家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)高血壓患者血壓控制率的影響

翟瑞峰

摘要：目的? 探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)高血壓患者血壓控制率的影響。方法? 選取2017～2019年天津市和平區(qū)勸業(yè)場(chǎng)街林泉社區(qū)接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高血壓患者1246例作為研究對(duì)象，分析社區(qū)管理人群血壓控制率、體質(zhì)指數(shù)、血脂情況及降壓藥物使用情況。結(jié)果? 2018年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2018年，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2017～2019年社區(qū)管理人群BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2017～2019年社區(qū)管理人群總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2018年、2019年低密度脂蛋白膽固醇與2017年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2018年與2019年社區(qū)管理人群低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2017～2019年高血壓患者服降壓藥的種類(lèi)（1種、2種、3種、4種）和不服藥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2017～2019年單片藥物C、A、B、D使用占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2019年傳統(tǒng)復(fù)方制劑使用占比低于2018年和2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年新型復(fù)方制劑使用占比高于2017年和2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2017～2019年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效控制高血壓患者血壓水平，提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，指導(dǎo)患者正確使用降壓藥物，提高治療依從性。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約服務(wù);血壓控制率;血脂水平

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.042

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0136-04

Abstract：Objective? To explore the influence of family doctor contract service on blood pressure control rate of hypertensive patients.Methods? From 2017 to 2019， 1246 hypertensive patients in Linquan Community， Quanyechang Street， Heping District， Tianjin City were selected as the research objects to analyze the blood pressure control rate， body mass index， blood lipids and the use of antihypertensive drugs in the community management population.Results? The blood pressure compliance rate of the community management population in 2018 was higher than that in 2017， the difference was statistically significant （P<0.05）; the blood pressure compliance rate of the community management population in 2019 was higher than that in 2017， the difference was statistically significant （P<0.05）; The blood pressure compliance rate of the community management population in 2019 was higher than that in 2018， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in BMI of the community management population from 2017 to 2019 （P>0.05）. The total cholesterol， triglycerides， and high-density lipoprotein cholesterol of the community management population from 2017 to 2019 were not statistically different （P>0.05）; There was a statistically significant difference in low-density lipoprotein cholesterol between 2018 and 2019 and 2017 （P<0.05）; there was no statistically significant difference in low-density lipoprotein cholesterol between 2018 and 2019 in community management population （P>0.05）. There was no statistically significant difference between the types of antihypertensive drugs （1， 2， 3， 4） taken by hypertensive patients from 2017 to 2019 and no medications （P>0.05）; 2017-2019 single drug C compared with the proportions of A， B， and D， the difference was not statistically significant （P>0.05）; The proportion of traditional compound preparations used in 2019 was lower than that of 2018 and 2017，the difference was statistically significant （P<0.05）; the proportion of new compound preparations used in 2019 was higher than that of 2017 and 2018，the difference was statistically significant （P<0.05）; the proportions of C+A， C+B， A+D， A+B+C， A+C+D， A+B+C+D from 2017 to 2019 were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? The contracted service of family doctors can effectively control the blood pressure level of hypertensive patients， increase the rate of blood pressure compliance in hypertensive patients， guide patients to use antihypertensive drugs correctly， and improve treatment compliance.

Key words：Family doctor contract service;Blood pressure control rate;Blood lipid level

高血壓（hypertension）是常見(jiàn)的慢性病，是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。中國(guó)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示[1]，2012～2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，且18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%，45.8%和16.8%，雖較1991年和2002年明顯增高，但整體仍處于偏低水平。高血壓的防控主要在基層，而全科醫(yī)生是慢性病防治的“守門(mén)人”。家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生和患者簽約，建立固定的診療模式，可對(duì)簽約個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的保健服務(wù)，對(duì)高血壓患者的管理具有連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化。本研究探討2017～2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)高血壓患者血壓控制率的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 選取2017～2019年天津市和平區(qū)勸業(yè)場(chǎng)街林泉社區(qū)接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高血壓患者1246例，其中2017年403例，2018年407例，2019年436例。

1.2方法? 收集2017～2019年林泉社區(qū)納入管理的高血壓患者隨訪結(jié)果，數(shù)據(jù)來(lái)源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，隨訪包括入戶隨訪和患者來(lái)門(mén)診面對(duì)面的方式，內(nèi)容包括管理人群的血壓、體質(zhì)指數(shù)、降壓藥物使用情況及體檢血脂水平。

1.3觀察指標(biāo)? 比較2017～2019年社區(qū)管理人群的血壓達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血脂水平（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）及降壓藥物使用情況。

1.3.1血壓控制率? 根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)（第三版）》[2]，一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下，≥65歲的老年高血壓血壓降至150/90 mmHg以下，收縮壓和舒張壓同時(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)即為達(dá)標(biāo)，有一項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)者則為未達(dá)標(biāo)。

1.3.2 BMI? BMI=體重（kg）/身高的平方（m2），正常：18.5～24 kg/m2，超重：24～28 kg/m2，肥胖：≥28 kg/m2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2017～2019年社區(qū)管理人群血壓控制率比較? 2018年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2018年，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2017～2019年社區(qū)管理人群BMI比較? 2017～2019年社區(qū)管理人群BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2017～2019年社區(qū)管理人群血脂水平比較? 2017～2019年社區(qū)管理人群總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2018年、2019年社區(qū)管理人群低密度脂蛋白膽固醇與2017年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2018年和2019年社區(qū)管理人群低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2017～2019年社區(qū)管理人群降壓藥物使用情況比較? 2017年、2018年、2019年高血壓患者服降壓藥的種類(lèi)（1種、2種、3種、4種）和不服藥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4;三年單片藥物C、A、B、D使用占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2019年傳統(tǒng)復(fù)方制劑使用占比低于2018年和2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年新型復(fù)方制劑使用占比高于2017年和2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5;三年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

3討論

高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大限度的降低心腦血管發(fā)病和死亡總風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施家庭醫(yī)生簽約前，高血壓患者沒(méi)有固定的醫(yī)生管理，使得高血壓治療無(wú)連續(xù)性。因此，建立具有針對(duì)性的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)模式具有重要意義。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支持，通過(guò)簽約的方式，促使家庭醫(yī)生與簽約家庭建立起長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。家庭醫(yī)生的管理模式是每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)一個(gè)居委會(huì)，護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、助理員配合家庭醫(yī)生共同完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，可有效提高血壓控制率，且簽約患者有固定責(zé)任醫(yī)師，根據(jù)血壓控制情況進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)及定期隨訪、治療、轉(zhuǎn)診，符合全科醫(yī)療學(xué)長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧的特點(diǎn)。研究表明[3]，家庭醫(yī)生與慢性病患者簽約并建立固定診療關(guān)系，提供連續(xù)、綜合診療服務(wù)對(duì)管理健康、控制費(fèi)用、提高滿意度具有重要的作用[4-6]。

本研究從2017～2019年連續(xù)三年對(duì)林泉居委會(huì)高血壓簽約患者的管理，結(jié)果顯示2019年及2018年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明家庭簽約第1年到第3年，患者從被說(shuō)服簽約到主動(dòng)簽約，就醫(yī)服藥的依從性越來(lái)越好，經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生個(gè)體化的藥物治療和家庭健康教育后，患者血壓管理較為滿意;另外家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)成員包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)公共衛(wèi)生人員，負(fù)責(zé)人定期入戶隨訪、出診治療、健康體檢、更新健康檔案等工作，團(tuán)結(jié)協(xié)作的管理模式更利于對(duì)患者的管理[7]。2019年社區(qū)管理人群血壓達(dá)標(biāo)率高于2018年，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其原因可能為林泉社區(qū)≥65歲的老年高血壓患者和老年單純收縮期高血壓患者較多，當(dāng)收縮壓增高，脈壓差增大，血壓波動(dòng)變大，發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓，這部分患者血壓不易控制，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，社區(qū)管理人群血壓控制率上升的空間越來(lái)越小。

研究表明[8]，血脂異常所導(dǎo)致的心腦血管事件的幾率要明顯高于血脂正?；颊摺５兔芏戎鞍咨呤莿?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險(xiǎn)因素，因此降低低密度脂蛋白水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[9]。有研究表明[10]，低密度脂蛋白每減少1.0 mmol/L，主要心血管事件相對(duì)減少21%。高密度脂蛋白膽固醇降低預(yù)示著冠心病發(fā)病率升高，反之，高密度脂蛋白膽固醇每升高0.026 mmol/L，冠心病事件的危險(xiǎn)性下降2%～3%[11]。此外，郝鵬等[12]研究表明，總膽固醇、甘油三酯水平與血壓變異性存在相關(guān)性，因此注意血脂水平的監(jiān)測(cè)和控制血壓對(duì)于減少心、腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，2017、2018、2019年社區(qū)管理人群總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2018及2019年和2017年社區(qū)管理人群低密度脂蛋白膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2018年和2019年社區(qū)管理人群低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從數(shù)據(jù)上來(lái)看，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)后，患者血脂水平均有所改善，但改善程度較不明顯，其原因?yàn)榇蟛糠只颊呶锤鶕?jù)危險(xiǎn)分層給予降脂藥物，家庭醫(yī)生對(duì)患者的健康教育不到位，很多患者對(duì)他汀類(lèi)藥物存在顧慮，服降脂藥的患者不能遵醫(yī)囑按時(shí)檢查血脂、肝功能、肌酶，且服藥不規(guī)律，血脂下降后自行停藥。徐學(xué)凡等[13]研究表明，高血壓患者沒(méi)有達(dá)到理想的控制效果，與缺乏高血壓相關(guān)知識(shí)、自我管理能力較弱和治療依從性不佳密切相關(guān)。因此家庭醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者樹(shù)立正確的健康理念，幫助患者提高對(duì)疾病及降血脂藥物的認(rèn)識(shí)，了解高血壓危險(xiǎn)分層和血脂目標(biāo)值，做到分類(lèi)干預(yù)，定期隨訪、監(jiān)測(cè)血脂、提高自我管理能力及服藥依從性[14，15]。

中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[6]推薦基層使用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，其中ACEI和ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多;對(duì)于血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物，如血壓超過(guò)140/90 mmHg，也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2017年、2018年、2019年高血壓患者服降壓藥的種類(lèi)（1種、2種、3種、4種）和不服藥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三年單片藥物C、A、B、D使用占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2019年傳統(tǒng)復(fù)方制劑使用占比低于2018年和2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2019年新型復(fù)方制劑使用占比高于2017年和2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05;且三年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高血壓患者服降壓藥的種類(lèi)仍以1種為主，4種聯(lián)合用藥的占比較少，且新型復(fù)方制劑占比逐年升高，傳統(tǒng)復(fù)方制劑比例減少;在聯(lián)合降壓中以C+A為主，患者的降壓藥物使用均符合我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用和優(yōu)化聯(lián)合治療方案。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效控制高血壓患者血壓水平，提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，指導(dǎo)患者正確使用降壓藥物，提高治療依從性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wang Z，Chen Z，Zhang L，et al.Status of Hypertension in China：Results from the China Hypertension Survey，2012-2015[J].Circulation，2018，137（22）：2344-2356.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)（第三版）[Z].2017，3：.56-58.

[3]蔡利強(qiáng)，侯進(jìn)，陸新建.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)2級(jí)高血壓患者血壓和費(fèi)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，7（20）：245-246.

[4]陳碧華，趙立宇，陳志剛，等.多種家庭醫(yī)生服務(wù)模式管理效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（11）：1795-1797.

[5]徐學(xué)凡，張引，賀鵬.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)高血壓患者管理效果分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，5（29）：76-78.

[6]《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：24-43.

[7]《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治，2019，1（19）：1-44

[8]吳曉強(qiáng)，李豪俠，李山平.基于高密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇水平評(píng)估老年原發(fā)性高血壓患者預(yù)后情況[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016，26（15）：2204-2206.

[9]Baigent C，Keech A，Kearney PM，et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment：prospective meta-analysis of data from 90， 056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet，2005（366）：1267-1278.

[10]Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.Efficacy and safety of statin therapy in older people：a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials[J].Lancet，2019，393（10170）：407-415.

[11]林小鳳，黃維超.血清HDL-C水平與原發(fā)性高血壓預(yù)后的關(guān)系[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015（9）：1191-1192.

[12]郝鵬，朱瑋瑋，羅鴻宇，等.原發(fā)性高血壓患者血脂水平與血壓變異性的相關(guān)研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：628-631.

[13]徐學(xué)凡，張引，劉怡.家庭醫(yī)生高血壓關(guān)鍵防治知識(shí)指導(dǎo)對(duì)簽約者認(rèn)知的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（3）：471-474.

[14]汪順澄，黎月銀，黃時(shí)美.社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓病患者的規(guī)范用藥及患者血壓值、達(dá)標(biāo)率、高血壓防治知識(shí)知曉率的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，44（11）：2637-2640.

[15]翟梅英.家庭醫(yī)生簽約對(duì)社區(qū)高血壓病患者的依從性影響觀察[J].心血管病防治知識(shí)（學(xué)術(shù)版），2018（11）：5-7.

收稿日期：2020-04-10;修回日期：2020-04-20

編輯/劉歡