒。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較? 兩組椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組不同時點MAP、HR水平比較? 兩組T0時點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組T1、T2時點MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組認(rèn)知情況比較? 兩組術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組術(shù)后第2天MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組POD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較? 實驗組發(fā)生低血壓4例、心動過緩9例、呼吸抑制0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.03%（13/59）;對照組發(fā)生低血壓3例、心動過緩7例、呼吸抑制0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.95%（10/59）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=52.256，P=0.754）。兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒。

3討論

POD是一種急性的波動性的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)，主要表現(xiàn)為意識水平的下降、注意力的障礙以及思維的紊亂[4，5]，尤其高發(fā)于老年人群，發(fā)生率為20%～50%[6]。研究表明[7]，椎管內(nèi)麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能也有一定影響，主要影響機(jī)制為：①麻醉藥物與腦內(nèi)組織重要遞質(zhì)乙酰膽堿發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致中樞膽堿系統(tǒng)紊亂，影響腦組織信息傳遞及記憶功能;②麻醉可能引起機(jī)體Tau蛋白發(fā)生異常，提升磷酸化性能，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受到影響，而損傷認(rèn)知功能[8]。目前，POD的發(fā)病機(jī)制仍未明確，公認(rèn)的危險因素包括高齡、癡呆、腦器質(zhì)性損害、抑郁狀態(tài)、并存多種基礎(chǔ)疾病且病情嚴(yán)重、感覺障礙或活動不便、酗酒或長期應(yīng)用抗精神作用藥物等。其病理生理與各種復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ)相關(guān)，任何體內(nèi)外環(huán)境的改變均可誘發(fā)譫妄發(fā)生，臨床常由多種因素共同參與[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T0時點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組T1、T2時點MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明復(fù)合右美托咪定在鎮(zhèn)靜方面具有優(yōu)勢，這可能是由于右美托咪定抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸的興奮性而減弱腺苷酸環(huán)化酶的活性，減少感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而得到很好的鎮(zhèn)靜效果有關(guān)[10]。此外，實驗組術(shù)后第2天MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組POD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明復(fù)合右美托咪定組可保護(hù)患者認(rèn)知功能，有效降低POD發(fā)生幾率，其原因為右美托咪定有內(nèi)在的“譫妄保護(hù)效應(yīng)”[11，12]：①譫妄是多種神經(jīng)遞質(zhì)異常的共同癥狀，右美托咪定可與腦、脊髓的去甲腎上腺素受體結(jié)合，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用;②右美托咪定的突觸前膜去甲腎上腺素能遞質(zhì)效應(yīng)，去甲腎上腺素能系統(tǒng)的改變是發(fā)生譫妄的可能原因;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的低氧血癥和缺氧是導(dǎo)致譫妄的生物分子紊亂的關(guān)鍵事件，而右美托咪定在鎮(zhèn)靜時沒有呼吸抑制的作用;④抗膽堿能藥物和阿片類等藥物的應(yīng)用與譫妄關(guān)系密切，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，沒有明顯的抗膽堿能效應(yīng);⑤睡眠的剝奪與破壞可促使譫妄的發(fā)生，右美托咪定能產(chǎn)生一個類似生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，同時具有神經(jīng)保護(hù)作用[13]。此外，右美托咪定可減輕患者術(shù)后煩躁，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，可能對譫妄的發(fā)生也起到一定的預(yù)防作用。而小劑量右美托咪定更有利于患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，減少術(shù)中低血壓和心動過緩的發(fā)生[14，15]。

綜上所述，在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈復(fù)合右美托咪定可保護(hù)患者認(rèn)知功能，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，可能是較好的術(shù)后譫妄干預(yù)措施。

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收稿日期：2020-06-02;修回日期：2020-06-12

編輯/杜帆