新型冠狀病毒肺炎隔離病房床旁超聲檢查的實(shí)踐與總結(jié)

陳經(jīng)遠(yuǎn) 楊淑君 韋素嫻 朱 沭 羅鴻昌

自2019年12月爆發(fā)以來，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎，英文名為“COVID-19”）席卷整個中國，并迅速在世界多國流行，帶來嚴(yán)重的生命健康損失［1］。其致病原被鑒定為一種新型冠狀病毒：SARS-CoV-2（之前稱為“2019-nCoV”）。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。2020 年1 月31 日世界衛(wèi)生組織（WHO）將此次疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。新型冠狀病毒與之前所認(rèn)識的SARS-CoV 有高度的同源性，但傳染性更強(qiáng)［2-5］。人群普遍易感，經(jīng)呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播為主要傳播途徑，相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠時(shí)存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［3］。新冠肺炎除主要累及肺臟，引起發(fā)熱、乏力、干咳及淋巴細(xì)胞減少等病毒性肺炎的特征性表現(xiàn)外，還會損傷心臟、肝臟、腎臟等多個臟器，并引起凝血功能障礙及感染性休克等［4-5］。研究［6］顯示，新冠肺炎重癥病例占13.8%，危重病例占4.7%，而危重病例的粗病死率高達(dá)49%，該類患者病情變化快，因此對病情發(fā)展科學(xué)評判至關(guān)重要。超聲具有方便、快捷、無損傷及無輻射的特點(diǎn)，能夠在床旁對患者全身多臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，隨時(shí)了解病情進(jìn)展，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療。如何在新冠肺炎疫情下，安全、高效地開展隔離病房內(nèi)床旁超聲診療工作，成為現(xiàn)在超聲醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。疫情發(fā)生以來，中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會發(fā)布多項(xiàng)有關(guān)新冠肺炎疫情下超聲檢查的防護(hù)及實(shí)施建議［7-8］。本文對我院新冠肺炎患者定點(diǎn)救治院區(qū)隔離病房內(nèi)開展的床旁超聲診療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期為超聲同仁們提供參考。

一、疫情防控期間隔離病房床旁超聲診治概況

1.診療量：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)為新冠肺炎患者定點(diǎn)救治醫(yī)院，共計(jì)開放17 個病區(qū)、828 張病床，累計(jì)收治新冠肺炎患者1462 例，其中危重癥占80%以上。床旁超聲累計(jì)出診42 d，共完成450人次床旁超聲檢查，項(xiàng)目包括心臟、腹部臟器（腹腔積液）、外周血管、胸腔、淺表器官、介入超聲，部分疑難病例使用遠(yuǎn)程會診，見圖1。兩名醫(yī)師一組，平均每天進(jìn)入隔離病房2.3次，每次耗時(shí)2.9 h（包括穿、脫防護(hù)服），見圖2。

圖1 2020年2月14日至3月26日隔離病房內(nèi)床旁超聲診療量

圖2 新冠肺炎床旁超聲診療時(shí)間

2.床旁超聲檢查主要臨床目的：①心臟，明確有無新型冠狀病毒導(dǎo)致的心臟損傷，對其進(jìn)行心功能評價(jià)、血流動力學(xué)的評估；②腹部，明確有無新型冠狀病毒導(dǎo)致的肝、腎、胰腺、脾、腹腔腸管等臟器損傷；③血管：深靜脈血栓、穿刺相關(guān)血管損傷等；④肺部及胸腔，動態(tài)監(jiān)測感染灶、胸腔積液等；⑤介入超聲，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液及置管、下腔靜脈濾器置入，以及特殊患者如移植肝穿刺活檢等；⑥基礎(chǔ)疾病相關(guān)超聲檢查，如腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎功能不全等；⑦新冠肺炎患者住院期間發(fā)生急癥，需超聲診斷明確病因，如闌尾炎、尿路結(jié)石、膽囊結(jié)石、外傷等。

3.床旁超聲檢查的主要診斷：心臟超聲陽性診斷主要包括室壁運(yùn)動異常、瓣膜疾病、肺動脈壓力增高、左室舒張功能異常、心包積液，還包括先天性心臟?。? 例）、心臟術(shù)后改變（10 例）等。外周血管超聲除了深靜脈血栓，還包括動脈粥樣硬化斑塊（57 例）、動脈閉塞（3 例）等。腹部臟器陽性診斷以基礎(chǔ)疾病及急腹癥為主，其中泌尿系結(jié)石30 例，脂肪肝25 例，慢性腎功能不全8 例，脾臟腫大和腹腔積液各4 例。淺表器官檢查陽性發(fā)現(xiàn)主要為淋巴結(jié)腫大（6例）。見表1。

表1 新冠肺炎床旁超聲主要診斷情況

二、床旁超聲檢查流程

1.按照“急診隨時(shí)去、平診集中去”的原則，每天固定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)入隔離病房。先檢查普通病房患者后檢查容易產(chǎn)生氣溶膠或者伴有多重耐藥菌感染的患者，減少患者病毒及細(xì)菌的交叉感染。

2.檢查方法參照相關(guān)指南及規(guī)范［9-11］。在保證檢查質(zhì)量的同時(shí)，快速檢查，減少暴露時(shí)間。充分平衡科研數(shù)據(jù)收集與長時(shí)間暴露風(fēng)險(xiǎn)，在滿足超聲診斷需求的同時(shí)，有選擇性地收集科研超聲圖像及視頻。遇到疑難病例時(shí)，可通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)與會診專家溝通。見圖3，4。

圖3 遠(yuǎn)程超聲會診檢查流程圖

3.先發(fā)口頭報(bào)告，回到值班室再發(fā)正式報(bào)告。

4.超聲檢查數(shù)據(jù)通過會診系統(tǒng)或隔離病房內(nèi)工作手機(jī)拍照傳回清潔區(qū)。每次檢查完不攜帶任何污染區(qū)內(nèi)物品至清潔區(qū)。

5.每次出診至少兩人同行，在二級或三級防護(hù)條件下，超聲醫(yī)師易憋悶、緊張、視物不清，同時(shí)感覺敏感性下降，容易出現(xiàn)突發(fā)狀況且無法及時(shí)呼救或者被發(fā)現(xiàn)，兩人同行可互相幫助，亦可互相檢查穿、脫防護(hù)裝備（圖5）。

圖4 床旁遠(yuǎn)程超聲會診檢查，會診端實(shí)時(shí)顯示超聲圖像（左）、床旁超聲醫(yī)師手部操作（右上）及會診專家（右下）

圖5 隔離病房床旁超聲檢查的防護(hù)。兩名醫(yī)師同行，二級防護(hù)時(shí)加穿防水隔離衣并加戴面屏（左）；三級防護(hù)時(shí)加戴全面型防護(hù)面罩或正壓頭罩（右）

三、超聲設(shè)備的配置及消毒

隔離病房內(nèi)配備大型超聲診斷儀（包括心臟專業(yè)儀器、腹部專業(yè)儀器）、小型床旁儀器并配有遠(yuǎn)程超聲系統(tǒng)。儀器一旦進(jìn)入隔離病房，直到疫情結(jié)束并消毒完全方可推出。病區(qū)較多時(shí)，可相應(yīng)增加儀器數(shù)量，減少儀器跨病區(qū)或者樓棟間的流動。

在床旁檢查過程中，每檢查完1例患者，對超聲探頭及線纜等易接觸患者的部分，使用含75%酒精的消毒濕巾擦拭1～2遍。條件允許時(shí)可使用一次性探頭保護(hù)套。對于容易產(chǎn)生氣溶膠、伴有多重耐藥菌感染的患者則需在檢查結(jié)束后對所有機(jī)器所有部位，包括超聲探頭、線纜、超聲儀主機(jī)、顯示器及操作面板表面進(jìn)行消毒。每次床旁超聲檢查結(jié)束，將超聲診斷儀推回固定地方存放，并紫外線照射消毒1 h［7-8］。

四、人員安排

科室主任統(tǒng)籌安排防疫工作，科室與醫(yī)院的協(xié)調(diào)。①前線總指揮由科室副主任擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)床旁超聲與外院支援醫(yī)療隊(duì)需求的協(xié)調(diào)、一線人員分組排班及休息、人員培訓(xùn)與心理支持、超聲設(shè)備的管理等；②專職護(hù)士主要負(fù)責(zé)科室防護(hù)物資及生活物資的補(bǔ)充、管理、發(fā)放，以及監(jiān)督科室環(huán)境的消毒；③床旁超聲醫(yī)師盡量涵蓋各個超聲亞專業(yè)方向，盡最大可能滿足抗疫一線需求。每組2人，排24 h班；④每天安排遠(yuǎn)程超聲會診專家備班，可以居家通過電腦、手機(jī)等終端會診。

五、床旁超聲檢查醫(yī)師個人防護(hù)

1.隔離病房內(nèi)：采用二級防護(hù)，按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行穿、脫防護(hù)裝備（圖6）。床旁超聲檢查需要與患者密切接觸，可能接觸患者分泌物及排泄物，需在防護(hù)服外加穿防水隔離衣并加戴面屏（圖5）。部分防護(hù)服帶有鞋套，原則上無需再穿鞋套，但是隔離病房內(nèi)長時(shí)間走動容易破損，應(yīng)再穿一層鞋套。超聲診斷儀上備有鞋套，隨時(shí)更換外層鞋套。對于氣管插管、氣管切開及無法佩戴口罩等可能產(chǎn)生氣溶膠的患者行床旁超聲檢查時(shí)需進(jìn)行三級防護(hù)，即在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上加戴全面型防護(hù)面罩或正壓頭罩［12］，見圖5。我科經(jīng)驗(yàn)表明，全面型防護(hù)面罩無法固定在頭部，影響觀察，而且無正壓通氣，長時(shí)間佩戴容易引起呼吸困難、護(hù)目鏡起霧；正壓頭罩則更方便、舒服，當(dāng)然經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也更大。介入超聲實(shí)施時(shí)需要長時(shí)間密切接觸患者，操作過程中可能發(fā)生血液、體液及分泌物的噴濺，同時(shí)疼痛易引發(fā)患者劇烈咳嗽、用力呼吸等產(chǎn)生大量飛沫及氣溶膠，同樣需要做到三級防護(hù)［13-14］。動作要緩慢而輕柔，避免破壞防護(hù)服。一旦出現(xiàn)防護(hù)服破損時(shí)，立即停止檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)流程撤出隔離病房并及時(shí)上報(bào)院感中心，尋求幫助?；颊呖赡軙植荚诓煌臉菍?，甚至不同的樓棟。床旁超聲檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)通過隔離病房內(nèi)的污物通道或者患者通道去往不同的病區(qū)，避免反復(fù)出入。盡量每次出診時(shí)只穿、脫一次防護(hù)服，反復(fù)穿脫防護(hù)服會增加病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.休息區(qū)（清潔區(qū)）：要求一直佩戴外科口罩，包括睡覺時(shí)，同時(shí)注意手部衛(wèi)生。值班期間安排獨(dú)立休息室，錯時(shí)、分開就餐。休息室每天至少消毒一次，并保持開窗通風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員盡量不聚集，保持1 m以上的間距。

3.非值班期間：所有進(jìn)過隔離病房的醫(yī)師需獨(dú)居隔離，并實(shí)行每日健康打卡制度，每天上報(bào)個人健康狀況，出現(xiàn)不適及時(shí)檢查。疫情任務(wù)結(jié)束后需要隔離觀察14 d，體檢合格后方可換崗。

六、醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷與心理支持

1.合理排班，保障充足休息：降低值班頻次，保證充分休息，減少暴露時(shí)間。

2.物資保障：全力調(diào)配所需各種防護(hù)物資，保證醫(yī)務(wù)人員物資充足；加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力。

3.心理關(guān)懷：心理學(xué)研究［15］表明，突發(fā)公共衛(wèi)生事件可引發(fā)個體產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、驚恐發(fā)作等癥狀。奮戰(zhàn)一線的醫(yī)護(hù)人員，面對高感染風(fēng)險(xiǎn)，更容易出現(xiàn)心理障礙。同時(shí)自我隔離措施，也會使個體感到被孤立、被歧視、無助，加重焦慮、抑郁等，因此要特別重視醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)培訓(xùn)。應(yīng)成立心理干預(yù)小組，積極溝通，提供心理輔導(dǎo)。

七、總結(jié)

超聲具有便攜、快捷、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，能夠在床旁對患者進(jìn)行多器官、系統(tǒng)的檢查，在新冠肺炎所導(dǎo)致的多器官損傷、血栓及休克等診斷和治療評估中發(fā)揮著重要作用，成為隔離病房內(nèi)最常用的影像學(xué)檢查方法。尤其是對于病情容易反復(fù)或急劇惡化的重癥及危重癥患者，床旁超聲能夠隨時(shí)了解病情變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)采取應(yīng)對措施。另一方面，床旁超聲能夠引導(dǎo)介入操作，有助于血管穿刺置管、積液的抽排、基礎(chǔ)疾病的診治等。因此，床旁超聲是新冠肺炎診療過程中的重要手段，其對于降低重癥患者病死率，提高救治率具有重要意義。

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)、人群普遍易感，可經(jīng)呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播或氣溶膠傳播。在新冠肺炎患者密集隔離病房內(nèi)，尤其是病毒載量更高的重癥病房，超聲醫(yī)師需要與患者密切接觸，如何開展床旁超聲檢查同時(shí)降低超聲醫(yī)師感染風(fēng)險(xiǎn)成為迫在眉睫的問題。我院結(jié)合現(xiàn)有指導(dǎo)意見，在床旁超聲檢查流程、超聲設(shè)備配置及消毒、人員安排、床旁超聲醫(yī)師防護(hù)、人文關(guān)懷與心理支持等方面制定了詳細(xì)規(guī)定，尤其是特別重視醫(yī)師的防護(hù)，在隔離病房內(nèi)采用二級防護(hù)，特殊情況如易產(chǎn)生氣溶膠或者介入手術(shù)時(shí)采用三級防護(hù)。經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，參與床旁超聲診療的所有醫(yī)護(hù)人員均未出現(xiàn)新型冠狀病毒感染。

總之，床旁超聲檢查在新冠肺炎患者診療過程中起著至關(guān)重要的作用，但是超聲醫(yī)師操作難度加大、感染風(fēng)險(xiǎn)極高，需不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合不同的臨床實(shí)際情況制定安全、高效的實(shí)施策略。