硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板在冠心病伴房顫抗凝治療中的效果分析

洪子惠

近幾年來,無論西方國家還是國內(nèi),冠心病、房顫均為致死率與致殘率位居前列的心血管疾病,二者在進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸上可互為惡化因素,若并存則可大幅度提高患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。大量臨床試驗(yàn)研究證明,冠心病應(yīng)用抗血小板藥物治療,可減少心血管事件的發(fā)生,而房顫可通過口服抗凝藥物降低血栓栓塞事件的發(fā)生［1,2］。冠心病合并房顫患者實(shí)行抗凝治療的難點(diǎn)在于兩種藥物無法徹底取代,但聯(lián)合應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物治療,又面臨出血風(fēng)險(xiǎn)增大的問題。因此,如何在獲得最佳治療效果的同時(shí),降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),是制定冠心病合并房顫患者抗凝治療方案的目標(biāo),也是改善冠心病合并房顫患者臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。現(xiàn)階段,硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板作為臨床常用的抗凝方案之一,已經(jīng)開始用于冠心病合并房顫治療中,有一定可行性,但能否取代傳統(tǒng)抗凝方案如華法林鈉,尚未可知。鑒于此,作者特開展本次分組對(duì)照試驗(yàn),對(duì)應(yīng)用不同抗凝治療方案(硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板VS華法林鈉),主要從患者冠心病合并房顫療效與安全性以及質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率著手進(jìn)行探討分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月收治的100例冠心病伴房顫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲檢查以及病史查詢等明確診斷為冠心病合并房顫；②入組前未進(jìn)行相關(guān)治療；③對(duì)阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等實(shí)驗(yàn)用藥均無過敏史；④患者神志、溝通能力以及精神狀態(tài)正常；⑤病歷檔案與檢查數(shù)據(jù)均真實(shí)而清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；③合并其他嚴(yán)重心腦血管疾??；④存在出血傾向者；⑤參與本研究前長期服用抗凝或者抗血小板聚集藥物治療者；⑥同時(shí)參與了其他研究。

將患者按抗凝治療方案不同分為對(duì)照組和研究組,每組50例。對(duì)照組男29例,女21例；年齡40～72歲,平均年齡(53.7±6.1)歲；房顫類型：持續(xù)性房顫27例,陣發(fā)性房顫23例；冠心病病程3～12年,平均冠心病病程(7.1±1.7)年。研究組男28例,女22例；年齡40～70歲,平均年齡(53.1±5.7)歲；房顫類型：持續(xù)性房顫26例,陣發(fā)性房顫24例；冠心病病程4～12年,平均冠心病病程(7.5±1.5)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用華法林鈉(上海信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字 H31022123,規(guī)格 ：2.5 mg×60 片 )治療,2.5～3.0 mg/次,口服,1 次 /d。連續(xù)用藥 3 d 后,測(cè)量患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,每日測(cè)量,依據(jù)測(cè)量結(jié)果,合理調(diào)整患者用藥劑量。連續(xù)測(cè)量2 d后,測(cè)量結(jié)果穩(wěn)定在2～3范圍內(nèi),改為每周測(cè)量1次,測(cè)量1個(gè)月后改為1個(gè)月測(cè)量1次。連續(xù)測(cè)量6個(gè)月后,改為每2個(gè)月測(cè)量1次。研究組應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20123116,規(guī)格 ：75 mg×10 s)治療,口服,75 mg/次,1 次 /d ；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171021,規(guī)格：100 mg×30 片 ),口服,100 mg/次,1 次 /d。治療期間每周測(cè)量1次患者凝血功能指標(biāo),連續(xù)檢測(cè)1個(gè)月后,改為每個(gè)月檢測(cè)1次,連續(xù)檢測(cè)6個(gè)月后,改為每隔2個(gè)月檢測(cè)1次。兩組患者治療期間均根據(jù)出血情況等應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療,具體用藥以及劑量等根據(jù)患者實(shí)際情況決定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抗凝效果 ①統(tǒng)計(jì)兩組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率,包括外周動(dòng)脈栓塞、無癥狀腦梗死、急性心肌梗死；②統(tǒng)計(jì)兩組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,包括死亡、肺栓塞、缺血性腦梗死。

1.3.2 安全性 參考CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)、 HASBLED系統(tǒng)［3］分別評(píng)估患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn),均應(yīng)用計(jì)分制,峰值均為9分,評(píng)分越高表示患者栓塞或者出血的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高,反之越低。

1.3.2 質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率 統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥期間的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝效果比較 研究組患者發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞2例、無癥狀腦梗死3例、急性心肌梗死1例,次要終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.0%(6/50)；對(duì)照組患者發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞6例、無癥狀腦梗死5例、急性心肌梗死4例,次要終點(diǎn)事件發(fā)生率為30.0%(15/50)。研究組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.882,P=0.027＜0.05)。研究組患者發(fā)生死亡1例、肺栓塞1例、缺血性腦梗死1例,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為6.0%(3/50)；對(duì)照組患者發(fā)生死亡2例、肺栓塞4例、缺血性腦梗死5例,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為22.0%(11/50)。研究組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.316,P=0.021＜0.05)。

2.2 兩組患者用藥安全性比較 研究組患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(2.9±0.2)分、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(2.8±0.1)分,低于對(duì)照組的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者用藥安全性比較(±s,分)

表1 兩組患者用藥安全性比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分研究組 50 2.9±0.2a 2.8±0.1a對(duì)照組 50 4.5±0.6 4.8±0.7 t 17.889 20.000 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率比較 研究組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率為8.0%(4/50),低于對(duì)照組的24.0%(12/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.762,P=0.029＜0.05)。

3 討論

冠心病作為臨床上最常見的一種心血管疾病,尤其好發(fā)于中老年人,伴隨國內(nèi)老齡化現(xiàn)象加劇,因而冠心病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。同時(shí),因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能明顯衰退,容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥,極易威脅患者生命,其中以房顫發(fā)生率最高,可提高治療難度,且對(duì)治療水平要求較高,一旦治療措施不恰當(dāng),未能將其病情控制于穩(wěn)定狀態(tài),可導(dǎo)致患者病情持續(xù)發(fā)展,影響患者臨床轉(zhuǎn)歸以及生命安全［4,5］。

現(xiàn)階段,臨床上對(duì)于冠心病合并房顫的主要治療原則是抗凝,常用抗凝藥物包括華法林鈉、肝素、硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林。其中,華法林鈉和肝素為傳統(tǒng)應(yīng)用的抗凝藥物,而專家建議,對(duì)于存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的房顫患者,在口服抗凝藥物期間,可應(yīng)用肝素進(jìn)行“橋連”治療,其中普通肝素在預(yù)防出血方面優(yōu)于低分子肝素,若需進(jìn)行橋連治療,應(yīng)首選普通肝素。然而,大量臨床實(shí)踐研究證明,肝素抗凝治療效果有限,多用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍術(shù)期,適應(yīng)癥不夠廣泛。相比之下,華法林鈉的應(yīng)用效果良好,采取本品進(jìn)行持續(xù)抗凝治療,至少具備如下兩方面優(yōu)點(diǎn)：①可避免恢復(fù)華法林治療時(shí)的早期促凝狀態(tài),有益于高危房顫患者,比如房顫合并瓣膜病以及新近半年有血栓栓塞疾病者；②可避免進(jìn)行長療程的橋連治療,降低出血等并發(fā)癥發(fā)生率。另外,應(yīng)用華法林鈉治療,即使引起致命性大出血,亦可通過輸注維生素K和新鮮冰凍血漿而糾正。

但經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療冠心病合并房顫的效果更佳,研究組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.0%、主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為6.0%,低于對(duì)照組的30.0%、22.0%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.882、5.316,P=0.027、0.021＜0.05)。直觀證明了硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療方案在改善冠心病合并房顫患者預(yù)后的積極作用,可見雙聯(lián)抗血小板方案效果更佳。硫酸氫氯吡格雷片屬于抗血小板聚集抑制劑,可抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合機(jī)制,并阻斷可釋放二磷酸腺苷、引起血小板活化的擴(kuò)增機(jī)制,抑制其激動(dòng)劑誘發(fā)的血小板聚集。阿司匹林作為治療腦血栓形成、缺血性心臟病的常規(guī)藥物,對(duì)血小板聚集亦存在抑制性作用,可阻止機(jī)體內(nèi)血栓形成,因而醫(yī)學(xué)研究者將硫酸氫氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合,提出雙聯(lián)抗血小板,以達(dá)到抗凝治療目標(biāo),因而獲得了雙重抗凝藥效［6］。此外,用藥安全性也是醫(yī)務(wù)工作者探索冠心病合并房顫治療時(shí)首要考慮的問題,本研究結(jié)果顯示,研究組患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(2.9±0.2)分、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(2.8±0.1)分,低于對(duì)照組的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。可見硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板方案的安全性更高。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)、HAS-BLED系統(tǒng)為歐洲心臟病協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)處理指南在2010年提出的評(píng)估栓塞、出血風(fēng)險(xiǎn)的常用工具,客觀性較強(qiáng)。兩組患者在抗凝治療中均應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血,研究組患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用率為8.0%(4/50),低于對(duì)照組的24.0%(12/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762,P=0.029＜0.05),可見該組患者的出血風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較低。

綜上所述,硫酸氫氯吡格雷結(jié)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板在冠心病伴房顫抗凝治療中的有效性、安全性較高。