穿刺抽膿治療哺乳期乳腺膿腫的臨床分析

馮艷玉 賈興東 劉 建 王 繼 宿士智

（首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院普外科，北京 102600）

乳腺膿腫是哺乳期女性常見疾病，好發(fā)于初產(chǎn)婦，主要病因為細菌入侵及乳汁淤積。乳腺膿腫傳統(tǒng)治療方法是切開膿腫、放置引流、定期換藥。但該術式創(chuàng)傷大，給患者帶來巨大痛苦，愈合時間較長，且伴有過高的非計劃性停止哺乳率[1]。近年來，穿刺抽膿（盲抽或超聲引導）被部分醫(yī)院用于乳腺膿腫的治療，但既往報道主要為回顧性研究，證據(jù)強度稍低。我院近年來也開展了穿刺抽膿治療，并將其作為多數(shù)乳腺膿腫的首選治療方式，為評估穿刺抽膿的治療效果，我們設計了該前瞻性隊列研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：研究對象為2018年5月至2019年8月在大興區(qū)人民醫(yī)院乳腺門診接受外科治療的哺乳期乳腺膿腫患者，入組患者需滿足以下條件：①符合乳腺膿腫的診斷標準，包括具備相應臨床表現(xiàn)，輔助檢查證實，且志愿入組；②初始外科治療方法為穿刺抽膿術或傳統(tǒng)切開引流術。如治療過程中不能配合治療、失訪、重要資料缺失則予以剔除。

1.2 治療方法的選擇：確診哺乳期乳腺膿腫后，向患者交代可選的治療方法及其利弊，由患者決定選擇何種治療方法，臨床醫(yī)師不強制規(guī)定患者必須采取何種治療。

1.3 資料的收集：記錄入組患者一般情況，包括患者年齡、產(chǎn)后時間、膿腔最大徑、起病時間、膿腫位置、膿腫距離皮膚深度、麻醉情況、操作次數(shù)（抽吸或換藥次數(shù)）、疼痛情況（視覺模擬頻分，滿分10分）、痊愈時間、遺留瘢痕；為評估治療方法的安全性，同時記錄可能的并發(fā)癥，比如創(chuàng)面出血、血腫、感染、乳漏、穿刺損傷等。

1.4 療效的評估：如采取某種治療方法后治療有效，膿腫逐漸縮小、消失，則認為該治療成功。如治療3 d后病情無明顯緩解或者需要采取其他治療方式則認為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗（正態(tài)分布資料）或秩和檢驗（非正態(tài)分資料布）進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：穿刺抽膿組（簡稱穿刺組）36例，平均膿腫最大徑約3.5 cm，治療成功32例；出血并形成血腫者2例，針道流膿超過1 d者5例，對癥治療后均痊愈；無胸肌、胸壁損傷，無乳漏。傳統(tǒng)切開引流手術組（簡稱傳統(tǒng)手術組）初始治療18例，平均膿腫最大徑3.8 cm，均獲得治療成功；乳漏2例，對癥治療后痊愈。兩組患者之間年齡、膿腫最大徑、膿腫位置、膿腫深淺之間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；穿刺組多未采用麻醉，傳統(tǒng)手術組均采用局部麻醉，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。盡管穿刺組治療成功率低于傳統(tǒng)手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.289）。見表1。

2.2 手術效果對比：與傳統(tǒng)手術組相比，穿刺組治療次數(shù)明顯更少、疼痛評分明顯更低、痊愈時間明顯更短、遺留瘢痕明顯更小、非計劃停止哺乳率更低，以上組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 患者一般情況

表2 穿刺成功組與傳統(tǒng)手術組患者對比

表3 穿刺抽膿成功組與失敗組患者對比

2.3 穿刺治療失敗的危險因素分析：通過32例穿刺治療成功組與4例穿刺治療失敗組之間的對比我們發(fā)現(xiàn)，兩組之間年齡、起病時間、膿腫位置、膿腫深度無明顯差異，成功組產(chǎn)后時間更短，膿腫最大徑更大，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

乳腺膿腫為乳腺外科門診常見病，通常繼發(fā)于急性乳腺炎，其發(fā)生與患者缺乏哺乳經(jīng)驗、不注意乳頭衛(wèi)生以及乳頭破損等有關，致病菌以金黃色葡萄球菌為主[1]。與全身其他淺表膿腫類似，一旦形成膿腫，通常需要切開引流。近年來，隨著人們對生活質(zhì)量及哺乳意愿的提高，傳統(tǒng)手術的弊端逐漸重視，很多學者開始探索穿刺抽膿等“微創(chuàng)”治療手段。

本研究證實，穿刺抽膿治療總體安全、有效。穿刺抽膿治愈率88.8%（4/36），平均痊愈時間9.2 d；平均膿腫最大徑、膿腫深度、膿腫位置與傳統(tǒng)手術組相當，但損傷更小，疼痛更輕，恢復更快，與之前報道類似[2-4]。穿刺成功組患者非計劃停止哺乳率為0，明顯低于既往報道，考慮與我們充分告知母乳喂養(yǎng)的重要性、始終鼓勵患者哺乳有關。

穿刺抽膿有一定操作技巧。穿刺點宜選在膿腔表面距離體表較近、且距離乳頭較遠位置。多數(shù)患者無需麻醉，對于恐懼心理強、預計穿刺時間長或者膿腫較深患者可考慮局部麻醉。表淺膿腫多數(shù)情況下無需超聲引導，深部膿腫、復雜膿腫或者初期抽吸效果不佳時建議超聲引導下穿刺。穿刺針可選擇10 mL或50 mL注射器、套管針、靜脈留置針、豬尾導管等，多數(shù)情況下我們選用50 mL注射器。如膿腫內(nèi)有分隔，可用穿刺針在膿腔內(nèi)輕輕轉(zhuǎn)動，利用針尖切斷膿腔間分隔。穿刺完畢后局部壓迫數(shù)分鐘，初次抽吸膿液送培養(yǎng)+藥物敏感試驗。通常間隔1～3 d抽吸1次，如用較粗穿刺針反復穿刺仍不能抽出膿液，即使彩超提示仍有少量膿液，通常也可自愈。

穿刺抽膿有一定失敗率。有研究表明，41%的患者治療失敗，需中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術[4]，穿刺抽膿失敗的危險因素包括：膿腫＞5 cm、初次吸出膿液量較大、膿腫位于中央?yún)^(qū)、起病時間長等[4-5]。本研究表明，膿腫最大徑較大是穿刺治療失敗的危險因素，考慮較大膿腫通常合并分隔，難以將每一個分隔內(nèi)膿液吸凈，另外較大膿腫內(nèi)膿液較多，有時難以徹底抽出，需要抽吸次數(shù)增多，增加了失敗風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后時間較短者更容易治療失敗，原因尚不明確，可能與哺乳早期乳管排出不暢、乳汁容易淤積有關。

盡管傳統(tǒng)切開引流術的弊端比較明顯，但操作相對簡單，治愈率高，仍然是乳腺膿腫有效的治療方式。如果膿腫已經(jīng)自行潰破、位置非常表淺，或者無法耐受抽吸時建議行切開引流術。我們對傳統(tǒng)手術做了一定改良，主要體現(xiàn)在切口長度的縮小上，痊愈后平均遺留瘢痕1.9 cm，也能取得了理想的治療效果?？傊?，穿刺抽膿治療較小乳腺膿腫安全、有效，與傳統(tǒng)手術相比能明顯減輕治療期間疼痛，縮短愈合時間，減少治療次數(shù)，縮小瘢痕長度，值得在臨床推廣應用。對于較大膿腫，治療失敗率增加，需要進一步研究探索其治療價值。