醫(yī)院新基建：競爭下的重構

文/本刊記者 劉文生

醫(yī)療機構融資建設的正當性一旦確立，新的競爭格局將不可避免地產生，區(qū)域地位和區(qū)域定位也將被重構。

新基建的熱潮以不可阻擋之勢襲向公立醫(yī)院。

相對于融合了數字轉型、智能升級、融合創(chuàng)新等核心元素的新基建正統(tǒng)概念，醫(yī)院新基建有其自身內涵和特點。尤其是在當前補短板、強弱項背景下，軟硬件全面提檔升級已成為醫(yī)院新基建的主要內容。

眼下，大到新院區(qū)建設，小到負壓救護車購置，不同程度的新基建正在公立醫(yī)院廣泛開展。這其中有政府強力推動的因素，也有醫(yī)療機構自身發(fā)展需求的因素。多方合力之下，打上深刻傳染病防控烙印的新基建正在整體上改變醫(yī)療機構升級發(fā)展的邏輯。

無論如何，醫(yī)療機構融資建設的正當性一旦確立，新的競爭格局將不可避免地產生，區(qū)域地位和區(qū)域定位也將被重構。

新基建方向漸明

近到今年秋冬季可能發(fā)生的疫情反彈應對，遠到公共衛(wèi)生應急體系建設，這輪基建顯示出極強的緊迫性和必要性特點。

以武漢市為例，為應對今年秋冬季節(jié)可能到來的第二波疫情，政府要求醫(yī)院提前制定防控預案，完善硬件建設，按天倒排工期，做好醫(yī)院改造、醫(yī)務人員培訓、應急物資藥品儲備等工作。

武漢市第一醫(yī)院副院長張瑤透露，政府要求全市準備好12500張隔離和救治床位，全市62家醫(yī)院按標準加強發(fā)熱門診建設，各級各類醫(yī)院籌備好相應數量的重癥監(jiān)護病房、負壓病房和負壓手術室?！八兄笜硕家严逻_至各家醫(yī)院，要求必須在9月底前完成改造、升級?！?/p>

眾所周知，目前我國綜合醫(yī)院和傳染病?？漆t(yī)院建設分別執(zhí)行不同的建設標準和設計規(guī)范。相對于傳染病?？漆t(yī)院在院感和對潔污分區(qū)、功能布局、流線組織、通風空調和污廢處理等方面的嚴格規(guī)定，綜合醫(yī)院則難以充分考慮發(fā)熱門診、負壓病房等防疫設施建設需求，面對大量疑似或確診傳染病患者往往捉襟見肘。如何提升其突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力和救治能力就成為建設的關鍵點。

對此，今年兩會期間，全國政協(xié)委員、北京市醫(yī)療保障局局長于魯明在《關于盡快制定綜合醫(yī)院“平疫轉換”建設標準和設計指導規(guī)范的提案》中指出，為應對疫情蔓延，各級政府要投入大量資金用于綜合醫(yī)院門診和病房改造提升，待疫情結束后，又要投入資金改造恢復，造成重復投資。他建議國家發(fā)改委、住建部、國家衛(wèi)生健康委等有關部門對現(xiàn)行綜合醫(yī)院建設標準和設計指導規(guī)范進行研究完善，盡快制定出臺綜合醫(yī)院“平疫轉換”建設標準和設計指導規(guī)范，確保新建綜合醫(yī)院具備平疫轉換功能。

具體來講，就是要明確新建綜合醫(yī)院應具備平疫轉換功能，支持醫(yī)院建筑彈性設計，明確出臺發(fā)熱門診、感染樓、平疫轉換醫(yī)療用房、負壓病房以及戰(zhàn)備醫(yī)療場地等建筑和用地面積標準，為應急性布局預留空間與條件，切實增強新建綜合醫(yī)院抗擊疫情的功能轉換能力。

實際上，公立醫(yī)院平戰(zhàn)結合的建設如何進行，國家發(fā)改委等部委5月發(fā)布的《公共衛(wèi)生防控救治能力建設方案》（以下簡稱《建設方案》）已釋放出明顯信號。

根據該方案明確的重大疫情救治基地配置標準，設置一定數量負壓病房和負壓手術室的重癥監(jiān)護病區(qū)(ICU)、戰(zhàn)時狀態(tài)下達到“三區(qū)兩通道”防護要求的可轉換病區(qū)、呼吸和感染等?？圃O施條件、代表公共衛(wèi)生檢驗檢測能力的P2和P3實驗室等將成為醫(yī)院新基建的主要內容。

地方版的方案更加細化了相關內容。如北京市發(fā)布的《加強首都公共衛(wèi)生應急管理體系建設三年行動計劃（2020-2022年）》明確，將對市屬醫(yī)院發(fā)熱門診進行改擴建或新建，到2021年底全市二級以上公立醫(yī)療機構發(fā)熱、呼吸、腸道門診設置均應符合醫(yī)院感染管理相關要求，具備為發(fā)熱病人及時開展傳染病篩查的能力。2020年11月底前完成安貞醫(yī)院、宣武醫(yī)院等6家醫(yī)院6個院區(qū)改造以及友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等9家醫(yī)院11個院區(qū)建設。

北京市還提出，到2022年全市負壓病房增至700間，新建、改擴建二級以上綜合性公立醫(yī)院須按照建設標準配備一定數量的負壓病房。

從政策導向和各地醫(yī)院的實踐來看，醫(yī)院新基建建設趨勢已十分明顯。如果說早期的基建更多是應急性的，“寧可備而不用，不可用而不備”，那么當前的基建內涵已更加豐富，建設者更加注重補齊疫情中暴露出的系統(tǒng)性短板，更加注重實用和平戰(zhàn)結合特性。

當前的基建內涵已更加豐富，建設者更加注重補齊疫情中暴露出的系統(tǒng)性短板。

劉瑞華

廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院院長

現(xiàn)在政府改變了既往的投入方式，不再整體性投入，而是以項目投入為主。

大項目更易融資

該建什么一目了然，問題的關鍵是錢從哪里來？

盡管政策中“加大投入”“支持”“鼓勵”等字眼層出不窮，各級政府也有大量資金支持新基建建設，但對醫(yī)療機構來說，“僧多粥少”是永遠無法解決的矛盾。

廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院院長劉瑞華認為，現(xiàn)在政府改變了既往的投入方式，不再整體性投入，而是以項目投入為主。他分析，未來政府對公立醫(yī)院可能有一個時期的投入，但主要聚焦于新院區(qū)或新大樓的建設，老醫(yī)院很難爭取到項目。

他進一步解釋，當前醫(yī)院改擴建總體投入會很大，但一旦細分到某個具體的項目上就很難提出宏大的籌資計劃。發(fā)熱門診、負壓病房建設可能會爭取到一定的資金，但都是臨時性的。

醫(yī)院顯然明白個中道理，于是變“小項目”為“大項目”就成為必要手段。記者梳理發(fā)現(xiàn)，當前已有不少醫(yī)院提出建設獨立的感染病房樓或床位規(guī)模較大的病區(qū)，配備負壓隔離病房和負壓重癥監(jiān)護病房，以期在重大疫情發(fā)生時，能夠迅速轉換為傳染病患者收治病房。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內科主任李太生此前接受記者采訪時就表示，科室已建議醫(yī)院恢復以老樓16號樓為主體的感染綜合樓，內設負壓隔離病房、負壓重癥搶救室、P3/P2+實驗室、P2分子與免疫病原診斷實驗室、常規(guī)臨床檢驗/化驗室、影像室、感染性樣本庫等。據悉，16號樓建立之初即設計為感染科，具有相對獨立的空間位置和建筑結構，有獨立的給排水系統(tǒng)和獨立的患者進入通道，這為其升級改造打下了基礎。

北京大學第三醫(yī)院也提出了類似的思路，該院副院長宋純理介紹，醫(yī)院將整合發(fā)熱門診、感染科建設和設備購置，打包形成一個大的項目，向國家衛(wèi)生健康委申報。

張瑤亦表示，武漢市第一醫(yī)院正籌備新建應急大樓，融合發(fā)熱門診、留觀室、應急病房于一體，并為腸道、消化、呼吸類傳染病預留一定規(guī)模床位。應急大樓將配置大型檢查、診療設備，如呼吸機、ECMO設備等，同時統(tǒng)一調配專業(yè)人員，做好ICU、急診、呼吸內科人員梯隊建設和物資儲備，切實提高防控能力。

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真則在一次直播會議中表示，醫(yī)院將在“十四五”中盡快建立一個“應急醫(yī)療綜合體”，平時用于普通疾病的診療，一旦有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可以迅速轉換為一個應對大量傷病員救治的中心。目前該項目正在籌劃中，“應該可以實現(xiàn)”。

對大型城市的大型公立醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心而言，打造平戰(zhàn)結合的全新院區(qū)是更好的機會。如按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院將在武漢市東西湖區(qū)（臨空港開發(fā)區(qū)）與當地政府共建共管金銀湖院區(qū)。該院區(qū)將對一期正在裝修的600張床位區(qū)域按“三區(qū)兩通道”要求作出調整。二期工程預計建設一棟傳染病大樓，包括P3實驗室、病理解剖室、物資儲備用房等。

按該院院長胡豫的說法，金銀湖院區(qū)平時履行開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院職責，滿足普通疾病需求，遇到突發(fā)情況能夠迅速拿出1000張床位，轉換成轄區(qū)甚至武漢市的重大傳染病疫情醫(yī)療救治中心。根據湖北省發(fā)改委的批復，金銀湖院區(qū)估算總投資近20億元。

對一些已開工項目，醫(yī)院也可以通過加入“疫情元素”爭取更多資金。如唐山市第二醫(yī)院新建骨科大樓項目被納入2020年全市十項重點工作任務，在新大樓設計過程中，醫(yī)院準備建設重大疫情救治基地?；刂饕O置門診、手術室、重癥、傳染病區(qū)等科室，加強呼吸等傳染病相關專科病區(qū)，設置床位200張。同時，項目周邊預留128畝應急空地可用于突發(fā)傳染病救治。

唐山二院院長趙剛表示，目前醫(yī)院已經就建設重大疫情救治基地申請國家專項資金，他希望政府進一步在政策傾斜和財政補貼方面予以大力支持。

值得注意的是，單個投入資金為2000萬-3000萬元的P2實驗室和單個投入資金為10億-20億元的P3實驗室目前已成為各級醫(yī)療機構積極爭取的重要資源。根據《建設方案》每省至少要有一個P3實驗室、每個地級市至少有一個P2實驗室的要求和國家衛(wèi)生健康委加強二級以上醫(yī)院核酸檢測能力的要求，全國P2、P3實驗室建設無疑將迎來一個高潮期。

據相關消息披露，廣東省規(guī)劃在三年內新增25～30家P3實驗室，這意味著僅該項目投入規(guī)模就將達數百億元。相關人士表示，目前美國有近1500個P3實驗室，醫(yī)療機構或醫(yī)學院幾乎都有設置。相比較而言，中國高等級生物安全實驗室嚴重缺乏。據悉，目前我國共有43個P3實驗室，其中就包括廣東省已有的5個。

韋鐵民

麗水市中心醫(yī)院院長

我們在設計中還是考慮以日常實際使用為主，一旦需要，稍加分隔，即可成為符合“三區(qū)兩通道”要求的病房。

急進更須關注細節(jié)

新基建項目急進引起了一些人士的擔憂。全國人大代表、深圳大學校長李清泉在兩會期間就向媒體表示，建設P3實驗室投入非常大，如果沒有得到充分利用，就會造成資源嚴重浪費。他建議在增加建設布局的同時建立P3實驗室資源的共享機制，并加強監(jiān)管。

麗水市中心醫(yī)院院長韋鐵民就對大批量建設負壓病房和負壓手術室的實際意義持懷疑態(tài)度?！拔錆h很多手術都是在非負壓環(huán)境下完成的，并沒有發(fā)生醫(yī)護人員感染的現(xiàn)象。負壓病房的特殊設計在平時并不好用，會造成很大浪費?！?/p>

同樣引發(fā)議論的還有發(fā)熱門診建設。國務院應對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組5月發(fā)布的《關于推廣上海市發(fā)熱門診建設管理工作經驗的通知》指出，要逐步增加發(fā)熱門診CT配置，針對發(fā)熱門診影像檢查能力不足的情況，應分級逐步建設，按照“先郊區(qū)醫(yī)院后市區(qū)醫(yī)院，先二級醫(yī)院后三級醫(yī)院”的原則配置CT，設備分批分期完成安裝。

按照上海經驗，二、三級醫(yī)院每個發(fā)熱門診都要配置CT，從全國范圍來看，需要配置CT的發(fā)熱門診將是一個龐大的數字。問題隨之而來，購置CT的資金從哪里來？專業(yè)技術人員、診斷醫(yī)生從哪里來？

除此之外，醫(yī)院在內部建設層面同樣面臨挑戰(zhàn)。

如劉瑞華所言，當前大多數醫(yī)院的建筑設計比較陳舊，多年來門診、住院等布局改變不大，特別是大型醫(yī)院，大多在老城區(qū)，建設時間早，沒有詳細的規(guī)劃，區(qū)域分布雜亂無章。院區(qū)內動線設計亦存在不合理現(xiàn)象，如患者動線、醫(yī)務人員動線、保障人員動線、物流動線及醫(yī)療廢物處理動線等均難以達到最優(yōu)配備。

“面對重大突發(fā)公共事件，特別是重大傳染性疾病的防控，老舊院區(qū)的分級分區(qū)難以達到要求，而疫后改擴建同樣面臨諸多挑戰(zhàn)，”劉瑞華直言，當前醫(yī)療建筑專業(yè)設計及建筑人才缺乏，相關人員對醫(yī)院流程優(yōu)化不熟悉，對醫(yī)院未來發(fā)展研究有限，這進一步增加了醫(yī)院新基建的挑戰(zhàn)。

廈門大學附屬第一醫(yī)院運營管理辦公室李志安特別舉到一個例子：疫情暴發(fā)后，其所在醫(yī)院作為廈門市定點救治醫(yī)院，在5天5夜內建成負壓病房、負壓PCR實驗室、患者專用CT通道等設施，但使用效果卻很不理想?！半m然負壓病房達到了相關標準，但通風管道的位置對床位擺放、醫(yī)務人員通道造成影響，帶來極大的不便?！崩钪景脖硎荆脑旌罅粝律羁掏袋c的原因是時間緊、任務重，未經過充分論證。

他認為，醫(yī)院應從實際出發(fā)反推基建建設，提出符合實際需求的設計，切忌盲目跟風，為了建設而建設。

韋鐵民也特別強調了建筑的實用性。他表示，當前新建醫(yī)院或老院區(qū)改造過程中一般都會考慮感染樓（病區(qū)）的建設，用于應對大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件。如按“三區(qū)兩通道”設計，在無烈性傳染病流行時，病區(qū)作為普通感染病區(qū)使用，患者住院環(huán)境幽閉，醫(yī)務人員工作不便。因此，設計過程中充分考慮平戰(zhàn)結合就十分關鍵。

麗水市中心醫(yī)院感染樓建設時遭遇新冠肺炎疫情，因此醫(yī)院對設計原稿做了調整，新增1間負壓病房（共7間15床），將負壓機組分為兩組，可視情況開啟，目的是在患者數量有限時節(jié)約運行成本。新的設計中還加寬了病房長度、加寬了內走廊，把部分二人間改為三人間，保持病區(qū)平時的床位數。此外，感染樓還在洗衣間和相鄰的墻壁各開一扇門，戰(zhàn)時可改為“三區(qū)兩通道”。

“我們在設計中還是考慮以日常實際使用為主，一旦需要，稍加分隔，即可成為符合‘三區(qū)兩通道’要求的病房?！表f鐵民說。

劉瑞華認為，醫(yī)院應根據自身功能定位，確定醫(yī)療建筑和相關設施、設備的布局與設計，而不是被動應對。以醫(yī)院急診科改造為例，當前各大醫(yī)院的一大困擾是輕癥急診患者占據了大量的號源。廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院利用物理分隔，增加急診分診，通過醫(yī)生診室雙開門機制，將急診患者分級分區(qū)就診，有效地解決了急診“急不起來”的問題。

該院將急診綠區(qū)的等候區(qū)改造成平戰(zhàn)結合應急處置大廳，平時作為急診綠區(qū)病人候診，緊急時則升級為集中處置區(qū)，該區(qū)域墻壁上安裝了輸氧管道、負壓管道等搶救設備帶，在歷次的應用中取得較好的效果。

細節(jié)決定成敗。在李志安看來，醫(yī)院大搞建設的同時卻忽視了一些非常關鍵的細節(jié)。身為廈門市醫(yī)學會醫(yī)院后勤管理學分會主委的他，疫情期間走遍了廈門市大大小小的醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)了一些普遍存在的問題。

如中央空調原來更多強調的是美觀、節(jié)能、統(tǒng)一管理，但在疫情之下卻成為滋生病原體和傳播氣溶膠的“罪魁”。上海市疾控中心此前的監(jiān)測數據顯示，一些城市地鐵站的中央空調軍團菌檢出率超過60%，而醫(yī)院、高級商辦樓的檢出率也達到了50%以上。

李志安的建議是隔離病房、負壓病房更多考慮單機空調，同時醫(yī)院要把空調的設置維護及日常巡查保養(yǎng)提升到新的高度。他還了解到，廈門市26家市屬公立醫(yī)院中，一半以上醫(yī)院的發(fā)熱門診水龍頭還是手動式的，而發(fā)熱門診顯然需要感應式或腳踏式的水龍頭。

“這些細小的案例提醒醫(yī)院管理者，他們對細節(jié)的關注還遠遠不夠?！崩钪景舱f。

“軟基建”提升硬實力

新基建不僅體現(xiàn)在硬件方面，公共衛(wèi)生應急軟實力提升同樣不可小覷。

當前公立醫(yī)院應對突發(fā)事件能力還不足，一方面反映出相關科室、設備的短板，另一方面也反映出醫(yī)護人員配備及防控意識和技能不足等問題。

對此，劉瑞華有著深入的觀察和思考。他分析，雖然每年都有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，但多為周期短、病例少事件，醫(yī)院應急處理可以取得很好的效果。但如遇到新冠肺炎疫情這樣周期長、防控復雜的事件，就會暴露出醫(yī)院諸多的問題。

一是原來區(qū)域內傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件多由定點醫(yī)院處理，其他醫(yī)院參與較少，這導致部分醫(yī)院感染疾病科弱化、人員不足；二是由于對疫情認識不足，醫(yī)院應對機制反應緩慢，沒有持久戰(zhàn)或應對特殊情況的考量，很多工作需要臨時完成；三是儲備保障能力不足。由于保障物資多由醫(yī)院自籌資金解決，遇到類似新冠肺炎疫情的重大公共衛(wèi)生事件自然儲備不足。

劉瑞華透露，由于應急物資都有保質時限，到期后都要報廢，醫(yī)院每年浪費的經額高達20萬元，這對醫(yī)院來說是不小的負擔。

疫情發(fā)生后，已有不少院長和專家建議建立國家和區(qū)域層面的應急物資保障體系。北京就提出建設“市-區(qū)-機構”三級醫(yī)用物資設備儲備體系，到2020年底，市、區(qū)、醫(yī)療機構三級醫(yī)用口罩、防護服、檢測試劑等必要醫(yī)用物資儲備量滿足30天以上需求，到2022年底，各類物資儲備能滿足重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后1至3個月的需求。

除應急防控與救治能力外，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務能力提升也是“軟基建”的重要內容。2009年以來，各地陸續(xù)要求二級以上公立醫(yī)院建立公共衛(wèi)生科，承擔醫(yī)院傳染病監(jiān)測、信息報送、生命統(tǒng)計、職業(yè)病防控、預防保健相關培訓、督導檢查等工作，但由于該科室在醫(yī)院處于邊緣地位，服務能力十分薄弱。

針對此現(xiàn)狀，不少地方提出建立醫(yī)療機構公共衛(wèi)生責任清單和評價機制，二、三級醫(yī)療機構要落實疾病預防控制職責，開展傳染病、食源性疾病的監(jiān)測報告以及院內傳染病控制、結核病和精神疾病的預防控制、健康教育等公共衛(wèi)生相關工作。

同時，將在公共衛(wèi)生機構進行流行病學實訓納入全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求；將醫(yī)療機構履行公共衛(wèi)生職責納入醫(yī)院等級評審指標體系和醫(yī)療機構年度績效考核；將二、三級公立醫(yī)院中專職從事公共衛(wèi)生工作的醫(yī)務人員基本工資納入財政保障。

業(yè)界多年來關于提升臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生水平的呼吁終于迎來“靴子”落地，從各地政策來看，二、三級醫(yī)療機構內科類專業(yè)醫(yī)師在晉升副高職稱前到疾控中心或急救中心進行公共衛(wèi)生能力訓練已是必備要求。

新基建需要軟實力的支撐，而無論從何種角度看，醫(yī)院提升公共衛(wèi)生事件應急處置能力都勢在必行、刻不容緩。一個時代已經開啟，機遇與壓力并存，醫(yī)療機構乘風破浪正當時。