盆腔膿腫的診治進展

張瀟潔 牛戰(zhàn)琴

盆腔膿腫包括輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫(tub-ovarian abscess，TOA)、急性腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的盆腔膿腫以及盆腔手術(shù)后的感染，鄰近感染灶的感染蔓延，如闌尾炎和憩室炎導(dǎo)致的盆腔膿腫。盆腔膿腫一旦發(fā)展到感染性休克、膿毒癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，所以及時、正確的診治尤為重要。

一、診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過38.3℃(口表)；子宮頸異常黏液膿性分泌物或脆性增加；陰道分泌物濕出現(xiàn)大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率升高；血C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高；子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。特異標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜炎；陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。

2.實驗室檢查。除了CRP、紅細(xì)胞沉降率，還有一些實驗室參數(shù)可用于診斷盆腔膿腫。Yildirim[2]等研究表明，紅細(xì)胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是TOA的預(yù)測參數(shù)。Yilmaz等[3]在血清D-二聚體水平診斷TOA價值中的研究表明，D-二聚體水平是檢測TOA的一個非常敏感和特異的標(biāo)志物。Sordia‐Hernández等[4]認(rèn)為在TOA患者中，白細(xì)胞增多，發(fā)熱和腹瀉比較常見，所以這三者的聯(lián)合存在代表了與TOA診斷呈正相關(guān)的三聯(lián)征。近年來，國外一些研究認(rèn)為，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時降鈣素原(procalcitonin，PCT)在血漿中的水平升高，在診斷感染方面有獨特的優(yōu)勢。Simon等[5]研究表明，在診斷細(xì)菌感染方面，與CRP相比，PCT是一個更敏感和更具特異性的指標(biāo)，Erenel等人[6]的研究證實PCT能更好地鑒別TOA與無TOA的盆腔炎患者；Uzzan等[7]指出降鈣素原是診斷重癥患者敗血癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的良好生物學(xué)診斷指標(biāo)，且優(yōu)于CRP；Tan等[8]也指出PCT對成人膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性和特異性均高于CRP；Schuetz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原降低不足80%是患者死亡的一個重要獨立預(yù)測因子，可根據(jù)降鈣素原下降來處理膿毒癥患者。

3.影像學(xué)檢查。包括超聲、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)。相對于CT、MRI而言，超聲簡便、有效、無創(chuàng)且價格低廉，是臨床診斷的首選方法之一。Taylor等[10]研究表明超聲在診斷TOA時表現(xiàn)出高特異性(93%)和敏感性(98.6%)。但卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫有時會誤診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌，且有些盆腔膿腫患者超聲表現(xiàn)不典型，此時需要CT或MRI輔助做出鑒別診斷。孟波[11]在多層螺旋CT與超聲診斷TOA的價值比較研究中表明，對于B超影像不明顯的患者可行CT檢查，能夠清楚地觀察子宮及附件腫塊特點、宮旁軟組織的炎性改變等，為臨床診斷TOA提供更多的影像學(xué)資料，降低疾病誤診率，從而能夠及時、正確的診斷，保證患者得到及時、有效的治療，減少盆腔炎性疾病并發(fā)癥的發(fā)生。尹向輝[12]在輸卵管卵巢膿腫的CT診斷價值分析研究中指出CT具有較高的分辨率、檢查方便、安全性高等優(yōu)點，可以將病變本身清楚顯示出來，同時能清晰顯示周圍組織、器官和鄰近結(jié)構(gòu)的相關(guān)信息。陳天敏等[13]的研究表明，CT能很好地顯示病灶及其周圍情況，是最重要的影像學(xué)方法之一，但敏感性和特異性不如超聲和MRI。Ha等[14]在輸卵管卵巢膿腫的MRI表現(xiàn)研究中指出，對臨床、超聲或CT表現(xiàn)不明的病例，MRI是有用的檢查。夏瓊琳等[15]的研究也表明MR具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示病變本身、周圍組織、器官以及鄰近結(jié)構(gòu)，對TOA的診斷及鑒別診斷具有重要價值，但花費較高，目前未普及。Chou等[16]的研究證明，彌散加權(quán)磁共振成像是一種非侵入性，快速且無對比的成像方法，用于區(qū)分盆腔膿腫和盆腔腫瘤。

二、評估疾病嚴(yán)重程度

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合評估疾病嚴(yán)重程度。輕癥患者發(fā)病起始僅表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、分泌物異常，若此時得到及時治療，患者可痊愈；若未能得到及時治療，導(dǎo)致感染進一步發(fā)展，炎性介質(zhì)出現(xiàn)失控性釋放和過度釋放，損傷自身組織細(xì)胞，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[17](systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，主要表現(xiàn)為：(1)體溫明顯增高(>38℃)或降低(<36℃)；(2)心率加快(>90次/分)；(3)呼吸加快(>20次/分)和(或)PaCO2降低[低于4.0 kPa(32 mmHg)]；(4)血液白細(xì)胞計數(shù)明顯增高(>12×109/L)或明顯降低(4×109/L),或桿狀核超過10%；(5)全身高代謝狀態(tài)。在(1)到(4)四項中，有2項符合就可做出SIRS的判斷，此時對患者做出積極治療，也可痊愈。如果不能正確識別SIRS，延誤治療，導(dǎo)致感染蔓延，引起炎性介質(zhì)全身性的釋放，出現(xiàn)失控的炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素廣泛吸收入血，從而引發(fā)各臟器系統(tǒng)功能障礙。當(dāng)同時或相繼出現(xiàn)兩個及兩個以上重要器官功能障礙時表明患者已出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，再繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)多臟器功能衰竭，繼而導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克。程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中闡述了膿毒癥的新定義，即感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，感染性休克是其中的一種類型。新定義更強調(diào)的是疾病的嚴(yán)重狀態(tài)，以期引起臨床大夫的重視和提高救治率?？筛鶕?jù)序貫器官衰竭評分系統(tǒng)(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分診斷膿毒癥[19-21]，SOFA評分見表1[22]。

表1 序貫器官衰竭評分系統(tǒng)

三、治療

1.抗感染治療。盆腔膿腫多為需氧菌、厭氧菌、支原體、衣原體等的混合感染，所以要經(jīng)驗性地使用廣譜抗菌藥物抗感染治療，遵循經(jīng)驗性、廣譜、及時和個體化的原則。對于膿毒癥和感染性休克的抗感染治療，程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出：(1)診斷或懷疑膿毒癥和感染性休克的1小時內(nèi)立即啟動抗感染治療；(2)對膿毒癥急性期的治療，應(yīng)用至少2種不同類別的抗生素聯(lián)合治療，這些抗生素針對的是最可能的細(xì)菌病原體。程寧寧[18]也指出了降階梯療法，即如果聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療膿毒癥，當(dāng)臨床癥狀改善時，和(或)有病原學(xué)證據(jù)的最初幾天停止聯(lián)合治療，采用抗生素降階梯療法，Ohji等[22]發(fā)現(xiàn)抗生素降階梯療法對包括膿毒癥在內(nèi)的大多數(shù)感染是安全有效的，但邱海波[23]在ICU“醫(yī)生面對重癥感染仍有一系列挑戰(zhàn)”中指出降階梯治療策略在臨床應(yīng)用的有效性及安全性有待進一步確認(rèn)。

2.控制感染灶。郭艷等[24]認(rèn)為，導(dǎo)致嚴(yán)重感染和感染性休克并且需要手術(shù)治療的感染灶，清除感染灶比使用抗生素重要的多。程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出：盡早確定感染部位，開始抗感染治療后盡早處理感染病灶。手術(shù)方法包括：介入治療；后穹窿切開引流；腹腔鏡手術(shù)治療；經(jīng)腹手術(shù)治療。

(1)后穹窿切開引流：袁麗萍研究表明[25]，盆腔膿腫位置較低的患者，采用后穹窿穿刺術(shù)抽取膿液治療，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。但是此方法使用范圍較局限，更多適用于低位盆腔膿腫。若盆腔膿腫與腸管明顯粘連，行后穹窿切開引流術(shù)可能造成腸管損傷導(dǎo)致腸瘺等。

(2)介入治療：介入治療近年來被廣泛用于盆腔膿腫等疾病的微創(chuàng)治療，它主要通過超聲及計算機斷層掃描(CT)引導(dǎo)進行定位穿刺引流。一些研究表明[26-28]，介入治療主要適用于有多次盆腹腔手術(shù)史或復(fù)發(fā)性膿腫，盆腹腔嚴(yán)重粘連，估計開腹和腹腔鏡手術(shù)困難者，或者身體狀況差、不能耐受手術(shù)患者，特別是對于手術(shù)后發(fā)生的膿腫，采用介入治療可作為最佳的治療方法。

(3)腹腔鏡手術(shù)治療：李芳枝等[29]的研究指出腹腔鏡在明確診斷的同時，可根據(jù)術(shù)中探查情況決定治療方案，避免了盲目治療。目前大多數(shù)研究顯示腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比，術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后血象恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后傷口感染率、術(shù)后發(fā)生腸梗阻及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組。腹腔鏡治療的優(yōu)點有以下幾方面[29-31]：①腹腔鏡下視野暴露充分，不僅可以探查盆腔，而且鏡頭可以反轉(zhuǎn)向上，探查腹腔肝膈，能明確病變的范圍，徹底清除膿腫及壞死組織；②腹腔鏡手術(shù)具有切口小、手術(shù)干擾少、術(shù)中出血量少、治療更徹底有效、切口感染發(fā)生率低等優(yōu)點；③術(shù)中對腸管的影響小，術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率低，有利于生育功能的保留。

(4)經(jīng)腹手術(shù)治療：經(jīng)腹手術(shù)治療是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，出現(xiàn)下列情況時選擇經(jīng)腹手術(shù)：①盆腔嚴(yán)重粘連，大部分大網(wǎng)膜粘連至腹壁；②患者感染嚴(yán)重，出現(xiàn)腸梗阻、腸麻痹導(dǎo)致腹腔幾乎無空間，不能行腹腔鏡手術(shù)；③盆腔內(nèi)臟器粘連嚴(yán)重，分離粘連可能會導(dǎo)致臟器損傷時需經(jīng)腹手術(shù)治療。

3.全身支持治療。半臥位，可使膿液積聚于盆腔底部；積極糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；膿毒癥患者呈全身高分解、代謝的狀態(tài)，予高熱量、高蛋白飲食，可全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)予支持治療，王敏[32]等的研究認(rèn)為全胃腸外免疫營養(yǎng)可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少膿毒癥患者釋放炎性介質(zhì)，降低免疫反應(yīng)；凝血功能障礙時，可以輸注血漿等糾正凝血功能異常，Zhou等人[33]的研究表明，血液凈化(包括血液灌流或單獨血漿置換，血液濾過聯(lián)合血液灌流)與膿毒癥患者的死亡率降低有關(guān)，但程寧寧[18]在“2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀中指出在沒有出血或侵入性手術(shù)計劃的情況下，不要用血漿糾正凝血異常，所以對于凝血功能異常的膿毒癥患者，是否需要輸注血漿改善凝血功能有待于商榷。

綜上所述，盆腔膿腫嚴(yán)重威脅女性生殖健康，所以及時、正確的診治尤為重要。在診斷方面，目前仍沒有可以作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本文總結(jié)了一些可以用于診斷的實驗室檢查。在治療方面，提出了評估患者病情的嚴(yán)重程度，從而給予患者個體化治療方案，為盆腔膿腫的診治提供了新思路。