美國體育與健康組織框架研究

劉玉潔，李佩璟

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。體育在提高人民身體素質(zhì)和健康水平方面有著十分重要的作用。在實施健康中國戰(zhàn)略的大背景下，如何將體育與健康更好結(jié)合推廣一直是研究的關(guān)注點，很多研究都對域外的體醫(yī)結(jié)合進行了研究。美國是體醫(yī)結(jié)合的倡導者以及先行者，較早的將體育與醫(yī)療衛(wèi)生健康進行融合。其通過體育活動作為促進健康的重要方式，在政府的頂層設(shè)計下，積極促進體育、醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等多元主體通力合作，走出了體育與健康協(xié)同發(fā)展之路。

1 美國體育與健康協(xié)同發(fā)展歷程

體育與健康的結(jié)合最早由體醫(yī)結(jié)合開始。體醫(yī)結(jié)合起源于美國，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(U.S.Department of Health and Human Services，HHS)將體力活動與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，把增加國民體力活動和改善國民體質(zhì)作為最重要的國家衛(wèi)生健康目標之一[1](圖1)。

圖1 美國體育與健康協(xié)同發(fā)展歷程[4]Figure 1 Development history of the" combination of sports and health"in the U.S.

美國政府推出的國家健康戰(zhàn)略，依據(jù)目標和類型主要分為兩類:(1)以提高國民整體健康水平為目標的《健康公民》(Healthy People)系列計劃。從1980 年至今，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)每十年就會提出一個《健康公民》計劃[2]。(2)以專門預防控制為目的的體力活動系列計劃。如《國民體力活動計劃》 (National Physical Activity Plan，NPAP)。《健康公民》計劃的出臺并沒有很好地解決健康問題，肥胖率仍然在增加。直到2010 年頒布的第一個《國民體力活動計劃》(NPAP)，才真正提升了人們對于體育鍛煉的重視程度。從2010 年到2015 年，美國經(jīng)常參與中等強度體力活動的人口比例相比2009 年增加了11.5%[3]。

2 美國體育與健康治理體系

美國政府從宏觀層面和頂層設(shè)計出發(fā)，通過宏觀調(diào)控以及多個部門的聯(lián)動配合，營造了體醫(yī)結(jié)合發(fā)展的治理環(huán)境，構(gòu)建了體育與健康協(xié)同治理體系。由政府成立聯(lián)邦機構(gòu)工作組(Federal Interagency Workgroup，F(xiàn)IW)，總攬健康計劃具體實施；吸納社區(qū)組織，非營利性組織參與健康計劃的協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督；聯(lián)合個人參與健康項目的制定；與交通、環(huán)保、教育、營養(yǎng)、醫(yī)療、住建等領(lǐng)域建立了合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，定期評估各部門的工作進展情況[5](圖2)。

圖2 美國體育與健康協(xié)同治理體系Figure 2 Governance system of the combination of sports and health in the U.S.

2.1 政府相關(guān)治理

美國政府部門通過法律、監(jiān)督、評價等手段，上下貫通，構(gòu)建一個良好的資源、信息溝通環(huán)境，讓其他主體形成強烈的健康促進協(xié)同意識(圖2)。在體育健康管理方面，美國聯(lián)邦政府最大的衛(wèi)生機構(gòu)——衛(wèi)生與公共服務(wù)部(HHS)，負責醫(yī)療衛(wèi)生與體育事業(yè)，制定國民健康與體力活動政策。下設(shè)有“國家疾病與預防控制中心(CDC)”，推進“體醫(yī)結(jié)合”預防疾病。

1956 年成立的總統(tǒng)青年健康委員會(The President's Council on Youth Fitness)，幾經(jīng)更名，直至2018 年被特朗普總統(tǒng)更名為總統(tǒng)體育、健身和營養(yǎng)委員會(President's Council on Sports，F(xiàn)itness and Nutrition，PCSFN)。PCSFN 是一個顧問委員會性質(zhì)的組織，由20 名任期為兩年的普通公民志愿者組成，直接向總統(tǒng)提出一些關(guān)于人民健康方面的建議和促進全體美國公民身體健康方面的項目計劃，來鼓勵人們積極參加體育鍛煉[6]。目前在這個組織的建議下設(shè)立了“總統(tǒng)挑戰(zhàn)(The President's Challenge)”和“全國學校示范計劃”兩個項目，來鼓勵個人和學校積極參與和組織體育活動。

2.2 政府與社會合作治理

NPAP 計劃統(tǒng)籌委員會由國家疾病與預防控制中心(CDC)、體力活動研究部門和一些公益性實體組織構(gòu)成。該委員會除CDC 等個別組織為政府職能部門外，非聯(lián)邦政府組織是其主要構(gòu)成。委員會的理事會成員為相關(guān)領(lǐng)域的25 個全國性的社會組織，其中22 個為體育、醫(yī)療領(lǐng)域的組織，其制定實施并運行《國民體力活動計劃》(NPAP)。同時，委員會還在NIH 設(shè)立了辦公機構(gòu)，負責監(jiān)控和協(xié)調(diào)所有研究機構(gòu)的資金，資助體力活動與健康促進方面的研究[3]。

NPAP 計劃統(tǒng)籌委員會去中心化的管理模式是其顯著特點，通過民主協(xié)商的方式處理相關(guān)事務(wù)，使得體育與衛(wèi)生醫(yī)療業(yè)可以打破壁壘，合作共贏。如，2016—2020 年《國民體力活動計劃》(NPAP)新周期的實施中，國家疾病與預防控制中心(CDC)成立體力活動與健康部門，持續(xù)推進部門之間的跨界合作[7]。

3 美國體育與健康服務(wù)平臺

美國從1980 年實施國家健康戰(zhàn)略開始，經(jīng)過多年的實踐，形成了以政府為主、協(xié)會組織和研究機構(gòu)為輔、體育健身服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同配合的運動健康促進指導服務(wù)平臺(圖3)。極大程度上發(fā)揮了體育對于醫(yī)療衛(wèi)生的價值，推進“體醫(yī)結(jié)合”的實施，體育與健康融合發(fā)展。

圖3 運動健康促進指導服務(wù)平臺Figure 3 Sports and health promotion service platform

美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部(The US Department of Health and Human Services，HHS)以維護美國公民健康為目標。主要承擔了健康計劃以及體力活動標準的制定。HHS 依托“體醫(yī)結(jié)合”戰(zhàn)略，利用自身優(yōu)勢融合醫(yī)療衛(wèi)生和體育服務(wù)，積極推動國民進行科學的體育鍛煉，達到健康促進的宗旨。

美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)下設(shè)主任辦公室負責制定政策，規(guī)劃、管理和協(xié)調(diào)NIH 所有組成部分的計劃和活動；國家心臟、肺、血液研究所(NHLBI)為群眾提供體力活動與心血管健康、營養(yǎng)等方面的指導；美國國家癌癥研究所(NCI)與癌癥與遺傳研究部(DCEG)致力于為癌癥的預防和治療推薦最佳體力活動量與類型[8]。NIH 還設(shè)立了專門的研究基金(IRP)，研究體力活動干預疾病、降低發(fā)病率的效果，發(fā)揮普及健康理念、指導國民科學運動的作用。

美國運動醫(yī)學學會(American College of Sports Medicine，ACSM)核心理念是“Exercise is medicine(運動是良醫(yī))”。ACSM 成立于1954 年，通過促進和整合運動人體科學、體育教育、醫(yī)學等方面的研究來提供運動健康指導服務(wù)。ACSM 的成員廣泛從事醫(yī)學、健康和運動科學領(lǐng)域的工作，來自世界各地80 多個國家約4.5 萬人。ACSM 還積極與政府機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，為健身專業(yè)人士和臨床醫(yī)生提供認證和繼續(xù)教育服務(wù)，開展運動損傷與康復的短期培訓，實現(xiàn)運動體系與醫(yī)療體系融合[9]。

美國國家健康統(tǒng)計中心(National Center for Health Statistics，NCHS)通過制定指導政策、數(shù)據(jù)信息，改善美國公民的健康。其健康數(shù)據(jù)來源于四個渠道:一是國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)，收集出生和死亡登記的數(shù)據(jù)；二是國民健康訪問調(diào)查，通過人口普查局的調(diào)查員進行家庭采訪獲得公民健康狀況的信息；三是全國健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查，隨機選擇地點評估美國人的健康和營養(yǎng)狀況，將個人訪談、標準化的體格檢查、診斷和實驗室測試相結(jié)合，以獲得已診斷和未診斷疾病的信息、生長和發(fā)育、超重和肥胖、飲食和營養(yǎng)、風險因素和環(huán)境暴露等數(shù)據(jù)；四是全國衛(wèi)生保健調(diào)查，對醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)提供服務(wù)情況進行調(diào)查，評價資源使用情況[10]。

體力活動指南咨詢委員會(Physical Activity Guidelines Advisory Committee，PAGAC)對支持體育鍛煉和健康的科學進行系統(tǒng)的審查并編寫科學報告。目前已經(jīng)頒布2008 年和2018 年兩版體力活動咨詢報告，內(nèi)容包括癌癥預防，心血管健康和體重增加的預防，慢性病人群、孕產(chǎn)期婦女、青少年和老年人等人群體力活動方面的專業(yè)知識[11-12]。PAGAC 還建立“美國體力活動科學數(shù)據(jù)庫”，提供科學的體力活動指導。

美國運動健康促進指導服務(wù)中的各個平臺之間既相互獨立又相互聯(lián)系。各平臺都從自己的領(lǐng)域出發(fā)進行運動健康指導服務(wù)，同時彼此之間相互配合，通過科學運動的手段來預防疾病，保障健康，推進醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，促進體育與健康結(jié)合。

4 美國體育與健康產(chǎn)業(yè)布局

4.1 產(chǎn)業(yè)發(fā)展歷程

在美國“體醫(yī)結(jié)合”的背景下，特別是將國民健康上升為國家戰(zhàn)略后，其體育產(chǎn)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)得到了融合并呈現(xiàn)巨大的發(fā)展。

按照國際上通行的分類方法，體育健康服務(wù)、體育教育培訓等都屬于體育附屬產(chǎn)業(yè)，其消費與生產(chǎn)和核心產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)。而自20 世紀60 -70 年代美國的健康管理服務(wù)業(yè)開始興起，整個醫(yī)療健康服務(wù)體系資源不斷整合，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為美國的第一大產(chǎn)業(yè)[13]。不僅包含非醫(yī)療健康服務(wù)，也包括醫(yī)療服務(wù)(圖4)。

圖4 美國體育與健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展Figure 4 Development of sports and health industry in the U.S.

4.2 體育與健康產(chǎn)業(yè)分類

美國體育與健康產(chǎn)業(yè)相當龐大且分散，NAICS并沒有將其劃分為專門的行業(yè)大類，而是將各小類分在了不同大類中?，F(xiàn)有市場按功能可細分為體育健身休閑娛樂類(包含運動健康類)、健康運動類、運動康復類(圖5)。

圖5 美國體育與健康產(chǎn)業(yè)布局Figure 5 Layout of sports and health industry in the U.S.

4.2.1 健身休閑娛樂類

美國普查局將體育休閑產(chǎn)業(yè)分為觀賞性體育、表演體育的推廣者、為運動員提供代理和管理人員、其他娛樂休閑業(yè)四類。美國體育休閑行業(yè)采用政府與市場結(jié)合型管理模式，行業(yè)協(xié)會為主，政府適當干預[14]。在美國體育休閑娛樂行業(yè)中，戶外運動成為驅(qū)動美國經(jīng)濟的主要力量之一。據(jù)體育產(chǎn)業(yè)動態(tài)報告統(tǒng)計，2018 年，有610 萬美國人從事戶外休閑運動相關(guān)工作，1.4 億美國人把戶外運動當作日常生活的重要組成部分，貢獻GDP 高達6 460億美元，包括1 207 億美元的戶外休閑產(chǎn)品銷售和5 248 億美元的旅游相關(guān)支出。這是繼醫(yī)療、金融與保險的第三大年度消費支出項目。從2005 年至今，戶外休閑運動經(jīng)濟以每年5%的速度保持增長。其高質(zhì)量的活動場所、政府高度重視和高投入的管理維護、多樣性的就業(yè)機會和行業(yè)間高度關(guān)聯(lián)性成為戶外休閑運動飛速發(fā)展的重要因素。

除此之外，美國健身俱樂部數(shù)量龐大。截止到2016 年6 月30 日，美國線下健身房市場規(guī)模達到36 180 個，健身行業(yè)規(guī)模達258 億美元，折合成人民幣約1 800 億。約有5 530 萬美國健身用戶，占到整個美國人口的18.4%。據(jù)美國學者的統(tǒng)計，在全美體育總產(chǎn)值中，平均每1 美元中來自于體育健身休閑活動市場的收入為0.68[15]。

美國健身行業(yè)雖然規(guī)模龐大，但由于準入門檻低和每個健身房輻射區(qū)域小，使得行業(yè)公司非常分散。2013 年，美國健身俱樂部總收入達到224 億美元，排名前二十五家的俱樂部總收入所占市場份額不到50%，健身行業(yè)在美國很難形成寡頭壟斷的市場格局。目前美國健身主要分為純線下、純線上、線上APP +線下健身房和O2O 健身房聚合平臺4種模式；主要依靠連鎖加盟、課時費、會員費盈利；呈現(xiàn)經(jīng)營組織連鎖化、服務(wù)產(chǎn)品多元化、健身服務(wù)個性化、健身設(shè)備數(shù)字化、健身保險一體化的發(fā)展趨勢。

4.2.2 健康運動類

通過科學健康的方式進行體育鍛煉，利用高科技的技術(shù)設(shè)備保證運動的有效性和安全性。主要的產(chǎn)業(yè)形態(tài)為體能訓練中心。體能訓練正式向?qū)I(yè)化方向發(fā)展的標志是1978 年美國體能協(xié)會(以下簡稱NSCA)的成立[16]。美國體能訓練機構(gòu)繁多，主要分為協(xié)會類(非盈利性機構(gòu))和公司類(盈利性機構(gòu))兩大類。

美國體能訓練機構(gòu)，背靠世界頂尖醫(yī)學院科研成果，負責人大多擁有國際頂級醫(yī)學院學習背景，多數(shù)團隊成員曾在美國四大聯(lián)盟康復醫(yī)療部門任職，采用精英式訓練方法，引入先進的理論體系，同時在體育訓練領(lǐng)域深耕多年，形成了相對完整的產(chǎn)業(yè)鏈。以EXOS 為例，它將運動心理、營養(yǎng)、健身、康復融合在一起，形成完整可輸出的課程體系，這為EXOS 與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合、為其它企業(yè)合作提供了便利。

4.2.3 運動康復類

康復治療產(chǎn)業(yè)形態(tài)以康復門診和物理治療中心為主。美國康復治療是和臨床治療一樣普遍，一般是采用1 對1 的方式進行，吸引著運動受傷、老年人疼痛、亞健康等諸多人群。

整體而言，康復治療產(chǎn)業(yè)鏈可分為三段——上游:康復器械生廠商、康復藥物生廠商；中游:綜合醫(yī)院運動醫(yī)學科或康復科(運動康復服務(wù)能力嚴重不足)、?？瓶祻蜋C構(gòu)；下游:B 端——體育賽事保障、專業(yè)運動隊等，C 端——競體運動員、大眾運動康復[17]。美國物理治療市場份額前五的企業(yè)，有四家企業(yè)采取單一社區(qū)診所的模式經(jīng)營，只有一家企業(yè)Select Medical 采取康復醫(yī)院與社區(qū)診所并駕齊驅(qū)的模式。在美國三級康復醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，大多采取社區(qū)診所的模式處于三級康復體系的下游，因為在美國有著健全的轉(zhuǎn)診機制，康復醫(yī)院和門診診所相互連通，轉(zhuǎn)診順暢。

根據(jù)Jakari Care 的研究，美國物理治療市場發(fā)展已經(jīng)相當成熟，市場約共有60 316 家康復企業(yè)，16 000 -18 000 個物理治療診所，整個物理治療市場規(guī)模估計為300 -330 億美元，并且保持年增長率約為3% -5%左右[18]。美國物理治療市場占據(jù)份額前五的企業(yè)占據(jù)美國物理治療整體市場份額也僅20%左右，依然有較大的增值空間。近年來，美國物理治療市場的整合趨勢愈演愈烈。2015 年至2017 年3 月，美國物理治療市場出現(xiàn)大型并購活動共46 起，其中交易金額最大的是2015 年Select Medicaland WCAS 收購Concentra，交易金額高達10.55 億美元。

4.3 體育與健康相關(guān)行業(yè)示例

按美國NAICS 行業(yè)分類，與體育健康、體育醫(yī)療相關(guān)的行業(yè)涉及9 個大類:制造業(yè)、零售貿(mào)易、金融保險、房地產(chǎn)租賃、教育服務(wù)、衛(wèi)生保健和社會援助、藝術(shù)娛樂休閑、其他事務(wù)(公共行政除外)、公共行政[19]。

4.3.1 物理、職業(yè)、語言治療師和聽力學家的辦公室

美國NAICS 行業(yè)分類“621340”，該行業(yè)由獨立的健康醫(yī)生組成，目前有42 320 家公司從事這一行業(yè)，估計就業(yè)人數(shù)為365 341 人。從2017 年行業(yè)資產(chǎn)規(guī)模排名前十整體情況看，排行第一的公司2017年銷售額達到近38 億美元，排名第十的為6 619 萬美元，差距較大。

ATI Physical Therapy 成立于1996 年，總部在美國的伊利諾伊州，是一家私人康復門診連鎖診所，專注于提供高質(zhì)量的一系列康復服務(wù)，2017 年的銷售額排名第三。目前已在美國的24 個州建立了近700 家診所，成為全美最大的物理治療領(lǐng)域私人連鎖診所之一。根據(jù)Crunch Base 數(shù)據(jù)顯示，2017 年ATI 實現(xiàn)凈營業(yè)收入1 510 萬美元，占據(jù)全美物理治療市場份額約3.5%。ATI 通過不斷收購其他診所等資本方式進行擴張。根據(jù)不完全統(tǒng)計，從2006 年至2016 年，ATI 累計進行11 起收購事件，在資本市場活動較為頻繁。在成立22 年來僅進行過四輪融資，累計融資額為2.56 億美元(不含最新一輪融資額)，目前尚未在資本市場上市。

4.3.2 HMO(Health Maintenance Organiza-tion)醫(yī)療中心

美國NAICS 行業(yè)分類“621491 HMO 醫(yī)療中心”，該行業(yè)從業(yè)人員主要是醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員，主要向HMO 的用戶提供一系列門診醫(yī)療服務(wù)和初級衛(wèi)生保健。HMO 醫(yī)療中心屬于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，既提供衛(wèi)生保健服務(wù)，又承擔日常健康維護和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

傳統(tǒng)醫(yī)療與以HMO 醫(yī)療中心為代表的管理式醫(yī)療，最本質(zhì)的差別在于管理式醫(yī)療采取預付費制度。1973 年美國《健康維護組織法》頒布后，HMO快速發(fā)展[20]。參加者在就診選擇上僅限于該組織服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，并且每位參加者均有一位固定的全科醫(yī)生，決定參加者關(guān)于是否轉(zhuǎn)診和住院事宜。HMO 有明顯的重預防特征，深入社區(qū)進行健康保健宣傳和服務(wù)，通過網(wǎng)絡(luò)來管理會員，督促會員養(yǎng)成良好的生活習慣，控制疾病，預防疾病發(fā)生。同時鼓勵會員采用健康生活方式，為用戶提供諸如免費健身房、社區(qū)干預等服務(wù)，如果會員在過去的一年積極參與體育健身，會相應降低當年保費。從2017 年行業(yè)資產(chǎn)規(guī)模排行情況來看，收入最高的HMO 醫(yī)療中心總資產(chǎn)達到了53 億多美元，排名第九的公司也達到了11 億美元。

4.3.3 持續(xù)照料退休社區(qū)

美國NAICS 行業(yè)分類“623311 持續(xù)護理退休社區(qū)(CCRC)”，行業(yè)主要包括從事提供一系列住宅和個人護理服務(wù)的機構(gòu)，提供現(xiàn)場護理設(shè)施。最初是美國教會創(chuàng)辦的組織，至今已經(jīng)有100 多年的歷史。CCRC 是一種獨立生活，輔助生活和養(yǎng)老院組合的復合式老年社區(qū)[21]。終生照護(lifecare)是CCRC的核心經(jīng)營理念。入住者在入住時一般都要支付一筆入住費(2 萬至75 萬美元不等)，社區(qū)根據(jù)入住者繳納的月費或管理費(900 至11 000 美元不等)，提供不同服務(wù)，如果入住者需要不在合同里的服務(wù)，則要另外付費。通常一個CCRCs 都會提供足夠的活動場地和健身中心來讓入住者進行體育鍛煉，一些高級的CCRCs 還有高爾夫球場或者在球場旁邊，供入住者休閑娛樂。因為存在費用昂貴等很多現(xiàn)實的問題，美國目前只有約5%的退休老年人選擇住在CCRCs。

5 對我國體育與健康發(fā)展的啟示

習近平總書記在十九大報告中指出實施健康中國戰(zhàn)略，充分體現(xiàn)了黨和國家以人民為中心的發(fā)展思想。健康是民之大事、國之大計，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。而體育對于提高人民身體素質(zhì)和健康水平、減少醫(yī)療開支等方面的重要性不言而喻，如何在健康中國戰(zhàn)略實施的過程中，更好的發(fā)揮體育的作用，也是我們一直在探討的話題。通過對美國體育與健康發(fā)展的梳理，我們認為以下幾點值得借鑒:

一是充分發(fā)揮黨和政府的主導作用，從頂層對我國體育與健康事業(yè)的發(fā)展進行規(guī)劃，奠定發(fā)展基調(diào)；二是調(diào)動各相關(guān)部門的積極性，加強各部門之間的合作，簡化辦事流程，實現(xiàn)信息和資源共享，打破體育與醫(yī)療行業(yè)之間的壁壘；三是支持體育與健康相關(guān)社會組織、協(xié)會和團體的發(fā)展，它們在各自的領(lǐng)域經(jīng)營和發(fā)展多年，受眾群體廣泛，形式靈活，在體育活動組織、學術(shù)研討、行業(yè)交流等方面發(fā)揮著重要作用；四是優(yōu)化體育與健康產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，我國體育健康產(chǎn)業(yè)屬于朝陽產(chǎn)業(yè)，大多數(shù)機構(gòu)和公司都剛剛起步，缺乏科學的技術(shù)指導，發(fā)展不成熟。應該合理規(guī)劃發(fā)展目標，加強行業(yè)監(jiān)管和交流，積極引導產(chǎn)業(yè)布局，實現(xiàn)良性循環(huán)，可持續(xù)發(fā)展。

6 結(jié)語

美國體育與健康協(xié)調(diào)發(fā)展起步早，已經(jīng)形成了成熟的組織框架，治理體系完善、服務(wù)平臺科學、產(chǎn)業(yè)布局合理。而我國體育與健康行業(yè)的發(fā)展還有很長的路要走，要堅持政府主導與社會協(xié)同相結(jié)合、優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、穩(wěn)中求進、久久為功，以全面提高人民健康水平為終極目標，為實現(xiàn)中華民族偉大復興提供堅實健康基礎(chǔ)。