解析《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的十大亮點

文/王岳 吳焱斌

《基本衛(wèi)促法》是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性立法，對其深度解讀、解釋性詮釋，對理解新法有事半功倍的意義。

2020年6月1日起，于2019年12月經(jīng)第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議審議通過的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡稱《基本衛(wèi)促法》）正式施行。

作為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性立法，《基本衛(wèi)促法》一方面統(tǒng)領(lǐng)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，從而促使醫(yī)療衛(wèi)生法律體系日趨完善；另一方面，作為公民健康權(quán)的宣言書，建構(gòu)起落實公民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利的制度性保障。

《基本衛(wèi)促法》通過系統(tǒng)性的制度安排，對上，承接了憲法第21條規(guī)定國家負(fù)有開展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動的憲法性義務(wù)和第45條賦予公民享有患疾病時獲得物質(zhì)幫助的憲法性權(quán)利；對下，統(tǒng)領(lǐng)了《傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的多部規(guī)范性法律文件。

本文選取《基本衛(wèi)促法》中的十大亮點來進(jìn)行解釋性詮釋，以期助力讀者走進(jìn)這部新法，從而見微知著。

亮點1 健康入萬策，將公民健康指標(biāo)改善納入政府目標(biāo)責(zé)任考核

“健康入萬策”的理念，源于習(xí)近平總書記于2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話內(nèi)容。其后，同年10月25日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中也明確提出，健康融入所有政策，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

“健康入萬策”不僅是將健康理念融入各項政策的制定過程，更是將公民的健康改善情況納入政府責(zé)任考核。其中，將公民健康改善納入政府責(zé)任考核，是法定化政府保障公民健康權(quán)的義務(wù)，使之成為政府的一種剛性職責(zé)。

雖然政府對公民健康權(quán)的保障義務(wù)是一種剛性責(zé)任，但是須特別注意：《基本衛(wèi)促法》第4條所表述的“尊重”“保護(hù)”到底是僅要求政府消極地不減損公民之健康，還是也要求政府積極地實現(xiàn)公民之健康，僅通過文義解釋并不能解上述之疑惑。另外，《基本衛(wèi)促法》中的健康權(quán)概念具有憲法意義上的社會權(quán)屬性，其有別于《民法典》中規(guī)定的健康權(quán)。因為《民法典》中健康權(quán)是有私權(quán)之屬性而無社會權(quán)之屬性，并且私權(quán)之屬性的健康權(quán)較之社會權(quán)之屬性的健康權(quán)而言，更具消極權(quán)利之意味。

亮點2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)各司其職，終結(jié)三級醫(yī)院虹吸現(xiàn)象

當(dāng)下我國“看病難”困境的表現(xiàn)之一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背“量力而行”之規(guī)律，不顧醫(yī)院的實際接診能力而一味混亂地爭奪患者市場，從而導(dǎo)致大量患者不必要地被吸納入上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及幾乎各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均喪失理性地深陷將自己升格為更高層級機(jī)構(gòu)的怪圈，也即三級醫(yī)院虹吸現(xiàn)象。

針對上述問題，本次《基本衛(wèi)促法》的第35條和第36條規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的護(hù)理、康復(fù)；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疾病診治，特別是急危重癥和疑難病，以及負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療處置和救援并開展醫(yī)學(xué)教育、人員培訓(xùn)和科學(xué)研究等工作；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疾病預(yù)防控制及健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)；各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間各司其職、分工合作。

筆者認(rèn)為，通過立法規(guī)定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，不僅能夠有效終結(jié)三級醫(yī)院虹吸現(xiàn)象，而且能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量，從而有效減少人為制度性導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。另外，當(dāng)負(fù)責(zé)首診的基層全科醫(yī)生在計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)格式化地操作轉(zhuǎn)診流程時，也能根本性地解決當(dāng)前票販子泛濫成災(zāi)的問題。

亮點3 堅持以基層為重點，多舉措提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

我國“看病難”困境的另一表現(xiàn)是，因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，而接不住上級醫(yī)院分流下來的患者群體。

強(qiáng)基層作為《基本衛(wèi)促法》的立法重點之一，本次新法通過多舉措將人力、財力和物力作為活水引入基層，主要舉措包括：一是醫(yī)療資源配置向基層傾斜，合理規(guī)劃和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以基層為重點，采取多種措施優(yōu)先支持縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展；二是分級診療，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機(jī)制，構(gòu)建良性合理就醫(yī)秩序；三是家庭醫(yī)生簽約，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，當(dāng)好人民群眾身邊的健康守門人；四是醫(yī)護(hù)人員下基層，建立基層服務(wù)和職業(yè)發(fā)展掛鉤制度，激勵更多優(yōu)質(zhì)人才下沉；五是基層人才培養(yǎng)，采取定向免費(fèi)培養(yǎng)、對口支援、退休返聘、提高薪資待遇、拓寬職業(yè)發(fā)展前景和加強(qiáng)鄉(xiāng)醫(yī)隊伍建設(shè)等措施，夯實基層人才的量、質(zhì)和穩(wěn)。

強(qiáng)基層，是推動分級診療和解決看病難之困境關(guān)鍵性因素。本次新法將強(qiáng)基層作為立法重點予以規(guī)定，對完善我國醫(yī)改具有重大積極意義。

亮點4 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的界定、動態(tài)形成機(jī)制，不排斥社會辦醫(yī)通過購買服務(wù)方式，進(jìn)入基本公共衛(wèi)生服務(wù)

《基本衛(wèi)促法》第15至18條以及第29條對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了概念上的界定，其中基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為兩類：基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并且基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費(fèi)提供。

本次新法針對我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍采取動態(tài)形成機(jī)制，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目界定為，是與我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的。

按理而言，新法采取的這種動態(tài)形成機(jī)制具有靈活性、適應(yīng)性等優(yōu)點，能夠較為精確地滿足我國人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求。然而，新法在具體展開此動態(tài)形成機(jī)制時卻忽略了患者話語權(quán)，比如，國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目是由國務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門會同國務(wù)院財政部門、中醫(yī)藥主管部門等共同確定的。也即在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目形成的過程中，既沒有群眾代表也沒有科學(xué)民主決策的聽證過程。

因而，筆者建議，政府部門在確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目過程中加入群眾的話語權(quán)，進(jìn)一步擴(kuò)大決策過程的群眾民主化。另外，本次新法不排斥社會辦醫(yī)通過購買服務(wù)方式進(jìn)入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在此問題上需要注意的是，由于政府辦醫(yī)不包括國有資產(chǎn)辦醫(yī)，比如廠礦醫(yī)院、鐵路醫(yī)院等，因而政府購買社會辦醫(yī)的過程中，可以考慮優(yōu)先購買國有資產(chǎn)辦醫(yī)，從而使其進(jìn)入基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者行列。

亮點5 堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行分類管理

《基本衛(wèi)促法》第40條規(guī)定政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有收支均納入預(yù)算管理，從而取消公立醫(yī)院“收支兩條線”的做法。自此，公立醫(yī)院不再需要為解決支出不足而自找收入，從而有效避免公立醫(yī)院市場化，也即意味著公立醫(yī)院自己養(yǎng)自己的時代結(jié)束。一旦削弱了公立醫(yī)院的逐利動機(jī)，其也喪失了盲目擴(kuò)體量和鋪攤子的積極性。

另外，本次新法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)并未采取簡單的公立和私立兩分之模式，而是采取依據(jù)設(shè)立目的之營利性與否來進(jìn)行劃分。只要目的是非贏利的，其就等同于政府辦醫(yī)；盡管是社會力量辦醫(yī)，其同樣依法享受與政府辦醫(yī)同等的各項待遇。但是，筆者認(rèn)為，此分類標(biāo)準(zhǔn)在實踐中，需要警惕社會辦醫(yī)主體以非贏利為噱頭而變相瓜分國家政策之紅利，因而需要稅務(wù)機(jī)關(guān)對此開展專項稽查。

亮點6 國家完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險或者建立醫(yī)療風(fēng)險基金，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險

社會上損害的成因可以概括分為兩類:其一叫做“不法之行為”，其二叫做“不幸之事件”；后者比前者對于緩和醫(yī)患關(guān)系更為重要，特別是針對各方均無過錯的醫(yī)療意外事件，這也恰恰是很多久拖不決醫(yī)鬧的原因。

《基本衛(wèi)促法》明確提出：鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險或者建立醫(yī)療風(fēng)險基金，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。新法的此番制度設(shè)計可實現(xiàn)以下兩大目標(biāo):其一，通過醫(yī)療責(zé)任保險讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會因為“不法”人身損害的巨額民事賠償而影響其經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)；其二，通過醫(yī)療意外保險讓實施了高風(fēng)險手術(shù)、檢查的患者一旦發(fā)生“不幸”人身損害，可以獲得令其比較滿意的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

在新法施行之前，我國有些三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在這方面作了非常有益的探索，并且我國臺灣地區(qū)在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域?qū)嵭袩o過責(zé)任制度方面已經(jīng)有較為成熟的實踐經(jīng)驗。醫(yī)療損害無過責(zé)任機(jī)制運(yùn)行背后的邏輯是，對舉證能力的考量以及風(fēng)險行業(yè)化和社會化再分配，類似于交通領(lǐng)域的交強(qiáng)險。因而，本次新法創(chuàng)設(shè)新型醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制之舉既是對社會需求之回應(yīng)，也是對緩解醫(yī)患沖突之考量。

亮點7 醫(yī)保將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面發(fā)揮更重要作用

醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，很大程度上是因為其涉及到大量的利益調(diào)整，包括衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、藥企、醫(yī)院等利益相關(guān)方，因而無論是藥品集中采購、分級診療還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部創(chuàng)新性管理，醫(yī)保付費(fèi)方式均是牛鼻子和核心因素。

新法的第84條明確提出，通過設(shè)計合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，來引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理施治和促進(jìn)患者有序流動。實踐中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式的設(shè)計確實能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制提出合理性要求，然而，這種要求不能是醫(yī)保單方面給出的武斷性隨意決定，而是雙方或多方平等協(xié)商的結(jié)果?！痘拘l(wèi)促法》中也明確指出需要建立健全醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判，雙方之間的機(jī)制談判是互動的、非暴力性的溝通。

筆者認(rèn)為，接下來我國可以逐步推行“醫(yī)院管理協(xié)會對話醫(yī)保機(jī)構(gòu)”談判模式，依據(jù)武器平等原則在談判雙方之間構(gòu)建平等對話機(jī)制，這也是國家治理能力現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

亮點8 醫(yī)療大健康理念，構(gòu)建國民健康促進(jìn)體系

新法融入了健康中國戰(zhàn)略，在理論上，突破我國以疾病診療為中心的工作理念，樹立“大健康、大衛(wèi)生”理念思想；在實踐上，構(gòu)建起以健康服務(wù)、生活健康、健康保障和健康環(huán)境等全方位全周期健康保障和促進(jìn)體系。其中，健康促進(jìn)蘊(yùn)含“助推”(Nudging)理論。

助推的概念，在21世紀(jì)初始，被諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰勒和哈佛大學(xué)法學(xué)院教授桑斯坦提出?！爸啤笔菑倪x擇心理角度設(shè)計選擇性框架(Choice of Architecture)以使個人采取“更優(yōu)性行動”。助推介于自由主義和專制主義之間，試圖以溫和性提醒的方式改變?nèi)藗兊男袆舆x擇，使之避免落入自以為是的誤區(qū)。

在健康衛(wèi)生領(lǐng)域，WHO也較早采納了將助推理論以作為健康促進(jìn)的本意，將重心從治病轉(zhuǎn)向防??；并且我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也明確了治療轉(zhuǎn)向預(yù)防以及健康守護(hù)的關(guān)口前移的重點理念。

具體到本次新法的內(nèi)容而言，新法第78條規(guī)定“煙草制品包裝應(yīng)當(dāng)印制吸煙危害的警示性說明以及國家加強(qiáng)對公民過量飲酒危害的宣傳教育”，這一系列舉措都是大健康背景下助推理論在健康促進(jìn)中的實踐性運(yùn)用。

亮點9 提倡安寧療護(hù)等死亡臨終關(guān)懷，提供全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

我國近年來積極發(fā)展安寧療護(hù)，一些綜合性醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了專門性的安寧療護(hù)病房。2017年1月25日原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》，同日衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《安寧療護(hù)實踐指南（試行）》。

《基本衛(wèi)促法》第11條明確規(guī)定，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為公民提供安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。綜合來看，本次新法一方面高度認(rèn)可了我國衛(wèi)生行政部門在發(fā)展安寧療護(hù)方面所做的工作，同時也為我國進(jìn)一步發(fā)展安寧療護(hù)提供了高位階的基礎(chǔ)性法律依據(jù)。但是，從目前《基本衛(wèi)促法》以及其他有關(guān)的部門性規(guī)章等來看，我國并未將安寧療護(hù)項目納入醫(yī)保目錄。

筆者認(rèn)為，由于正規(guī)的安寧療護(hù)項目能夠減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因而將安寧療護(hù)項目納入醫(yī)保不但不會增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)，反而會大量節(jié)約醫(yī)保資金。在新法已經(jīng)立法性確定發(fā)展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)上，將安寧療護(hù)項目納入醫(yī)保來保障患者有尊嚴(yán)地離開、患者家屬少受損以及醫(yī)療資源少浪費(fèi)，是我國安寧療護(hù)工作于未來的發(fā)展方向。

亮點10 關(guān)注中國每年近60萬人猝死群體，公共場所配備AED（自動體外除顫器）成為經(jīng)營者的法定義務(wù)

依據(jù)國家心血管病中心于2018年發(fā)布的《中國心血管病報告》，我國每年死于心臟性猝死（SCD）的人數(shù)估計為54.4萬人。《基本衛(wèi)促法》切實關(guān)注中國每年近60萬人心源性猝死的事實，其第27條將公共場所配備AED確立為經(jīng)營者的法定義務(wù)。

另外，新法第27條同時規(guī)定，國家建立健全院前急救體系、積極開展急救培訓(xùn)、普及急救知識以及急救中心（站）不得以未付費(fèi)為由拒絕或者拖延急救服務(wù)，從而織密我國急救服務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。其中，新法在將公共場所配備AED確立為經(jīng)營者義務(wù)的同時，也將經(jīng)營者確立為AED設(shè)備的自我監(jiān)管人，從而能夠較為有效地解決AED設(shè)備被盜竊的問題。

筆者認(rèn)為，在公共場所配備應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品AED的基礎(chǔ)上，相關(guān)政府主管部門應(yīng)當(dāng)督促AED生產(chǎn)企業(yè)配套AED設(shè)備出臺相應(yīng)的操作指南，使“第一反應(yīng)人”,即第一救助者能夠快速獲得AED設(shè)備并依據(jù)操作指南對患者進(jìn)行更加順暢且規(guī)范的救助。