局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果觀察

丁月梅 余江清

[摘要] 目的 探討局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在支氣管鏡檢查中的臨床效果。 方法 抽取2018年1月～2020年1月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)行支氣管鏡檢查的80例患者，雙盲法隨機(jī)分為A組和B組，每組40例。A組采用2%利多卡因局部霧化麻醉，B組在A組的基礎(chǔ)上再推注芬太尼+咪噠唑侖，比較兩組用藥前（T0）、進(jìn)入聲門時(shí)（T1）、抵達(dá)隆突時(shí)（T2）、取鏡時(shí)（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）變化情況，進(jìn)入聲門時(shí)間、檢查時(shí)間、不良反應(yīng)等。 結(jié)果 A組T1、T2、T3的HR、MAP明顯高于T0，而SPO2低于T0，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且用藥后各時(shí)間段HR、MAP高于B組，而SPO2低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而B組用藥前后HR、MAP、SPO2較為平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組進(jìn)入聲門時(shí)間及檢查時(shí)間短于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 支氣管鏡檢查中采用局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕患者痛苦，提高耐受度，從而確保檢查的安全性及有效性。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡;局部麻醉;靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;效果

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of local anesthesia combined with intravenous sedation and analgesia in bronchoscopy. Methods A total of 80 patients who were given bronchoscopy in the Department of Respiratory Medicine in Jingdezhen No.1 People's Hospital from January 2018 to January 2020 were selected. The double-blind method was used to randomly divide the patients into group A and group B， with 40 cases in each group. Group A was given 2% lidocaine local atomization for anesthesia， and group B was further given fentanyl + midazolam on the basis of group A. The changes of heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP）， and blood oxygen saturation（SPO2） before medication（T0）， when entering the glottis（T1）， when reaching the carina（T2）， and when taking the lens（T3） were compared between the two groups. The time spent to enter the glottis， inspection time， and adverse reactions were also compared between the two groups. Results The HR and MAP at T1， T2 and T3 in group A were significantly higher than that those at T0， and SPO2 was lower than that at T0. The differences compared to those before administration were statistically significant（P<0.05）， and the HR and MAP in each time period after administration were higher than those in group B， while SPO2 was lower than that in group B. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. HR， MAP， and SPO2 before and after administration in group B were relatively stable， and there was no statistically significant difference（P>0.05）. The time spent to enter the glottis and the inspection time in group B were shorter than those in group A， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of adverse reactions in group A was higher than that in group B， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of local anesthesia combined with intravenous sedation and analgesia in bronchoscopy can significantly reduce the patient's pain and improve tolerance， so as to ensure the safety and effectiveness of the inspection.

[Key words] Bronchoscopy; Local anesthesia; Intravenous sedation and analgesia; Effects

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變及環(huán)境污染的加重，呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病越來越普遍，嚴(yán)重影響大眾健康。精準(zhǔn)的診斷是治療的基礎(chǔ)，也是治療效果最大化的保障。對于呼吸系統(tǒng)疾病最常用的診斷是支氣管鏡檢查，其適應(yīng)癥涵蓋常規(guī)檢查、局部治療氣道良性病變、肺癌等方面[1]。但由于此種檢查為有創(chuàng)性，即使能夠在非鎮(zhèn)靜條件性進(jìn)行，但存在較為強(qiáng)烈的刺激，患者容易出現(xiàn)咽部不適、窒息、缺氧、血壓增高、心律失常、惡心、嗆咳等不良反應(yīng)。此一系列反應(yīng)讓患者銘記于心，導(dǎo)致必要的重復(fù)檢查往往開展不順利。因此，如何提高支氣管鏡檢查的舒適度是臨床研究的重點(diǎn)。有大量報(bào)道指出，采用表面麻醉可以減少不適感[2]。但也有不少研究指出，表面麻醉患者仍會(huì)有強(qiáng)烈的恐懼感，也會(huì)伴有明顯的嗆咳、痙攣等現(xiàn)象[3]。無痛支氣管鏡檢查術(shù)在國外已成為常規(guī)，在國內(nèi)也已開展多年，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在支氣管鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道比較少。本研究通過在支氣管鏡檢查術(shù)中使用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，旨在進(jìn)一步提高支氣管鏡檢查的安全性、舒適性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)行支氣管鏡檢查的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管鏡學(xué)組制定的“纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）[4]”的適應(yīng)證;（2）年齡18～75歲，性別不限;（3）無藥物過敏史者;（4）咳嗽反射良好者;（5）同意接受支氣管鏡檢查，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）年齡低于18歲，高于75歲者;（2）FEV1<1 L者;（3）活動(dòng)性大咯血，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;（4）精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;（5）麻醉藥物過敏者。按雙盲法隨機(jī)將患者分為A組和B組，每組40例。A組中男22例，女18例，年齡24～74歲，平均（45.6±5.5）歲;體重55～72 kg，平均（58.2±6.1）kg。B組中男21例，女19例，年齡25～74歲，平均（46.1±5.6）歲;體重57～73 kg，平均（59.3±6.2）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備? 采用EB270可彎曲支氣管鏡（FUJINON 日本）、便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（型號：MEC-2000）。

1.2.2 操作方法? 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h。仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min。同時(shí)通過攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（Heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SPO2）。A組患者于術(shù)前予以2%利多卡因（上海浦津林州制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H41022244;批號：190402212;規(guī)格：5 mL：0.1 g）5 mL霧化吸入15 min。B組在A組的基礎(chǔ)上緩慢推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H42022076;批號：91D05021;規(guī)格：2 mL：0.1 mg）0.5～1 μg/kg，2 min后，再緩慢推注咪噠唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H20067041;批號：9160401;規(guī)格：2 mL：10 mg）0.05～0.075 mg/kg，檢查過程中視患者體動(dòng)、嗆咳情況酌情每次通過纖支鏡向氣管黏膜噴灑2%利多卡因40 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

采用我院便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（型號：MEC-2000）監(jiān)測患者生命體征，并記錄兩組患者用藥前（T0）、進(jìn)入聲門時(shí)（T1）、抵達(dá)隆突時(shí)（T2）、取鏡時(shí)（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）情況。記錄兩組患者進(jìn)入聲門時(shí)間（從支氣管鏡進(jìn)入鼻腔或口腔時(shí)起至通過聲門時(shí)）、檢查時(shí)間（從麻醉開始至檢查完全結(jié)束時(shí)）。記錄檢查過程中的不良反應(yīng)，包括惡心、嗆咳、憋氣、氣道痙攣、體動(dòng)、術(shù)后不良回憶等[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)機(jī)采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SPO2比較

A組T1、T2、T3的HR、MAP明顯高于T0，而SPO2低于T0，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且用藥后各時(shí)間段HR、MAP高于B組，而SPO2低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而B組用藥前后HR、MAP、SPO2較為平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

B組進(jìn)入聲門時(shí)間及檢查時(shí)間短于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率37.50%高于B組的7.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病與體內(nèi)平衡、免疫功能、神經(jīng)功能及相關(guān)細(xì)胞功能失常有關(guān)，主要的病理基礎(chǔ)是呼吸道炎癥及變態(tài)反應(yīng)[7]。呼吸系統(tǒng)疾病癥狀較多，且比較復(fù)雜，臨床主要以咳嗽、氣喘、胸痛、咳痰等為常見。一般來說，每種疾病具有其對應(yīng)性癥狀，但呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀存在交叉性和重疊性[8]，因此，診斷具有一定的難度，而精確診斷又是治療的基礎(chǔ)。

呼吸系統(tǒng)疾病的診斷需通過多種檢查，其中支氣管鏡是其重要的診斷工具。管鏡不僅視野清晰，而且還可彎曲，便于多方位、多區(qū)域、多部位的檢查，能夠準(zhǔn)確的定位病灶位置，豐富檢查資料，便于辨別病變類型及程度，為臨床提供科學(xué)的資料[9-10]。傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查是在表面麻醉下開展，但此種侵入性的操作會(huì)給患者來帶較大的痛苦，不少患者會(huì)出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、痙攣等現(xiàn)象，導(dǎo)致檢查無法進(jìn)行，甚至讓患者對檢查產(chǎn)生排斥[11]。同時(shí)，在檢查中一旦操作不當(dāng)，患者血壓、心率變急劇變化，患者生命將遭受威脅。這些不良反應(yīng)不僅會(huì)影響術(shù)野，還會(huì)增加管鏡的摩擦力，加劇支氣管黏膜的損傷，呼吸道的排異反應(yīng)更為強(qiáng)烈。

由此不難看出，麻醉效果關(guān)系到支氣管鏡檢查的安全性、有效性及準(zhǔn)確性，因此在檢查時(shí)必須配以安全、有效的麻醉方式以減少不良反應(yīng)，提高患者的耐受度[12-13]。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類藥物，已在臨床上作為誘導(dǎo)和維持的常用藥物，其特點(diǎn)是起效快、對呼吸影響小、可控性強(qiáng)。若術(shù)中患者出現(xiàn)異常，可及時(shí)喚醒。大量研究證實(shí)，阿片類藥物能夠明顯減輕插管應(yīng)激反應(yīng)，以舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼為主要代表。另有研究表明，苯二氮類藥物與阿片類藥物聯(lián)用能夠減輕支氣管鏡檢查中的嗆咳，更利于手術(shù)的進(jìn)行[14]。

本研究在支氣管鏡檢查中將局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛共同使用，T0時(shí)兩組的HR、MAP、SPO2無差異（P>0.05），T1、T2時(shí)，兩組HR、MAP均為升高趨勢，但A組上升更為明顯（P<0.05），而T3時(shí)，HR、MAP為下降趨勢。但總體來看，A組波動(dòng)更大，B組較為平穩(wěn)（P<0.05）。在SPO2方面，T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，A組呈下降趨勢，均低于T0時(shí)（P<0.05）。B組T1、T2略有下降，但T3時(shí)又恢復(fù)正常（P>0.05）。在整個(gè)檢查過程中，B組的SPO2穩(wěn)定性明顯高于A組（P<0.05）。從整體結(jié)果可以看出，氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)，兩組均發(fā)生了一定的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致血壓、心率升高。但因咪達(dá)唑侖、芬太尼具有良好的抑制循環(huán)作用[15]，因此B組血壓及心率較為平穩(wěn)。表2結(jié)果顯示，B組進(jìn)入聲門時(shí)間及檢查時(shí)間短于A組（P<0.05）。原因是B組麻醉方案鎮(zhèn)靜起效快，維持時(shí)間長，且對呼吸影響小。檢查中患者配合度高，極大的降低了機(jī)械性刺激強(qiáng)度，從而使手術(shù)可順利進(jìn)行。表3結(jié)果顯示，A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組（P<0.05）。原因是咪達(dá)唑侖通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增強(qiáng)γ-氨基丁酸的突觸后膜抑制效應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘等效果。本研究組B組未出現(xiàn)術(shù)后不良回憶現(xiàn)象。

綜上所述，支氣管鏡檢查中采用局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛具有較高的安全性，患者生命體征穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，是一種安全有效的無痛支氣管鏡檢查，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量比較少，且在我市首次開展，今后可開展大樣本量、長期的跟蹤研究，為臨床精準(zhǔn)治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳璞瑩，王飛，趙小娟，等. 無痛技術(shù)在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2018，11（4）：60-64.

[2] 張衡中，李倩，屈蕾蕾，等. 無痛支氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性研究[J]. 內(nèi)科，2018，13（5）：737-741.

[3] Bowling MR，Kohan MW，Walker P，et al. The effect of general anesthesia versus intravenous sedation on diagnostic yield and success in electromagnetic navigation bronchoscopy[J]. J Bronchology Interv Pulmonol，2015， 22（1）：5-13.

[4] 趙鳴武. 纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南（草案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，（3）：5-6.

[5] 李為民，羅汶鑫. 我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治現(xiàn)狀[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，5（1）：1-4.

[6] 何權(quán)瀛. 支氣管哮喘臨床診治：現(xiàn)狀與未來[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2019，18（1）：1-4.

[7] Khanji Mohammed Y，Stone Ian S，Boubertakh Redha，et al. Chronic obstructive pulmonary disease as a predictor of cardiovascular risk：A case-control study[J]. COPD，2020，21（2）：81-89.

[8] 劉衛(wèi)剛，李惠利，陸云，等. 2006-2014年某醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病門診量季節(jié)變動(dòng)特點(diǎn)及趨勢[J]. 中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2017，3（1）：66-67.

[9] 賈曉琴，張健旺，牛凌慧. 無痛支氣管鏡在呼吸疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 西南軍醫(yī)，2018，13（4）：456-459.

[10] 馬宏偉，楊永斌，周艷杰，等. 兩種麻醉方法在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用分析[J]. 臨床肺科雜志，2017，5（1）：63-66.

[11] Minami D，Takiqawa N，Kano H，et al. Discomfort during bronchoscopy performed after endobronchial intubation with fentany and midazolam：A prospective study[J]. Jpn J Clin Oncol，2017，47（5）：434-437.

[12] 袁軍. 無痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，5（1）：14-15.

[13] 胡佳艷，王坤. 無痛支氣管鏡患者應(yīng)用不同鎮(zhèn)靜策略的臨床研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2019，5（2）：200-301.

[14] 李冬梅，李龍?jiān)疲购陚?，? 不同劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，20（10）：1797-1799.

[15] 姚益冰，沈徐，曹婧，等. 靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉在電子纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2019，11（9）：568-569.

（收稿日期：2020-04-03）