強化認知訓(xùn)練在改善2型糖尿病患者認知功能障礙和日常生活活動能力中的作用

郭愛萍 陳艷

[摘要] 目的 探討強化認知訓(xùn)練在改善2型糖尿?。═2DM）患者認知功能障礙和日常生活活動能力中的作用。 方法 選取2017年1月～2018年12月該院內(nèi)科就診T2DM患者92例。采用拋銀幣法將其分為強化組與常規(guī)組，各46例。兩組均在口服降糖藥或皮下注射胰島素等控制血糖基礎(chǔ)治療上予以口服尼莫地平片30 mg/次，3次/d。常規(guī)組予以常規(guī)干預(yù)措施，強化組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用強化認知訓(xùn)練。兩組均干預(yù)12周。評估兩組干預(yù)前與干預(yù)12周后認知功能及日常生活活動指標的變化，并比較臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組HDS評分、MOCA評分和WAISE評分較前均顯著上升，F(xiàn)AQ評分和ADL評分較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組上升或下降幅度較常規(guī)組更明顯（P<0.05）;同時強化組患者臨床總有效率（95.65%）較常規(guī)組（82.61%）的效果更佳（χ2=4.04，P<0.05）。 結(jié)論 強化認知訓(xùn)練用于T2DM患者效果較肯定，不僅能顯著改善患者的認知功能，而且有利于提高患者日常生活活動能力。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;強化認知訓(xùn)練;認知功能障礙;日常生活活動

[Abstract] Objective To explore the role of intensive cognitive training in improving cognitive dysfunction and activity of daily living in patients with diabetes mellitus type 2（T2DM）. Methods 92 patients with T2DM who were treated in the hospital from January 2017 to December 2018 were selected.? They were divided into the intensive group and the routine group using the silver coin method， 46 cases each. The patients in two groups were received oral nimodipine tablets 30 mg/d， 3 times/d in the basic treatment of blood glucose control such as oral hypoglycemic agents or subcutaneous injection of insulin. The routine group received routine interventions， and the intensive group added intensive cognitive training on the basis of the routine group.? The patients in two groups were treated for 12 weeks. The changes in cognitive function and activity of daily living index were evaluated before and after 12 weeks of intervention and the clinical effects were compared. Results After 12 weeks' intervention， the HDS score， MOCA score， and WAISE score in the two groups were significantly higher than before， and the FAQ score was significantly lower than before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase or decrease in intensive group was more obvious than that in routine group（P<0.05）; At the same time， the total clinical effective rate（95.65%） of intensive group was better than that of conventional group （82.61%） （χ2=4.04， P<0.05）. Conclusion Intensive cognitive training is effective in patients with T2DM， which not only can significantly improve the cognitive function of patients but also improve the ability of patients to daily activities.

[Key words] Diabetes mellitus type 2; Intensive cognitive training; Cognitive dysfunction; Activity of daily living

2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是中老年患者的常見慢性內(nèi)分泌代謝疾病，由于患者持續(xù)高血糖造成大腦神經(jīng)受損，進而引起大腦的認知功能受損，嚴重時可發(fā)生癡呆，影響患者的日常生活活動能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1，2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)T2DM與認知功能障礙及記憶功能受損間存在著明顯相關(guān)性，是引起認知功能障礙和日常生活活動能力下降的獨立危險因素，因此，采取確實有效措施改善T2DM患者認知功能尤其重要[3，4]。以往對T2DM患者的治療主要著重于血糖的控制及達標，而對其引起的認知功能障礙及日常生活活動能力卻重視不夠[5]。強化認知訓(xùn)練是采用一系列認知功能訓(xùn)練方法來改善獲得性腦損傷引起認知功能障礙及記憶功能受損，已逐漸用于臨床，但其在T2DM患者認知功能障礙改善作用國內(nèi)鮮有報道[6]。本研究分析了強化認知訓(xùn)練在改善T2DM患者認知功能障礙和日常生活活動能力中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院內(nèi)科就診T2DM患者92例。納入標準[7]：（1）均符合2007年制定的中國2型糖尿病防治指南中的相關(guān)診斷標準[8];（2）伴有不同程度的認知功能下降，且長谷川癡呆修改量表（Hasegawa dementia scale，HDS）評分16～29分。排除標準[9]：（1）以往存在甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減低、中樞系統(tǒng)或精神疾病史;（2）既往有酒精、精神活性藥物濫用史。（3）存在失語、視聽等軀體功能障礙及文盲者。采用拋銀幣法將其分為強化組和常規(guī)組，各46例。兩組性別、年齡、T2DM病程及HDS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組均在口服降糖藥或皮下注射胰島素等控制血糖基礎(chǔ)治療上予以口服尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：30 mg×20片，國藥準字H20003010）30 mg/次，3次/d。常規(guī)組予以常規(guī)干預(yù)措施，包括認知干預(yù)、用藥咨詢、飲食干預(yù)及常規(guī)認知訓(xùn)練。強化組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用強化認知訓(xùn)練，包括：（1）圖像記憶訓(xùn)練：準備不同的圖片讓患者看后移開圖片，然后讓患者說出與圖片相關(guān)的內(nèi)容進行圖像記憶訓(xùn)練;（2）注意力鍛煉：采取聽覺刺激或視覺刺激方法進行鍛煉，如讓患者尋找兩幅圖像中的不同或相同之處，或者在一系列字母或數(shù)字中尋找指定符號，翻閱電話本找尋特定電話號碼;（3）分類聯(lián)想鍛煉：為患者提供列有諸多物品名稱的紙張，讓患者自行分類，由簡單到復(fù)雜，逐漸增加難度;（4）計算力訓(xùn)練：模擬超市購物環(huán)境進行累加或累減計算進行計算力訓(xùn)練。兩組均干預(yù)12周。評估兩組干預(yù)前與干預(yù)12周后認知功能及日常生活活動指標的變化，并比較臨床效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能指標評估[10]? 采用長谷川癡呆修改量表（Hasegawa dementia scale， HDS）、蒙特利爾認知評估量表評分（Montreal cognitive assessment，MOCA）與韋氏成人智力測驗（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）三個指標共同評估患者的認知功能。HDS量表包括總計11項問題，其中包括定向力（2題）、記憶功能（4題）、常識（2題）、計算（1題）、物體銘記命名回憶（2題），總分32.5分，評分越高，認知功能越佳;MOCA量表包括語言功能、注意力、記憶功能、計算力、執(zhí)行功能、時間與地點定向力，總30分，分數(shù)越高表示認知損害較輕。WAIS量表包括言語理解能力、記憶能力與注意能力、知覺組織能力，總分100分，評分越高表示智力越佳。

1.3.2 日常生活活動指標[11]? 采用功能活動量表（Functional activites questionnaire，F(xiàn)AQ）和日常生活活動能力量表（Activity of daily living scale，ADL）進行評價。FAQ量表總分10分，分數(shù)越低表示日常生活活動能力越高;ADL量表共6項內(nèi)容，總分26分，分數(shù)越高說明日常生活能力越差。

1.3.3 臨床效果評估[12]? 采用治療前后簡明精神狀態(tài)量表評分（Mini-mental state examination，MMSE）改善率評估臨床效果，MMSE量表包括定向力，記憶力，注意力和計算力，回憶能力和語言能力等5項，總分30分，分數(shù)越高表示認知功能越好。其中顯效、有效和無效分別為對應(yīng)的MMSE評分下降率分別為>70%、40～70%和<40%，總有效包括顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HDS評分、MOCA評分和WAISE評分比較

干預(yù)前兩組HDS評分、MOCA評分及WAISE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組HDS評分、MOCA評分和WAISE評分較前均顯著上升（P<0.05或P<0.01），且強化組上升幅度較常規(guī)組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后FAQ評分及ADL評分比較

干預(yù)前兩組FAQ評分及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組FAQ評分及ADL評分較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組下降幅度較常規(guī)組更明顯（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后臨床效果比較

干預(yù)12周后，強化組患者臨床總有效率（95.65%）較常規(guī)組（82.61%）的效果更佳（χ2=4.04，P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM的發(fā)病逐漸年輕化，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來T2DM對認知功能的影響已經(jīng)引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，研究已證實T2MD較同齡健康老年人存在輕度認知功能障礙，主要以推理能力缺失，記憶力和注意力減退，學(xué)習(xí)能力障礙及額葉執(zhí)行功能受損等為主[13，14]。T2MD可促使阿爾海默病的發(fā)生，并可與其他血管性癡呆一樣加速患者認知功能障礙。T2MD引起認知功能下降的原因十分復(fù)雜，主要是由于T2MD患者血糖持續(xù)升高可引起腦血管病變并引起基底結(jié)節(jié)區(qū)彌散性及局部性缺陷梗死， 并導(dǎo)致皮層下及額葉纖維受損，從而導(dǎo)致執(zhí)行功能受損，繼而發(fā)展成為認知功能障礙[15，16];高血糖還可引起學(xué)習(xí)記憶功能相關(guān)的大腦皮質(zhì)和海馬區(qū)中的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，使膽堿神經(jīng)功能受損，合成并釋放乙酰膽堿量明顯減少，引起記憶力減退，降低其認知、學(xué)習(xí)能力[17，18]。尼莫地平片是目前治療認知功能障礙常用的藥物，作為一種鈣離子通道阻滯劑，口服后可迅速穿透血腦屏障，阻斷L-型鈣離子通道，抑制抑制血管平滑肌細胞鈣內(nèi)流，改善腦細胞鈣超載現(xiàn)象，增加腦血流，調(diào)節(jié)腦血管，減少或預(yù)防腦血管的痙攣，減輕患者腦組織受損，加快腦功能恢復(fù)[19];同時還可抑制腦血管周圍組織常見的脂質(zhì)沉積及纖維變性發(fā)生，促進認知功能的改善，提升患者記憶力及學(xué)習(xí)能力[20]。但尼莫地平片治療只能延緩患者認知能力下降速度，缺乏逆轉(zhuǎn)其病情進展的藥物，因此，尋找改善糖尿病認知功能障礙的方法是臨床的迫切需要。

治療認知功能障礙的基礎(chǔ)是提高大腦神經(jīng)系統(tǒng)的代償性和可塑性。本研究通過多種強化認知訓(xùn)練對患者在視覺、聽覺、觸覺等予以聲音、顏色和物體的結(jié)構(gòu)等刺激，不斷刺激大腦皮層使之保持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和靈活性;還可改善了大腦的可塑性，增加神經(jīng)發(fā)生，啟用閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或形成新的神經(jīng)通路，釋放乙酰膽堿，刺激神經(jīng)前體細胞增殖和分化成新的神經(jīng)元，增強了對運動的控制、整合及協(xié)調(diào)能力;還可修復(fù)腦神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞及微細血管的微結(jié)構(gòu)，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子等表達，使腦功能發(fā)生積極性改善，改善患者認知功能;還可恢復(fù)腦內(nèi)海馬突觸的可塑性、使血-腦脊液屏障正?；?，減少或預(yù)防大腦功能的退化，減少年齡相關(guān)性腦萎縮[21，22]。唐明薇等[23]通過動物研究發(fā)現(xiàn)認識康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善T2DM大鼠空間學(xué)習(xí)和記憶能力，且隨著訓(xùn)練時間的增加，其改善學(xué)習(xí)和記憶的作用愈加明顯，認知功能障礙的恢復(fù)越快。本研究顯示干預(yù)12周后，強化組患者HDS評分、MOCA評分和WAISE評分上升幅度與常規(guī)組相比更顯著，F(xiàn)AQ評分及ADL評分下降幅度與常規(guī)組相比更顯著，且強化組患者臨床總有效率（95.65%）較常規(guī)組（82.61%）的效果更佳。表明強化認知訓(xùn)練用于T2DM患者效果較肯定，不僅能顯著改善認知功能，而且有利于提高患者日常生活活動能力。

總之，強化認知訓(xùn)練用于T2DM患者效果較肯定，不僅能顯著改善患者的認知功能，而且有利于提高患者日常生活活動能力。本研究將強化認知訓(xùn)練體系納入到伴有認知功能障礙的T2DM患者的治療中，極大地拓展了認知功能障礙的治療干預(yù)手段和思維，所獲得的實驗結(jié)果為T2DM患者伴認知功能障礙患者的臨床康復(fù)治療提供了有力的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-07-23）