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    眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙的臨床療效觀察

    2020-09-04 08:43:52
    關(guān)鍵詞:眼針飲水康復(fù)訓(xùn)練

    遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032

    腦卒中后常發(fā)生吞咽功能障礙,其原因多為雙側(cè)皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)受損進(jìn)一步引起的假性球麻痹,主要臨床表現(xiàn)有進(jìn)食飲水嗆咳、構(gòu)音不清、吞咽困難等。若吞咽動(dòng)作不能順利完成,極易引發(fā)脫水、進(jìn)食不足性營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥,對(duì)腦卒中患者的康復(fù)造成影響,甚至危及患者生命[1]。腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)情況對(duì)其他后遺癥的恢復(fù)有重要影響,但目前關(guān)于腦卒中合并吞咽障礙尚無(wú)有效治療方法[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用眼針療法治療本病,取得顯著療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇2016年6月至2019年3月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的70例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象,將患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組,每組35例,兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、疾病類(lèi)型、吞咽功能方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究方案已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并取得批準(zhǔn),患者了解試驗(yàn)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第18次中國(guó)腦血管病大會(huì)2018會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography,CT)檢查得到證實(shí)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)伴有吞咽功能障礙;(2)年齡45~75歲;(3)均經(jīng)頭顱MRI、CT檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血;(4)患者意識(shí)清楚,可配合查體,并積極配合治療;(5)入組前患者無(wú)肺部感染;(6)患者了解研究過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

    表1 兩組患者一般情況比較

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<45歲或>75歲;(2)其他原因的吞咽障礙,如咽喉局部病變或食道疾病等;(3)伴有精神障礙,意識(shí)不清;(4)合并造血系統(tǒng)、心、肝、腎系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)疾?。唬?)拒絕配合檢查和治療者。

    1.5 治療方法 兩組患者的基礎(chǔ)治療方案參考 《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]制定,同時(shí)均根據(jù)具體病情采用控制血糖、控制血壓、抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)等西醫(yī)治療。

    1.5.1 對(duì)照組 予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練,包括吞咽訓(xùn)練與進(jìn)食策略訓(xùn)練[5]。

    1.5.1.1 吞咽訓(xùn)練 (1)冰棉簽刺激咽部:首先將冰棉簽蘸少許水,接觸咽部進(jìn)行刺激誘發(fā)咽反射,每個(gè)部位刺激15次,刺激部位包括咽后壁、腭弓、舌后部。(2)Mendelsohn訓(xùn)練法:囑患者發(fā)生吞咽動(dòng)作時(shí)停止吞咽動(dòng)作,保持咽喉部上提狀態(tài),維持3~5s;或用手托住患者咽喉部并向上提拉,維持3~5s。(3)口腔周?chē)∪庥?xùn)練:舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,鍛煉舌肌的伸縮與運(yùn)動(dòng)功能,伸舌困難患者可配合使用舌肌訓(xùn)練器;下頜開(kāi)合訓(xùn)練,通過(guò)振動(dòng)、牽拉下頜,改善咬肌緊張度;口唇閉鎖訓(xùn)練,訓(xùn)練口唇閉攏力量。(4)咳嗽訓(xùn)練:患者取坐位或立位,上身略前傾,然后快速連續(xù)或者緩慢深呼吸,屏氣幾秒鐘,然后張口用力咳嗽,咳嗽時(shí)收縮腹肌,或用手按壓上腹部,幫助咳嗽。(5)咽喉部閉鎖能力訓(xùn)練:囑患者輕張口后閉上,使雙頰部充滿氣體、鼓起腮,隨呼氣輕輕吐出;也可將患者手洗凈后,作吮手指動(dòng)作,以鍛煉頰部肌肉及口輪匝肌。吞咽訓(xùn)練2次/d,每次訓(xùn)練約20min,連續(xù)訓(xùn)練5d后間隔2d,共治療3周。

    1.5.1.2 進(jìn)食策略訓(xùn)練 (1)進(jìn)食時(shí)盡量保持坐位體位,若患者不能坐起,可將床頭搖高,床頭抬高至少>30°,理想角度為90°;進(jìn)食后患者應(yīng)保持坐位,可防止食物誤吸與反流。(2)根據(jù)患者病情選擇糊狀飲食、半流質(zhì)飲食,一口進(jìn)食量可先從3mL開(kāi)始,在保證不發(fā)生嗆咳的前提下,尋找適合的一口進(jìn)食量。(3)進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持周?chē)h(huán)境安靜,減少對(duì)患者的干擾,盡量避免與患者交談而分散進(jìn)食注意力。每次進(jìn)行進(jìn)食策略訓(xùn)練45min,訓(xùn)練1次/d,連續(xù)訓(xùn)練5d后間隔2d,共治療3周。

    1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以眼針治療?;颊呷⊙雠P位,囑其雙眼閉合,選取雙側(cè)腎區(qū)、肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)為施針部位,用左手拇指或食指向內(nèi)下方向按壓住眼球,右手持0.35mm×25mm華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療用品廠產(chǎn)品),采用眶外平斜刺法操作,快速刺入穴區(qū)內(nèi),刺入穴區(qū)后輕刮針柄10s增強(qiáng)針感,勿使用提插、捻轉(zhuǎn)操作手法,留針時(shí)間10~15min,拔針時(shí)緊壓針孔,避免出血。治療1次/d,6次/周,共持續(xù)3周。

    1.6 療效觀察

    1.6.1 觀察指標(biāo)

    1.6.1.1 吞咽功能評(píng)估 采用洼田飲水試驗(yàn),囑患者飲溫開(kāi)水30mL,根據(jù)飲水情況對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí):可以一次飲完溫水30mL,無(wú)嗆咳發(fā)生;Ⅱ級(jí):分2次飲完,無(wú)嗆咳發(fā)生,但有停頓;Ⅲ級(jí):可以一次飲完,但伴有嗆咳;Ⅳ級(jí):超過(guò)2次以上飲完,伴有嗆咳發(fā)生;Ⅴ級(jí):難以全部飲完,時(shí)有嗆咳發(fā)生[6]。

    1.6.1.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表、漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton depression scale,HAMD)、改良Barthel指數(shù)評(píng)估量表、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià),分別對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分,綜合評(píng)估日常生活質(zhì)量。

    1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后進(jìn)行療效評(píng)價(jià),具體參考文獻(xiàn)[6]。治愈:攝食、吞咽能力恢復(fù)正常水平,飲水無(wú)嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí);顯效:患者基本上經(jīng)口進(jìn)食,飲水偶有嗆咳發(fā)生,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí),或治療后提高3級(jí)以上;有效:患者部分經(jīng)口進(jìn)食,飲水時(shí)有嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ級(jí),或治療后提高2級(jí)以上;無(wú)效:治療后病情無(wú)顯著改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅳ級(jí)。治療有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示,治療前后比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較應(yīng)用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,組間比較采用R×C卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 治療前后兩組患者吞咽功能情況比較 與治療前比較,治療后兩組患者吞咽功能均有明顯改善,對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者比例升高,Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者比例升高,Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較提示,治療后觀察組患者Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者比例多于對(duì)照組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者比例低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、單純康復(fù)訓(xùn)練均可改善腦卒中后吞咽障礙臨床癥狀,而眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

    表2 治療前后兩組患者吞咽功能情況比較[例(%)]

    2.2 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較 治療前兩組患者各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后組間比較,觀察組Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分高于對(duì)照組,而HAMD、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練均可改善腦卒中后吞咽障礙患者的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能,而眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

    2.3 兩組患者治療有效率比較 對(duì)照組治療有效率(74.28%)明顯低于觀察組(91.42%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。提示眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效更優(yōu)。

    3 討論

    腦卒中后合并發(fā)生吞咽功能障礙的病因極其復(fù)雜,吞咽是一個(gè)整體有序的活動(dòng)過(guò)程,全過(guò)程分4個(gè)階段:吞咽準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食道期[7-8]。在吞咽的整個(gè)過(guò)程中,任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)引起吞咽功能障礙,進(jìn)而出現(xiàn)飲食嗆咳、吞咽困難,嚴(yán)重者可導(dǎo)致危重并發(fā)癥。

    表3 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較(±s,分)

    表3 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量情況比較(±s,分)

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

    組別 時(shí)間 Fugl-Meyer評(píng)分 Barthel評(píng)分 HAMD評(píng)分 PSQI評(píng)分對(duì)照組治療前 32.15±5.68 27.63±10.55 44.59±6.18 45.58±8.66治療后 43.64±11.08* 39.61±15.46* 35.26±5.65* 36.63±6.01*觀察組治療前 33.06±6.12 28.13±10.19 44.28±5.94 46.22±8.93治療后 60.28±12.66*# 55.93±16.87*# 26.68±5.81*# 25.56±5.46*#

    表4 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

    中醫(yī)將本病歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“喑靡”的范疇。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中有論述:“邪入于臟,舌即難言,口吐涎。”本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,風(fēng)、痰、火、瘀為其標(biāo),肝腎虧虛為本。下元虧虛致陰不維陽(yáng),導(dǎo)致氣血逆亂、虛陽(yáng)上浮,瘀血、痰濁上泛舌本,喉舌竅阻塞,咽喉舌本失職,引起飲水嗆咳、吞咽困難。標(biāo)在舌咽部,本在腦,因此治療以活血調(diào)氣、活絡(luò)通經(jīng)為主[9]?!端貑?wèn)·五臟生成》中云:“五臟六腑之精氣,皆上注于目……”又云:“諸脈者皆屬于目。”現(xiàn)代醫(yī)家以中醫(yī)八卦、五輪八廓、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),根據(jù)“凡病發(fā)則有形色絲絡(luò)顯見(jiàn),可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病”[10]的觀點(diǎn),結(jié)合經(jīng)絡(luò)與眼的內(nèi)在關(guān)聯(lián),研創(chuàng)針刺眼眶周?chē)委熌X卒中的微針治療方法[11-12]。中老年人為腦卒中的高發(fā)人群,而中老年人發(fā)病多責(zé)之于肝腎虧虛,治療對(duì)應(yīng)根據(jù)三焦取穴、循經(jīng)取穴、觀眼取穴原則取穴。因病位在腦,取雙上焦區(qū)進(jìn)行治療;本病下元虧虛,取雙下焦區(qū);眼針治療取雙腎區(qū)、雙肝區(qū)[13-14],以補(bǔ)肝腎、行氣血。諸穴相合,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、補(bǔ)益肝腎之功。

    本研究應(yīng)用眼針治療,在眼眶周?chē)⊙?,采用框外平斜刺法,行針后不施加任何捻轉(zhuǎn)提插手法,而是輕刮針柄,起到調(diào)氣機(jī)、行氣血、通經(jīng)絡(luò)的作用。研究提示,眼針治療能夠上調(diào)腦卒中后缺血區(qū)、梗死區(qū)內(nèi)組織中酪氨酸激酶受體B(tyrosine kinase receptor B,TrkB)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)的表達(dá)水平,可修復(fù)、保護(hù)腦組織[15];同時(shí)針刺眼眶周?chē)軌驅(qū)ρ軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF) 表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)節(jié),起到重塑及修復(fù)微小血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用[16]。廖亮華等[17]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)眼針刺激能夠抑制自由基氧化過(guò)程,因此可以上調(diào)BDNF水平,改善腦循環(huán),促進(jìn)腦組織神經(jīng)元修復(fù)。眼針治療還能夠提高局部缺血腦組織的血流灌注、調(diào)節(jié)降鈣素原含量及梗死灶血漿內(nèi)皮素含量[18]。研究證實(shí),腦梗死后通過(guò)眼針治療,可明顯改善腦缺血再灌注狀態(tài)[19],有助于受損腦組織康復(fù),從而改善大腦調(diào)控吞咽活動(dòng)的過(guò)程[21-21]。眼針治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用,能夠改善腦卒中后血液流變性質(zhì)及側(cè)枝微循環(huán),加快雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷修復(fù)進(jìn)程,進(jìn)而改善吞咽障礙[22]。

    眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練屬于眼針運(yùn)動(dòng)治療方法,通過(guò)該方法能夠促進(jìn)缺血半暗帶組織中新生血管的形成,有助于形成微血管,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立,從而改善腦缺血狀態(tài),防止腦細(xì)胞損傷[21]。聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,可以對(duì)咽部產(chǎn)生良性刺激,激活舌咽、迷走神經(jīng)支配區(qū)域的功能,重新構(gòu)建起皮質(zhì)與皮質(zhì)下之間的信息聯(lián)系,起到重新建立神經(jīng)回路的作用,進(jìn)一步調(diào)節(jié)吞咽活動(dòng)[20]。本研究結(jié)果顯示,眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練與單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療后患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、Barthel評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均得到顯著改善,而且眼針配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練改善效果顯著優(yōu)于單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,且有效率亦高于單獨(dú)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

    綜上所述,眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可更有效地改善腦卒中患者的吞咽障礙癥狀,并能夠修復(fù)神經(jīng)功能缺損,并且在改善營(yíng)養(yǎng)狀況、降低肺炎發(fā)生率方面均有較好的療效。眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練患者易接受,不良反應(yīng)少,簡(jiǎn)便易操作,療效明顯,應(yīng)在臨床積極推廣。

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