膀胱淀粉樣變性2例臨床病理分析及鑒別診斷

苗長城，馬 楠

（1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽宿州 234000；2.皖北煤電集團總醫(yī)院泌尿外科）

淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)以異常的纖維結(jié)構(gòu)沉積于細胞之間，而該類纖維接觸硫酸和碘會像淀粉一樣呈藍紫色，因而稱之為淀粉樣變性，該病變可累及多個臟器，進而導(dǎo)致器官衰竭，包括皮膚、肝、脾、腎、心臟等，但發(fā)生于膀胱者較為少見[1]。膀胱淀粉樣變性多發(fā)于老年群體，男性多于女性，該疾病起病隱匿，臨床常表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿，反復(fù)發(fā)作，與膀胱腫瘤相似，且超聲檢查及CT掃描結(jié)果也極易將其誤診為膀胱腫瘤[2]。目前，膀胱淀粉樣變性主要依靠病理學(xué)檢查確診，需結(jié)合剛果紅染色等病理特殊染色檢查加以判定?；诖?，本研究通過對本院2015年6月至2018年12月的2例膀胱淀粉樣變性患者臨床及病理資料進行回顧性分析，并結(jié)合文獻資料就膀胱淀粉樣變性的病理特征及鑒別診斷進行探討，旨在提高臨床醫(yī)生對該疾病臨床特點、病理特征、鑒別診斷的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1：患者男，54歲，無誘因反復(fù)出現(xiàn)無痛性肉眼血尿1年入院，伴尿頻。門診尿常規(guī)檢查結(jié)果：蛋白（PRO）（+）、紅細胞（RBC）（++++）、白細胞（WBC）37/HP。入院超聲檢查顯示：膀胱右后壁有不規(guī)則突起，彩色多普勒提示無血流信號，雙腎未見異常。膀胱CT掃描：膀胱右后壁可見不規(guī)則增生，腔內(nèi)存在突起軟組織密度影，提示膀胱內(nèi)占位性病變。進一步膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)黏膜正常，于右后壁黏膜可見多處菜花狀腫物，最大者直徑約為2.3cm，質(zhì)軟，周圍黏膜充血、水腫，極易出血。為進一步排除惡性腫瘤，經(jīng)膀胱鏡取病變組織送病理檢查?；颊咂溆嘈碾妶D、血清生化、血常規(guī)等常規(guī)檢查無異常提示。

病例2：患者男，67歲，因突發(fā)全程肉眼血尿入院，無尿頻尿痛等癥狀。門診尿常規(guī)檢查結(jié)果：蛋白（PRO）（-）、紅細胞（RBC）5658/HP、白細胞（WBC）43/HP。入院超聲檢查顯示：膀胱頂部及左側(cè)壁增厚，且存在多個向腔內(nèi)生長的不規(guī)則突起，彩色多普勒提示無血流信號，雙腎未見異常。膀胱CT掃描：膀胱頂部及左側(cè)壁可見不規(guī)則增生，腔內(nèi)存在突起軟組織密度影，提示膀胱內(nèi)占位性病變。進一步膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)黏膜正常，于左側(cè)壁及頂部黏膜處可見多處菜花狀腫物，最大者直徑約為2.8cm，質(zhì)軟，周圍黏膜呈糜爛狀，觸碰易出血。為進一步排除惡性腫瘤，經(jīng)膀胱鏡取病變組織送病理檢查?；颊咂溆嘈碾妶D、血清生化、血常規(guī)等常規(guī)檢查無異常提示。

1.2 病理方法

將膀胱鏡切除標(biāo)本置于10%中性甲醛中浸泡固定，固定完成后用一系列不同濃度的乙醇進行脫水處理，隨后進行石蠟包埋，將其切成厚度為4μm切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，光鏡下觀察染色情況和細胞形態(tài)，普通光鏡下淀粉樣物質(zhì)呈均勻一致的淡伊紅染色，可見云霧狀、無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。特殊染色包括剛果紅染色及經(jīng)5%高錳酸鉀處理剛果紅染色。剛果紅染色光鏡下呈明顯磚紅色，則結(jié)果為陽性，提示存在淀粉樣物質(zhì)，若偏光顯微鏡下表現(xiàn)為蘋果綠雙折射，亦提示存在淀粉樣物質(zhì)。

2 結(jié)果

兩例膀胱淀粉樣變性患者病理資料：均為電灼標(biāo)本，送檢病變組織較小且破碎，經(jīng)處理后光鏡下未見腫瘤細胞，可見染色均勻的無結(jié)構(gòu)粉色物質(zhì)沉積，呈團塊狀，病變部位均位于膀胱黏膜下，且累及肌層，有明顯血管浸潤現(xiàn)象，上皮增生明顯。此外，可觀察到例1患者標(biāo)本有少量漿細胞及嗜酸性粒細胞存在，例2患者標(biāo)本有大量漿細胞浸潤。特殊染色試驗，剛果紅染色光鏡下均呈現(xiàn)明顯磚紅色，偏光顯微鏡下表現(xiàn)為黃綠色雙折射，提示其染色結(jié)果為陽性，且以上兩例標(biāo)本經(jīng)高錳酸鉀氧化后，剛果紅染色結(jié)果依舊呈陽性，可確診為膀胱淀粉樣變性。具體 病理資料見附表：

附表 兩例膀胱淀粉樣變性患者病理資料

3 討論

淀粉樣變性是由一種淀粉樣纖維蛋白沉積于各臟器細胞間而引起。研究顯示，淀粉樣變性病病程進展迅速，預(yù)后兇險，當(dāng)?shù)矸蹣拥鞍壮练e增多時，能夠?qū)е孪鄳?yīng)器官功能障礙呈進行性發(fā)展，直至器官功能衰竭[3]。隨著臨床對該疾病的深入研究，目前已發(fā)現(xiàn)27種可參與淀粉樣變性的前體蛋白，包括血清淀粉樣A蛋白（AA）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）、淀粉樣輕鏈蛋白（AL）、β2 微球蛋白（β2-M）、載脂蛋白A（apoA1）、溶菌酶（Alys）、多肽激素等[4]。其中AL多見于原發(fā)性泌尿系統(tǒng)淀粉樣變性患者，而AA則多見于繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)淀粉樣變性者[5]。目前，關(guān)于膀胱淀粉樣變性發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認為與慢性膀胱炎導(dǎo)致大量淋巴細胞浸潤，并分泌AL或免疫球蛋白，最終引起淀粉樣物質(zhì)大量沉積于膀胱組織有關(guān)。此外，還有學(xué)者指出，患者免疫功能抑制亦會促進淀粉樣物質(zhì)在細胞間沉積[6]。

據(jù)統(tǒng)計，膀胱淀粉樣變性常為系統(tǒng)性淀粉樣變性病的一部分，原發(fā)性膀胱淀粉樣變性較為罕見，從首次病例報道至今，國內(nèi)外該疾病病例報道數(shù)不足200例[7]。其臨床表現(xiàn)以無痛性肉眼血尿為主，僅少數(shù)患者伴有尿路刺激征或排尿困難等癥狀。超聲及CT檢查均可見明顯膀胱內(nèi)占位病變及膀胱壁不規(guī)則增生，膀胱鏡下可見菜花狀凸起，黏膜呈潰瘍性或糜爛出血病變，病灶可為單發(fā)、多發(fā)或彌漫性，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及膀胱鏡檢查結(jié)果均與膀胱腫瘤相似，極易誤診，因此，需依靠進一步病理學(xué)檢查確診[8]。本研究中兩例患者均為多發(fā)性病變，腔內(nèi)可見向膀胱內(nèi)生長的多個不規(guī)則凸起，膀胱壁增厚。其病理特征表現(xiàn)為：經(jīng)蘇木精-伊紅染色的切片在普通光鏡下可見染色均勻的無結(jié)構(gòu)粉色物質(zhì)沉積，呈團塊狀，病變部位均位于膀胱黏膜下，已累及肌層，有明顯血管浸潤現(xiàn)象，上皮增生明顯且不規(guī)則，并伴有不同程度淋巴細胞、嗜酸性粒細胞或漿細胞浸潤。剛果紅染色結(jié)果呈陽性，光鏡下淀粉物質(zhì)被染為磚紅色，偏光顯微鏡下表現(xiàn)為黃綠色雙折射，提示以上兩例患者均為膀胱淀粉樣變性。病理檢查確診后還需鑒別該淀粉樣變性是原發(fā)性還是繼發(fā)性，其中由AL沉積于膀胱組織而引發(fā)為原發(fā)性膀胱淀粉樣變性（AL型），與膀胱局部炎性病灶淋巴細胞單克隆增殖并分泌免疫球蛋白輕鏈有關(guān)，多發(fā)性骨髓瘤合并的淀粉樣病變亦屬于這種類型；由AA大量沉積膀胱組織而引發(fā)為繼發(fā)性膀胱淀粉樣變性（AA型），多于相應(yīng)器官慢性炎癥后發(fā)生，而遺傳性淀粉樣變性亦屬于AA型。目前，鑒別診斷AA型最簡單有效的方法為高錳酸鉀預(yù)處理后剛果紅染色，若經(jīng)高錳酸鉀氧化后剛果紅染色為陰性，則提示為AA型，若經(jīng)高錳酸鉀氧化后剛果紅染色仍然為陽性，則提示為非AA型，此時需根據(jù)臨床需要，通過免疫組化染色和（或）基因測序?qū)ζ溥M一步分型確認[9]。本研究中兩例患者經(jīng)特殊染色后提示為非AA型，筆者通過結(jié)合其病史及家族遺傳史分析，確認以上兩例患者均為AL型。此外，膀胱淀粉樣變性同時還存在上皮組織的不規(guī)則增生，并伴有膀胱炎，易誤診為尿路上皮癌，故而對于此類患者應(yīng)仔細鑒別，以防漏診。

綜上所述，膀胱淀粉樣變性較為少見，因其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果及膀胱鏡檢查結(jié)果與膀胱腫瘤相似，故而其確診應(yīng)依靠病理學(xué)檢查，并通過特殊染色如高錳酸鉀剛果紅染色進行鑒別診斷及分型。