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    運(yùn)動(dòng)針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙臨床研究

    2020-09-03 07:50:36盧琰琰黃東挺
    廣西中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:廉泉洼田飲水

    盧琰琰,黃東挺

    (廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

    吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生率約為卒中患者的51%~73%[1],并可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、支氣管痙攣、窒息等不良后果,導(dǎo)致患者致殘率及致死率增高。卒中亞急性期是處于急性期和恢復(fù)期的過(guò)渡階段,此時(shí)患者生命體征基本平穩(wěn),針灸介入可以改善攝食-吞咽功能,從而給機(jī)體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分,增強(qiáng)抵抗力,為進(jìn)一步康復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究將運(yùn)動(dòng)針刺應(yīng)用于亞急性期腦卒中后吞咽障礙患者,取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇2017 年2 月—2018 年1 月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)科住院治療的60例亞急性期腦卒中后吞咽障礙的患者,按入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。對(duì)照組男22 例,女8 例;年齡60.33±11.44 歲;病程20.27±7.86 d;卒中類型:腦梗死25例,腦出血5例。治療組男21 例,女9 例;年 齡57.67±13.65 歲,病 程18.97±10.23 d;卒中類型:腦梗死22 例,腦出血8 例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型構(gòu)成等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)CT 或MRI 確診,伴吞咽障礙的患者。②發(fā)病時(shí)間15~30天,患者意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn)。③年齡40~75歲。④患者能積極配合完成試驗(yàn)及隨訪過(guò)程,患者或其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有意識(shí)障礙、生命體征尚不穩(wěn)定者,嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者;②完全性失語(yǔ)者;③妊娠期婦女;④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

    2 治療方法

    2.1 常規(guī)治療 兩組均予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。①常規(guī)藥物治療:包括脫水、降壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善循環(huán)、控制血糖及對(duì)癥治療。②常規(guī)體針治療:穴取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、天井、外關(guān)、三陰交、委中、血海、太溪、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘等進(jìn)行常規(guī)針刺治療。③康復(fù)訓(xùn)練:常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練包括良性姿位擺放、視覺(jué)和本體感覺(jué)刺激、床上與床邊活動(dòng)以及物理治療;吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽器官冰刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和吞咽電刺激等[3]。

    2.2 治療組 予運(yùn)動(dòng)針刺法。取穴:風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉,共7穴。操作方法:對(duì)患者偏癱側(cè)行常規(guī)針灸取針后,取坐位,無(wú)法坐者取側(cè)臥位,再取風(fēng)府向下斜刺0.5~1 寸;風(fēng)池針尖微下,向鼻尖方向斜刺0.5~0.8 寸;完骨斜刺0.5~0.8 寸;廉泉、夾廉泉(廉泉左右旁開(kāi)1 寸):2 寸毫針向舌根方向針刺,進(jìn)針1~1.5 寸;上述穴位采用重手法進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)行針,每穴每次行針約15 s,隔3~5 min 行針1 次,共行針3次,需時(shí)約15 min。針刺期間囑患者練習(xí)伸舌、卷舌、舌尖緊貼上顎畫(huà)圈及吞咽動(dòng)作。治療1 次/天,6 次/周,4周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

    2.3 對(duì)照組 取常規(guī)頭穴運(yùn)動(dòng)區(qū)(頂顳前斜線)+廉泉針刺治療,運(yùn)動(dòng)區(qū)采用1 寸毫針斜刺透穴,廉泉采用2 寸毫針向舌根方向針刺,進(jìn)針1~1.5寸,不進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作。治療1 次/天,6 次/周,4 周為1 個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水實(shí)驗(yàn)[4]:兩組患者于治療前及第1、2 個(gè)療程完成時(shí)分別進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn):患者端坐位,飲30 ml溫開(kāi)水,觀察嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu)):一次性喝完,無(wú)嗆咳;2 級(jí)(良):分2 次以上喝完,無(wú)嗆咳;3級(jí)(中):一次性喝完,有嗆咳;4級(jí)(可):分2次以上喝完,有嗆咳;5級(jí)(差):?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生,不能將水喝完。②電視透視吞咽檢查(VFSS):兩組患者在治療前后行此檢查,總分為10 分。2 分以下為重度吞咽障礙,3~5分為中度吞咽障礙,6~9分為輕度吞咽障礙,10分為吞咽功能正常。③安全性指標(biāo):觀察兩組治療期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。并發(fā)癥包括吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良;不良事件包括針刺治療過(guò)程中皮下出血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等。

    3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 痊愈:吞咽功能接近正常,洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定1 級(jí)或VFSS 評(píng)分≥9 分;有效:吞咽障礙明顯改善,洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定2 級(jí),或未達(dá)到2 級(jí)但較治療前提高1 級(jí)以上,或VFSS 評(píng)分提高≥1 分;無(wú)效:吞咽障礙改善不明顯,洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定3 級(jí)以上,或VFSS評(píng)分無(wú)變化、較治療前降低≥1分。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,兩組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 結(jié) 果

    4.1 兩組療效比較 所有患者均完成研究,無(wú)脫落病例。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組療效比較 (例)

    4.2 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 兩組治療前及第1療程洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在第2 療程時(shí)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 (級(jí),)

    表2 兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 (級(jí),)

    注:與同組治療前比較,①P<0.05;與第1 療程比較,②P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,③P<0.05

    第2個(gè)療程2.60±1.22②③3.43±1.07②組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前3.97±1.00 3.97±0.89第1個(gè)療程3.33±1.18①3.70±0.95①

    4.3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 兩組治療前VFSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后均顯著提高(P<0.001),組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 (分,)

    表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 (分,)

    注:與同組治療前比較,①P<0.001;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05

    治療后7.17±2.28①②5.60±2.72①組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前3.90±1.90 3.73±1.64

    4.4 兩組安全性指標(biāo)比較 兩組均未發(fā)生并發(fā)癥,在針刺治療過(guò)程中,治療組有2 例廉泉穴處出現(xiàn)皮下出血情況,于5天左右消散,未出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生命體征的不良后果,說(shuō)明兩組療法具有較好的安全性。

    5 討 論

    近年來(lái),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腦卒中致死率已有降低,但致殘率仍居高不下,康復(fù)醫(yī)學(xué)日益受到廣大學(xué)者的關(guān)注,并形成共識(shí):腦卒中患者越早介入康復(fù),越能最大程度地恢復(fù)功能。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在腦血管病康復(fù)治療中具有重要意義。

    關(guān)于腦卒中后吞咽障礙,現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)無(wú)論從解剖、生理、病理、病因,還是從藥物治療、評(píng)定手段、康復(fù)技術(shù)都形成了較全面、系統(tǒng)的論述,但標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案仍未達(dá)成一致。中醫(yī)學(xué)對(duì)“吞咽障礙”沒(méi)有專門(mén)的病名描述,后人把它歸為“中風(fēng)”“喉痹”“暗痱”等范疇,屬于竅病。《類證治裁》有云:“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系,邪中真經(jīng),則痰密閉氣道,舌機(jī)不掉。”說(shuō)明其病機(jī)為心、肝、脾、腎四臟陰陽(yáng)不調(diào)、氣血逆亂,風(fēng)、火、痰、瘀等乘虛蒙蔽腦竅,故導(dǎo)致咽喉開(kāi)閉失司而發(fā)為本病。目前對(duì)腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療仍未有特效手段及藥物,多為針對(duì)病因治療,包括吞咽訓(xùn)練、電刺激療法、生物反饋、球囊擴(kuò)張術(shù)等。

    本課題采用運(yùn)動(dòng)針刺治療,穴取風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉,均位于頸項(xiàng)部。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,這七穴配合使用,近能疏通局部壅塞之經(jīng)氣,利咽開(kāi)喉;遠(yuǎn)能發(fā)揮頸項(xiàng)部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐的作用,使五臟六腑之精氣上榮于腦,達(dá)到疏通腦部經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。從解剖位置來(lái)看,上述七穴均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺(jué)纖維支配范圍內(nèi),若對(duì)這些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效合理的刺激,通過(guò)針刺發(fā)起神經(jīng)沖動(dòng)到中樞神經(jīng),中樞神經(jīng)進(jìn)而可發(fā)揮復(fù)雜的整合作用,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高咽部肌群運(yùn)動(dòng)敏感度,防止廢用性萎縮[5]。

    運(yùn)動(dòng)針刺,與傳統(tǒng)針刺時(shí)患者身體需制動(dòng)不同,又稱為“動(dòng)留針”或“動(dòng)刺法”,針刺時(shí)需要患者配合運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)患部機(jī)體,較傳統(tǒng)針刺更高效[6]。有學(xué)者觀察健康人及腦梗死后左側(cè)偏癱患者執(zhí)行左側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的功能磁共振成像,結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏癱組執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù),雙側(cè)大腦皮質(zhì)均有明顯激活[7]。胡建芳等[8]研究發(fā)現(xiàn),局部針刺能改善血液循環(huán)、增加腦部供血,從而改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,有關(guān)研究已證實(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上有較高的可塑性,長(zhǎng)期反復(fù)的作用可使中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射傳導(dǎo),進(jìn)而使失去功能的器官逐漸恢復(fù)功能[9]。

    本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明運(yùn)動(dòng)針刺療效優(yōu)于普通針刺。從兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)來(lái)看,兩組在治療前、第1療程的洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著性差異(P>0.05),與陳利芳等[10-11]等研究結(jié)果一致,兩組第2 療程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明針刺時(shí)效、量效存在相關(guān)性。另外,兩組治療后VFSS 評(píng)分較治療前提高(P<0.01),且兩組治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙患者的療效機(jī)理可能為針刺配合患者主動(dòng)進(jìn)行吞咽、舌肌運(yùn)動(dòng),可更好地發(fā)揮中醫(yī)所言的“氣至病所”作用,局部神經(jīng)-肌肉組織刺激得以增強(qiáng),從而提高吞咽肌群的統(tǒng)一協(xié)調(diào)性,防止或延緩病變后發(fā)生肌萎縮,啟動(dòng)支配吞咽功能受損的神經(jīng)細(xì)胞及傳導(dǎo)通路,或建立新的神經(jīng)反射弧,進(jìn)而重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

    綜上所述,運(yùn)動(dòng)針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙,可改善患者咽喉局部的血液循環(huán),增強(qiáng)舌咽肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,恢復(fù)吞咽功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

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