大疫之下腫瘤診療管理的思與變

文/郭小毛 呂力瑯 盛偉琪 姜艷 秦悅 錢穩(wěn)吉

本文從完善防控頂層設(shè)計、重塑疫情期間的就診流程，及落實院內(nèi)職工管理等維度介紹了上海某腫瘤?？漆t(yī)院的疫情防控措施。

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情持續(xù)蔓延，已造成全球范圍內(nèi)的大流行。由于新冠肺炎傳染性強，人群普遍易感，給疫情防控帶來巨大挑戰(zhàn)的同時，也沖擊著正常醫(yī)療秩序，尤其是對于一些慢性病、急危重癥的就醫(yī)需求。這其中，惡性腫瘤作為當今社會嚴重威脅人群健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，所致死亡占居民全死因的23.91%，腫瘤患者的就醫(yī)需求就顯得相對更為迫切?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》中就明確要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)不同患者的醫(yī)療需求，進行分類救治，在做好防控的基礎(chǔ)上，重點保障腎功能衰竭、腫瘤以及其他需要維持定期治療患者的醫(yī)療需求。

因此，如何在有效防控疫情擴散的同時，安全、有序地開展好腫瘤診療服務(wù)，以滿足群眾的就醫(yī)需求值得探討。本研究旨在通過對新冠肺炎給腫瘤專科醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)進行分析，結(jié)合醫(yī)院疫情期間有效的管理措施，提出對疫后腫瘤?？漆t(yī)院在管理和服務(wù)供給方面的思考與建議。

醫(yī)院建立了三級防控組織架構(gòu)，通過三級行政決策與臨床專業(yè)研討的結(jié)合，由上至下壓實工作，落實好防控的頂層設(shè)計。

大疫之下給腫瘤診療帶來的挑戰(zhàn)

從需方角度來看，腫瘤患者相對于其他患者而言有其特殊性。腫瘤疾病本身存在進展和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，患者的診療需求更具緊迫性。而腫瘤治療有一定的復(fù)雜性和連續(xù)性，過長時間的中斷治療有可能會影響到患者的預(yù)后和疾病進展。這些因素綜合作用下，使得許多腫瘤患者無法中斷常規(guī)治療，有著迫切的診療需求。但由于疫情防控需要，他們可能面臨交通管制、居家隔離等要求，而使其求醫(yī)之路被阻斷。此外，就患者本身而言，腫瘤患者的免疫力往往較普通人低，也使得這一群體具有更高的易感性和重癥風(fēng)險。這就給醫(yī)療機構(gòu)的防護措施和服務(wù)供給提出了更高的要求。

從供方角度來看，在疫情背景下，醫(yī)療機構(gòu)為了落實防控措施，往往會改變原有的就醫(yī)流程，不僅給醫(yī)療機構(gòu)本身增加了人力、物力上的負擔(dān)，也沖擊著患者的傳統(tǒng)就醫(yī)行為，增加了醫(yī)患矛盾的可能。此外，職工返崗的用工安全和疫情時增加的人力需求，以及交通管制、居家隔離等帶來的部分人力損失，都給醫(yī)院人事管理帶來考驗。對腫瘤?？漆t(yī)院而言，同樣存在暴露風(fēng)險，甚至更高。由于國內(nèi)腫瘤診療技術(shù)和資源依然短缺，資源分布不平衡，上海等優(yōu)質(zhì)腫瘤醫(yī)療資源集中的區(qū)域面臨更多的外來患者。因此面對腫瘤患者的迫切需求，異地求醫(yī)患者比例高，以及疫情初期面臨物資緊缺等問題，要兼顧好疫情防控和基本醫(yī)療服務(wù)也給醫(yī)院帶來了不小的挑戰(zhàn)。

圖1 醫(yī)院嚴守就診三道防護線

疫情背景下腫瘤?？漆t(yī)院的防控策略

在完善疫情防控頂層設(shè)計方面，主要從兩個維度入手，一是建立疫情防控工作組織架構(gòu)及工作機制。為了確保醫(yī)院的防控措施連貫、統(tǒng)一，保障腫瘤患者在疫情期間可以獲得連續(xù)、安全的診療服務(wù)，醫(yī)院建立了三級防控組織架構(gòu)，包括防控領(lǐng)導(dǎo)小組、防控工作小組與專家小組。由領(lǐng)導(dǎo)小組研判形勢，討論對策，工作小組具體協(xié)調(diào)落實醫(yī)院在醫(yī)療、物資保障、職工關(guān)愛、學(xué)生工作、人事與行政、資產(chǎn)與費用等條線工作。由于腫瘤?？漆t(yī)院沒有傳統(tǒng)意義上的綜合呼吸科，因此特設(shè)立以胸外科專家為主的小組，定期召開研討例會，組織不明原因肺炎院內(nèi)專家聯(lián)合會診，嚴格院內(nèi)初篩與預(yù)判。通過三級行政決策與臨床專業(yè)研討的結(jié)合，由上至下壓實工作，落實好防控的頂層設(shè)計。

借助實行每日例會制度，隨時根據(jù)防控需求，調(diào)整防控措施，并通過分層級按需召開科主任會議、微信群等途徑，線上、線下雙渠道傳達各級文件和會議精神，統(tǒng)一全院思想，落實防疫工作。

二是細化疫情防控應(yīng)急處置預(yù)案。結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院的實際情況，針對不同病患、不同醫(yī)療服務(wù)需求，及可能發(fā)生的應(yīng)急狀況加以分類，有措施、有流程地制定相關(guān)方案和預(yù)案，并不斷細化完善實施細則，如疫情防控臨床工作方案，應(yīng)急接待處理工作方案，發(fā)熱預(yù)檢方案和進出口人員發(fā)熱預(yù)檢實施細則，特殊時期住院陪護規(guī)定，外科、放療、內(nèi)科患者收治方案，臨床用血方案等制度，并由上至下，傳達落實到醫(yī)院的每位員工，確保各項措施落實到位。

通過組織實操演練和開展院內(nèi)督導(dǎo)巡查，排摸流程、路徑中可能存在的漏洞，檢查員工對防控措施和制度的知曉率，嚴格落實各崗位人員職責(zé)，不斷完善細節(jié)。一旦發(fā)現(xiàn)問題，通過每日例會及時協(xié)調(diào)解決，確保各項防控措施落實到位。

在重塑疫時就診流程方面。一是嚴守就診三道防護線。疫情期間，為了在提供醫(yī)療服務(wù)的同時，做好院區(qū)防控工作，醫(yī)院不斷根據(jù)疫情形勢，調(diào)整防控策略，以維持患者就醫(yī)秩序，保障患者就醫(yī)安全。醫(yī)院的防控策略以嚴守“大門”與重點區(qū)域為主。通過設(shè)立三道防護線，包括“守大門、守樓宇、守病區(qū)”（圖1），全面落實發(fā)熱預(yù)檢工作，實行健康申報與測溫相結(jié)合，以加強醫(yī)療場所內(nèi)的管理。

二是嚴格發(fā)熱應(yīng)急處置流程。發(fā)熱、胸部CT檢查是疫情期間醫(yī)療機構(gòu)排查新冠肺炎疑似患者的一個重要手段。但由于腫瘤疾病也可能引起相似癥狀，因此，正確鑒別病因十分重要。疫情期間，醫(yī)院特設(shè)置發(fā)熱預(yù)檢區(qū)域以及發(fā)熱應(yīng)急中心，并固定崗位設(shè)置與人員配備，每個病區(qū)還備有發(fā)熱留觀病房。

為應(yīng)對可能排查到的發(fā)熱患者，醫(yī)院根據(jù)發(fā)現(xiàn)來源，分別明確了處置流程，如對預(yù)檢初篩及入院衛(wèi)生處檢查發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者，采取專人陪同，固定流轉(zhuǎn)應(yīng)急通道，引導(dǎo)至發(fā)熱應(yīng)急接待處，由每日排班的醫(yī)護人員排查發(fā)熱原因，評估腫瘤病情，可以擇期或延期治療的患者，并經(jīng)血常規(guī)等檢查不能明確發(fā)熱原因的，暫時先引導(dǎo)至有發(fā)熱門診的醫(yī)院診治。而對于住院患者，在入病區(qū)前再次核查體溫，如有發(fā)熱或呼吸道癥狀，由主管醫(yī)生評估發(fā)熱原因。對腫瘤病情復(fù)雜、發(fā)熱原因不能明確的患者，經(jīng)專門通道轉(zhuǎn)運至臨時觀察病室，由院內(nèi)專家組會診，排除后回原科室繼續(xù)治療。同時，還增設(shè)高度疑似患者臨時安置病房，并設(shè)置以胸外科護士為主的、有經(jīng)驗的護士聽班待命。隨著核酸檢測能力的建設(shè)，目前醫(yī)院還重點結(jié)合核酸檢測的篩查結(jié)果開展醫(yī)療收治。

三是調(diào)整門診就醫(yī)模式及診療服務(wù)。由于診療的不可間斷性，腫瘤患者尤其是本地患者在疫情期間的就醫(yī)需求仍然存在。為了避免人群聚集帶來的傳播風(fēng)險，控制院區(qū)人數(shù)和人流，醫(yī)院全面推行全預(yù)約、分時段門診，整體調(diào)控專家預(yù)約號源，通過院區(qū)分流患者就醫(yī)路徑等手段，實現(xiàn)錯峰就醫(yī)。開辟診間預(yù)約渠道，為患者提供更多預(yù)約途徑。借助線上官網(wǎng)、微信號發(fā)布信息，結(jié)合循環(huán)廣播等線下多種溝通渠道，將就診模式的變更及時告知患者，引導(dǎo)患者分時段錯峰來院就診。醫(yī)院根據(jù)疫情形勢及時調(diào)整診療服務(wù)，在疫情暴發(fā)前期暫停了包括五官科檢查及內(nèi)鏡檢查等高風(fēng)險診療項目，對于腫瘤診斷必需的部分醫(yī)技檢查，在充分落實防護措施的情況下開展。隨著疫情態(tài)勢逐漸好轉(zhuǎn)，相應(yīng)的診療服務(wù)也陸續(xù)恢復(fù)，為了進一步做好常態(tài)化防控工作，醫(yī)院也著力推動自身實驗室核酸檢測能力的建設(shè)，為有需求的患者提供相應(yīng)的核酸檢測服務(wù)。

在科學(xué)治療的前提下，為最大化地減少患者往返醫(yī)院，針對“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的門診患者、復(fù)診患者，經(jīng)診治醫(yī)師評估符合診療規(guī)范后，將處方用藥量適度放寬。此外，由于腫瘤疾病更容易引起患者焦慮情緒，為了有效緩解這一情況，醫(yī)院充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)作用，上線網(wǎng)絡(luò)專家咨詢通道，借助微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)直播等平臺，為患者提供線上咨詢及科普知識，教導(dǎo)患者如何更好地保護自己、如何把握治療決策、如何調(diào)整治療方案，引導(dǎo)患者根據(jù)自身情況有序就醫(yī)，幫助適宜患者開展居家自我管理。

疫情期間的人流管控措施切實改善了醫(yī)院內(nèi)擁擠的現(xiàn)象。

四是嚴格住院收治管理。鑒于腫瘤患者是新冠肺炎的高風(fēng)險人群，為了最大程度保護患者安全，針對需要收治入院的患者，醫(yī)院均嚴格做好收治前的診斷篩查和入院后的管理工作。醫(yī)院通過流行病學(xué)史調(diào)查、健康碼查驗，并結(jié)合血常規(guī)、CT或核酸檢測等手段對患者及家屬進行篩查。同時，加強病房陪護管理，取消探視，采取非常時期病區(qū)陪客證制度，根據(jù)病情狀況，原則上一人至多固定一個陪護。為了維護病區(qū)秩序和安全，各科在門診區(qū)域設(shè)定專門患者接待溝通點，嚴格限制非入院患者或無陪客憑證的家屬進入病區(qū)。此外，每日排查全體住院患者和其已登記備案的固定陪客的健康情況，確保病區(qū)安全。

在做好院內(nèi)職工管理方面。一是落實全人群返崗管理。除了落實院區(qū)內(nèi)患者的管理工作，醫(yī)院從內(nèi)部著手，從嚴做好全院各條線工作人員的健康監(jiān)測和風(fēng)險排查，包括全體職工、學(xué)生、進修醫(yī)生、后勤第三方工作人員及其他第三方外包服務(wù)公司工作人員等。每日上報匯總所有人員身體狀況、返滬交通行程情況、流行病學(xué)史等信息。全面落實統(tǒng)一出入證管理，各條線梳理院外人員往來，如非必要情況，在非常時期一律不得入院，如確有必要，由各條線上報并審核需求，統(tǒng)一發(fā)放臨時出入證件，并做好每日人員的健康問詢與管理。同時，所有工作人員如由外地返滬，必須嚴格按規(guī)定實施醫(yī)學(xué)觀察、核酸檢測等，并做好信息登記。

二是做好全院職工關(guān)懷及個人防護。根據(jù)最新版的國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的技術(shù)指南、診療方案等文件，明確院內(nèi)各級消毒及防護規(guī)范，并開展全院覆蓋的分類型、分層級的人員防護培訓(xùn)，提高全院各類人員自我防護知識，通過意識和知識的提高，改變員工行為，做好自身防護。醫(yī)院開設(shè)EAP危機干預(yù)心理輔導(dǎo)，開辟空間，緊急布置職工健身房和閱讀吧，緩解醫(yī)務(wù)人員緊張情緒。對一線醫(yī)護人員，進行排班調(diào)休，保障醫(yī)務(wù)人員得到合理休息；對志愿者合理安排值班時間，并提供防護用品、餐飲、保暖用品等關(guān)懷，力求保護全體工作人員的身心健康，切實做到院內(nèi)“零感染”。

疫后腫瘤診療服務(wù)供給及醫(yī)院管理建議

此次新冠肺炎疫情是對醫(yī)院內(nèi)部治理體系以及管理能力的一次系統(tǒng)性考驗。隨著疫情逐步趨于常態(tài)化，醫(yī)療機構(gòu)也逐步將重心轉(zhuǎn)為推進復(fù)工復(fù)產(chǎn)。未來醫(yī)院將面臨較長一段時間的“平戰(zhàn)結(jié)合”狀態(tài)，因此從前期防控措施中總結(jié)不足，吸取經(jīng)驗，將短板補齊，健全制度和流程，不僅能有效提升醫(yī)院的應(yīng)急管理能力，同時也可以進一步優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部治理體系。

第一，院區(qū)人流管控措施的固化和繼承。過去，診室、病房患者及家屬人滿為患，此次疫情期間的人流管控措施切實改善了醫(yī)院內(nèi)擁擠的現(xiàn)象，提高患者的就醫(yī)體驗，也有利于院內(nèi)安全管理。因此，疫后對現(xiàn)有人員流動管理措施也應(yīng)適當固化和繼承。

對醫(yī)院而言，首先要理順各項診療服務(wù)的流線，做好流程和空間設(shè)計，既可以體諒腫瘤患者身體承受能力，避免患者辛勞奔波，也可以控制院區(qū)內(nèi)人員的無序流動。同時，繼續(xù)推進分時段、全預(yù)約門診制度，做到“提前有預(yù)判，事后有溯源”，合理有序地分流與引導(dǎo)患者到院就診，減少患者等候時間，提高患者就醫(yī)滿意度。此外，受疫情影響，也倒逼患者家屬改變傳統(tǒng)陪護習(xí)慣，減少陪護人數(shù)。醫(yī)院借此固化陪護和探視制度，通過減少不必要的陪同，推動門診“1人1醫(yī)1診室”和住院“1人1固定陪護”的實現(xiàn)，營造更加安全有序的診療環(huán)境。通過設(shè)置固定探視時間、實行病員病區(qū)不外出、禁止無關(guān)人員隨意進出病區(qū)等手段，以維護病區(qū)秩序，保障腫瘤患者的休息時間和住院環(huán)境。

第二，互聯(lián)網(wǎng)+全程診療管理模式的深化?；ヂ?lián)網(wǎng)可以突破時間和空間限制，擴大診療服務(wù)影響力。由于疫情影響，線下醫(yī)療服務(wù)活動明顯受阻，線上服務(wù)的發(fā)展有了推廣的優(yōu)勢和契機，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的逐步放開，預(yù)示著未來互聯(lián)網(wǎng)診療手段將朝著常態(tài)化、可持續(xù)化的方向不斷推進。通過貫穿預(yù)防、診療、康復(fù)等全過程的線上服務(wù)供給，可以進一步深化、完善腫瘤全程診療管理模式。

對居民而言，可以借助線上的癌癥風(fēng)險評估工具，開展自我篩查，在線評估腫瘤的高危因素，提高自我健康管理意識，并及早發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險。對醫(yī)院而言，可以開展在線專家咨詢，提前甄別患者需求，提供就醫(yī)指導(dǎo)，提高患者的就醫(yī)效率，避免醫(yī)療資源浪費。并在全預(yù)約制度的基礎(chǔ)上，進一步推進精準預(yù)約，實現(xiàn)專家號源的準確對接，既可以引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，減少時間和經(jīng)濟成本，也可以提高醫(yī)療資源的利用效率和服務(wù)質(zhì)量。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上，醫(yī)院可逐步開展在線診療、在線會診、在線轉(zhuǎn)診等診療服務(wù)。同時線上開方、處方點評、藥品物流等權(quán)限的逐步開放也將為病情相對穩(wěn)定的長處方患者提供便捷。

在隨訪、康復(fù)階段，患者可以通過APP等平臺在線提交病情量表，并依據(jù)病情由系統(tǒng)安排到院就診。醫(yī)院借助信息化管理系統(tǒng)，可以建立起患者庫，跟蹤患者病情，從而實現(xiàn)患者全程管理的閉環(huán)。

第三，深化多學(xué)科診療模式。多學(xué)科診療模式是以患者為中心，以疾病為導(dǎo)向的現(xiàn)代化診療模式，通過會診討論，可以綜合討論患者的疾病進展，為其選擇最佳的個性化診療方案，是近年來腫瘤治療中常運用的診療模式。但目前國內(nèi)對多學(xué)科診療的實踐模式仍在不斷探索，更多突出會診學(xué)科的多元化及全周期化。隨著新冠肺炎疫情常態(tài)化防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)的逐步開展，也對多學(xué)科診療開展的模式提出了更多要求，既要為患者提供便捷的多學(xué)科服務(wù)，同時也要減少患者的暴露風(fēng)險。一方面，醫(yī)院可以在全預(yù)約的基礎(chǔ)上，進一步完善診間預(yù)約功能，實現(xiàn)在多學(xué)科團隊內(nèi)的一鍵轉(zhuǎn)診，由醫(yī)生為患者直接預(yù)約團隊內(nèi)的其他學(xué)科專家，進一步凸顯多學(xué)科間的協(xié)作功能，也避免了患者自行預(yù)約專家的困難。另一方面，醫(yī)院可以推動實體化多學(xué)科診療，通過改變診區(qū)格局，打破按“科”看病的傳統(tǒng)模式，將同一病種外科、放療、化療和影像等方面的專家安排在同一診區(qū)內(nèi)，以減少患者往返頻次，方便患者轉(zhuǎn)診。在此基礎(chǔ)上，未來醫(yī)院還可探索開設(shè)各病種的多學(xué)科門診，直接為患者提供“一門式”的多學(xué)科會診。同時，不斷深化多學(xué)科服務(wù)，探索患者入院即開展多學(xué)科討論，為患者提供精準施治。

此外，進一步借助信息化系統(tǒng)整合患者診療數(shù)據(jù)，以實現(xiàn)對患者全病程的追蹤管理，通過建立單病種數(shù)據(jù)庫，開展療效評估，為多學(xué)科的臨床決策提供更多循證依據(jù)。并以此為基礎(chǔ)，推進多學(xué)科與臨床試驗結(jié)合，對臨床試驗患者開展多學(xué)科、多中心討論，建立起各類腫瘤的診療指南和規(guī)范，以實現(xiàn)腫瘤多學(xué)科服務(wù)的標準化供給。