自動乳腺超聲診斷系統(tǒng)在乳腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價值

陶承顏 冉素真 林 蕓 陳 松

臨床近80%的乳腺癌為浸潤性導管癌，其中最大徑≤1.0 cm 的浸潤性乳腺癌（即TIa、b 期乳腺癌）稱為乳腺微小癌［1］。乳腺微小癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療是保證患者生活質(zhì)量，降低病死率的關(guān)鍵［2］。由于乳腺微小癌病程漫長，患者多無臨床癥狀，缺少明顯的臨床體征，故其早期檢出率較低［3］。因此，合理、有效地篩查能夠早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，提高治愈率，增加“保乳”手術(shù)的機會，提高患者生活質(zhì)量。二維超聲憑借價廉、低輻射、安全等優(yōu)勢，已成為乳腺疾病診斷的常用檢查方式［4］。自動乳腺超聲診斷系統(tǒng)（automated breast ultrasound system，ABUS）是近年來發(fā)展的新型超聲檢查方法，操作方便、無創(chuàng)，同時可在短時間中獲得全乳腺3D 圖像結(jié)果，且結(jié)果圖像分辨率高，所得圖像可存儲于電子設(shè)備中，便于各個醫(yī)師在探討和診斷疾病時進行交流和分享。但目前由于機器價格及檢查耗時的原因，ABUS 常規(guī)開展的醫(yī)院較少，其在乳腺癌篩查中的優(yōu)勢并未完全體現(xiàn)。本研究對比分析ABUS 與二維超聲在診斷乳腺微小結(jié)節(jié)的良惡性診斷中的作用，探討ABUS在乳腺微小癌早期診斷中的優(yōu)勢。

資料與方法

一、研究對象

選取 2016 年 8 月至 2019 年 11 月我院經(jīng)病理證實的75 例乳腺微小結(jié)節(jié)患者，均為女性，年齡25～69 歲，平均（43.3±2.1）歲。其中良性結(jié)節(jié)56 例，共68 個微小結(jié)節(jié)；惡性結(jié)節(jié)19 例，共28 個微小結(jié)節(jié)。納入標準：①無明顯臨床癥狀，體格檢查未觸及明顯包塊；②最大徑均≤1.0 cm；③同時接受乳腺二維超聲檢查和ABUS 檢查；④檢查結(jié)束后2 周內(nèi)手術(shù)切除病灶，且經(jīng)病理確診；⑤各病歷資料齊全。排除標準：①合并精神、智力障礙者；②合并其他疾病者，如高血壓病、血液性疾病、內(nèi)分泌性疾??；③有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；④病歷資料不完整者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.二維超聲檢查：使用Philips EPIQ 5 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 線陣探頭，頻率7～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳及腋窩，連續(xù)縱、橫切面重疊掃查雙側(cè)乳腺（包括乳頭乳暈區(qū)）及腋窩淋巴結(jié)，確定結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲特征等，根據(jù)美國放射學會提出的BI-RADS 分類標準［5］進行分類診斷。

2.ABUS：使用GE 智能乳腺全容積成像儀，超寬頻探頭，頻率6～15 MHz，長度15 cm；由掃查主機和讀圖工作站組成?；颊呷⊙雠P位，雙手舉過頭頂，系統(tǒng)自動進行乳腺外側(cè)位、內(nèi)側(cè)位、前后位等3 個方位的掃查，乳房體積較大者，可根據(jù)實際狀況增加下位及上位掃查，每個方位掃查均須包含乳頭區(qū)域。完成圖像采集后，將軸向圖像輸入系統(tǒng)工作站，進行冠狀面、縱切面及橫切面的三維圖像重建，觀察并記錄病灶軸向、形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲及有無鈣化等。根據(jù)BI-RADS 分類標準和 ABUS 特有的冠狀面特征［6］進行分類診斷。

所有操作均由兩名具有5 年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成，若診斷存在質(zhì)疑或異議，可協(xié)商解決。本研究擬定BI-RADS 3 類及以下病灶為良性，4 類及以上病灶為惡性。ABUS 診斷結(jié)束后，若二維超聲未檢出結(jié)節(jié)，則需再次掃查排除檢查者主觀因素遺漏。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、二維超聲與ABUS 檢出乳腺微小結(jié)節(jié)情況及鑒別良惡性診斷效能比較

1.檢出率比較：75 例微小結(jié)節(jié)患者ABUS 發(fā)現(xiàn)病灶96個，其中左側(cè)59個，右側(cè)37個；最大徑0.5～1.0 cm 65 個，<0.5 cm 31 個。二維超聲共檢出 89 個結(jié)節(jié)，左側(cè) 55 個，右側(cè) 34 個；最大徑 0.5～1.0 cm 62 個，<0.5 cm 27 個。二維超聲與ABUS 在乳腺各象限檢出情況見表1。乳腺微小結(jié)節(jié)二維超聲檢出率為92.71%，ABUS檢出率為100%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 不同檢查方法在乳腺各象限檢出乳腺微小結(jié)節(jié)情況 個

2.良惡性鑒別診斷效能比較：二維超聲檢出89個結(jié)節(jié)中，良性63個，惡性26個；其診斷乳腺微小惡性結(jié)節(jié)的敏感性為80.77%，特異性為95.24%，診斷準確率為 91.01%。ABUS 檢出 96 個結(jié)節(jié)中，良性 70 個，惡性26 個，其診斷乳腺微小惡性結(jié)節(jié)的敏感性為89.29%，特異性為98.53%，準確率為95.83%。見表2，3。其中，ABUS 鑒別診斷乳腺微小結(jié)節(jié)良惡性的敏感性和準確率均高于二維超聲檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

二、乳腺良、惡性微小結(jié)節(jié)的ABUS形態(tài)特點比較

ABUS 檢查中，良惡性結(jié)節(jié)在病灶形態(tài)、邊界、邊緣、回聲、結(jié)節(jié)微鈣化、橫斷面邊界、病灶冠狀面特點比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4和圖1，2。

表2 二維超聲檢查診斷乳腺惡性微小結(jié)節(jié)的診斷效能 個

表3 ABUS檢查診斷乳腺惡性微小結(jié)節(jié)的診斷效能 個

表4 乳腺良、惡性微小結(jié)節(jié)ABUS形態(tài)特征比較 個

圖1 一45歲乳腺纖維腺瘤患者ABUS冠狀面重建（A）及橫斷面（B）超聲圖像，BI-RADS 3類

討 論

隨著檢查技術(shù)的提高，以及人們對乳腺癌認識的完善，越來越多的乳腺微小癌被檢出，其早期治療預(yù)后較好，總生存率和遠處復(fù)發(fā)生存率均超過95%［2-3］。因此及時發(fā)現(xiàn)和準確診斷乳腺微小癌成為臨床降低乳腺癌死亡率的重要因素之一。ABUS 是近年來應(yīng)用于乳腺的三維超聲成像系統(tǒng)，能迅速提供二維超聲所不能顯示的全新的重建冠狀面圖像，并能對病灶的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系，以及腫塊對周邊乳腺組織及肌肉、筋膜的浸潤程度進行更直觀、形象的觀察，從而為臨床診斷及手術(shù)方案的選擇提供更多信息。研究［7-8］表明，ABUS 系統(tǒng)對乳腺病變的檢查結(jié)果在不同年資醫(yī)師間比較差異無統(tǒng)計學意義，在一定程度上規(guī)避了傳統(tǒng)二維超聲對檢查者手法及掃查范圍的依賴。本研究結(jié)果顯示，ABUS 對乳腺微小結(jié)節(jié)的檢出率及敏感性、準確率均較二維超聲高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究在指標測定時將ABUS 新檢出的病灶，再次應(yīng)用二維超聲復(fù)檢一遍，發(fā)現(xiàn)除了內(nèi)下象限距乳頭較遠的1個為檢查者主觀原因遺漏外，其余均為二維超聲無法明確診斷的微小結(jié)節(jié)，究其原因可能：①乳腺微小結(jié)節(jié)的直徑較小，部分小結(jié)節(jié)在二維橫斷和縱切面上顯示不明顯，ABUS 相較二維超聲增加了三維重建的冠狀面，也提高了微小結(jié)節(jié)的檢出率；②冠狀面重建后，ABUS 特有的“匯聚征”是二維超聲上無法觀察到的惡性腫瘤特征性圖像［9］，本研究有 1 個結(jié)節(jié)在 ABUS 冠狀面重建時出現(xiàn)“匯聚征”，二維超聲復(fù)查僅有與周圍腺體相似的條索狀稍低回聲。

圖2 一62 歲非特殊型浸潤性乳腺癌患者ABUS 冠狀面重建及二維超聲圖像，BI-RADS 4C類

目前研究［9］認為，ABUS冠狀面上的“匯聚征”在診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)中具有較高的特異性，其可能的病理基礎(chǔ)為結(jié)締組織發(fā)生增生，造成附近乳腺收縮至腫塊部位，且附近正常組織受到破壞。Hellgren 等［10］研究表明，“匯聚征”判定乳腺癌的特異性、敏感性為100%、80%。本研究總結(jié)了ABUS 在乳腺良惡性微小結(jié)節(jié)中的不同形態(tài)學特點，發(fā)現(xiàn)良惡性乳腺微小結(jié)節(jié)在病灶形態(tài)、邊界、邊緣、回聲、結(jié)節(jié)微鈣化、橫斷面邊界、病灶冠狀面特點等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），但僅“匯聚征”在良惡性微小結(jié)節(jié)中的特異性最高（0 vs.71.43%），是鑒別良惡性微小結(jié)節(jié)的關(guān)鍵指標，本研究良性結(jié)節(jié)在ABUS 冠狀切面圖像上均無“匯聚征”表現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)也并非均表現(xiàn)為“匯聚征”，即單純利用“匯聚征”診斷乳腺微小癌的敏感性為77.8%，特異性為95.35%。同時，以往研究［11］提示，乳腺結(jié)節(jié)微鈣化、病灶邊緣毛刺成角為乳腺癌診斷的特異指標，本研究也再次證實微鈣化和病灶邊緣毛刺成角在ABUS 圖像區(qū)分乳腺良惡性微小結(jié)節(jié)中至關(guān)重要。另外，乳腺良性結(jié)節(jié)中特異存在的周邊低回聲暈，在ABUS 的圖像上也可作為診斷良惡性的指標之一［12］，但是由于微小結(jié)節(jié)直徑小，周邊暈征基本不明顯，本研究未發(fā)現(xiàn)其在ABUS 與二維超聲中的明顯不同。

本研究的局限性：①由于乳腺微小結(jié)節(jié)患者無特殊癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)，因此本研究樣本量較少，病種相對局限；②ABUS 儀器設(shè)備價格較為昂貴，檢查相對耗時，在臨床的普及和應(yīng)用受到一定的限制，其在臨床早期篩查乳腺微小癌中的優(yōu)勢并未充分發(fā)揮，一定程度上限制了研究的進一步開展；③本研究采用BI-RADS分類標準，并將4類以上歸類為惡性，對研究結(jié)果特異性的計算有一定影響。

綜上所述，ABUS 在乳腺微小結(jié)節(jié)檢出及其良、惡性鑒別診斷中價值高于二維超聲檢查，臨床可考慮將ABUS作為早期乳腺癌篩查的主要檢查方法。