肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳文麗，楊林瀛，龐桂芬，姜 鋒，張 慶

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北承德 067000）

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor,IMT）是一種少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于肺，由分化的梭形肌纖維母細(xì)胞伴隨慢性炎癥細(xì)胞（如漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等）浸潤組成。本文通過分析1例9年前發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，未診治，目前肺內(nèi)病變進(jìn)展，證實(shí)為肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者的臨床特點(diǎn)，并結(jié)合國內(nèi)外研究，對這種疾病進(jìn)行探討，以對該病的診斷和治療有進(jìn)一步認(rèn)識。

1 臨床資料

患者男性，47歲，主因“間斷咳嗽、咳痰、咯血9年，胸痛伴發(fā)熱4天”于2019年10月18日入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，外院完善胸部CT（2010年3月29日，圖1）提示“右肺下葉占位性病變”，患者拒絕進(jìn)一步診治，1年余前復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)病變較前無明顯變化（2018年1月29日，圖2），4天前無誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，發(fā)熱，體溫最高39℃，畏寒及寒戰(zhàn)，伴活動后氣短，外院復(fù)查胸部CT提示右肺占位性病變較前進(jìn)展。

入院體格檢查：右肺呼吸音弱，雙肺未聞及啰音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后查胸部增強(qiáng)CT（2019年10月22日，圖3）：右側(cè)肺門區(qū)見團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見多發(fā)氣體，右側(cè)主支氣管截斷，遠(yuǎn)端肺組織阻塞性肺不張，右側(cè)胸腔積液；肝右葉見低密度影，強(qiáng)化掃描病灶邊緣見強(qiáng)化。電子支氣管鏡（圖4）：右主支氣管開口可見黏膜隆起及新生物，管腔完全阻塞，部分黏膜血管迂曲，氣管鏡不能通過。病理結(jié)果（圖5）：（右肺）梭形細(xì)胞腫瘤伴片狀壞死，傾向?yàn)檠仔岳w維母細(xì)胞瘤。免疫組化：CD99（+）、ALK（+）、STAT-6（-）、CD34（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、S-100（-）、SOX-10（-）、Ki-67（增值指數(shù)約20%）。

2 討論

肺IMT是一種少見的低度惡性腫瘤，具有局部浸潤和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，罕見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)病率為0.04%～0.3%[1]，占肺部新生物的1%[2]。該病可發(fā)生于任何年齡，中位年齡為47歲（5～77歲）[3]，本例患者年齡為47歲，與此相符。肺IMT有多種不同的臨床特點(diǎn)[3]，臨床癥狀多為咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，本例患者有咳嗽、咳痰、呼吸困難表現(xiàn)。肺IMT影像學(xué)缺乏特異性，有報道稱IMT胸部CT表現(xiàn)為孤立的、邊界清晰、光滑的結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)可局限在支氣管腔內(nèi)，大多表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，多為周圍型，少數(shù)為中央型，密度均勻或不均勻，極少數(shù)出現(xiàn)鈣化，大多數(shù)周邊肺野清晰，少數(shù)周圍肺實(shí)質(zhì)有炎性浸潤，甚至出現(xiàn)鄰近的胸膜凹陷并侵犯心臟[4]。本例患者病初影像學(xué)表現(xiàn)為孤立的邊界清晰的中央型的結(jié)節(jié)，內(nèi)可見空洞，未經(jīng)治療，9年后肺內(nèi)病變進(jìn)展，目前表現(xiàn)為右肺巨大腫塊，完全阻塞右主支氣管，且存在肝轉(zhuǎn)移。

肺IMT根據(jù)病理類型分為淋巴細(xì)胞型、機(jī)化性肺炎型和纖維組織細(xì)胞型3種類型，其中纖維組織細(xì)胞型最常見，其特征是梭形肌纖維母細(xì)胞按漩渦狀排列[5]，本病例病理結(jié)果符合該類型。研究表明，近半數(shù)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者存在位于2號染色體短臂的間變性淋巴細(xì)胞瘤激酶（ALK）基因重排，激活A(yù)LK酪氨酸激酶，且此突變更常見于年輕人[6]。ALK基因表達(dá)與局部復(fù)發(fā)有相關(guān)性[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，肺IMT可表現(xiàn)為ALK和IgG表達(dá)陽性[8]，這表明IMT可能有更多的發(fā)病機(jī)制和臨床特征。本例患者免疫組化提示ALK陽性，未行IgG檢測。

肺IMT首選手術(shù)治療，手術(shù)完全切除復(fù)發(fā)概率小[9]，目前發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)病例多為不完全切除者。除了手術(shù)治療，其它輔助治療方式有放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療、非甾體類抗炎藥物治療和靶向治療[10]。Dishop等[11]報道，不完全切除的患者應(yīng)用長春新堿和依托泊苷作為一線治療方案，順鉑、阿霉素和甲氨蝶呤作為二線方案治是有效的。亦有報道稱，完全切除者應(yīng)用順鉑、阿霉素和塞來昔布有效[12]。Chavez等[13]報道，1例ALK陰性的肺IMT患者，在對糖皮質(zhì)激素治療沒有反應(yīng)的情況下，改用Cox2抑制劑塞來昔布后病灶完全吸收，并且在持續(xù)用藥下維持了近3年。有學(xué)者對炎性肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后患者采用PET／CT引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，以降低復(fù)發(fā)率，同時減少放療帶來的肺部并發(fā)癥[14]。糖皮質(zhì)激素對IgG陽性的患者有效[15]，但亦有報道稱，對于非IgG陽性的患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療亦有效[7]。有報道ALK和IgG4表達(dá)均陽性的病例手術(shù)切除后無激素治療，并無復(fù)發(fā)表現(xiàn)[6]。IMT患者中約50%有ALK重排，隨著靶向治療的進(jìn)展，有學(xué)者把克唑替尼用于ALK陽性的肺IMT患者，結(jié)果表明，克唑替尼聯(lián)合手術(shù)完全切除治療ALK陽性的IMT患者可以達(dá)到完全緩解[16]。

IMT 5年生存率為74%～91%[17]。腫瘤切除的徹底與否和腫瘤的大小是影響患者的預(yù)后的重要因素，完全切除腫瘤和較小的腫瘤（≤3 cm）患者均預(yù)后較好[17]。病理和免疫組化是確診該病的方法，目前尚未發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行治療的肺IMT患者的報道。已有研究表明，手術(shù)切除是診療的主要手段，輔助其它治療可以降低復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。本病例是未經(jīng)任何治療、9年后肺內(nèi)病變進(jìn)展的肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者，且存在肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)反復(fù)勸阻，該患者仍未進(jìn)行任何治療，預(yù)后有待觀察。