開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)精索靜脈曲張臨床療效差異的比較

楊杰 吳定濤 劉豫

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是一種血管性病變，是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及睪丸功能減退等，多見(jiàn)于青壯年。VC的治療核心在于對(duì)病變靜脈進(jìn)行結(jié)扎，而安全有效的血管處理是手術(shù)療效及術(shù)后生活質(zhì)量的重要保證[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生更少，且更符合美學(xué)要求[2]。目前，不同手術(shù)方式效果尚不確定。因此，本研究以102例VC患者為研究對(duì)象，前瞻性分析開(kāi)放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)VC患者臨床療效的差異如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選擇2017年1月—2018年6月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院泌尿外科收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合彩色多普勒超聲關(guān)于精索靜脈曲張的診斷、分度標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡介于18～40歲；(3)有1年以上正常性生活但不育；(4)超聲分度≥ Ⅱ度；(5)精液檢查結(jié)果提示異常；(6)對(duì)手術(shù)及麻醉知情同意，并簽署知情同意書；(7)臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性精索靜脈曲張；(2)合并其他泌尿生殖系統(tǒng)疾??；(3)合并其他全身嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重高血壓、心力衰竭等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2.分組及手術(shù)方式：采用隨機(jī)數(shù)字表法，將102例患者隨機(jī)分為開(kāi)放組與腹腔鏡組，每組51例。開(kāi)放組手術(shù)方式：在髂前上棘與臍連線內(nèi)側(cè)處作斜下切口，至腹股溝內(nèi)環(huán)，與腹股溝韌帶平行向外側(cè)作約3 cm切口，依次切開(kāi)各層組織，暴露后腹膜，剪開(kāi)并游離精索血管束。仔細(xì)辨認(rèn)血管束并仔細(xì)分離，記錄血管數(shù)目，保留動(dòng)脈及淋巴管，結(jié)扎切斷靜脈，檢查有無(wú)靜脈漏扎，止血后縫合。腹腔鏡組手術(shù)方式：全麻后取平臥位，臍下緣做1 cm切口,氣腹針穿刺成功后建立二氧化碳人工氣腹。置入10 mm Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下取左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，置入5 mm Trocar建立手術(shù)器械通道。于內(nèi)環(huán)上方找到呈藍(lán)色的曲張精索內(nèi)靜脈，順精索血管T形切開(kāi)腹膜，分別游離曲張的靜脈。鈦夾雙重夾閉精索靜脈并保護(hù)動(dòng)脈。探查無(wú)遺漏的精索靜脈后結(jié)束手術(shù)。

3.觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)主要包括以下幾個(gè)部分。(1)圍術(shù)期及療效指標(biāo)，包括術(shù)中所見(jiàn)精索血管數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后陰囊疼痛評(píng)分、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；(2)精液質(zhì)量，在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者精液質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，主要參數(shù)包括精液量、pH值、精子濃度、精子總數(shù)、精子存活率、a級(jí)精子比例(快速直線前向運(yùn)動(dòng)精子所占的百分比)、精子活力a+b級(jí)(精液參數(shù)中前向運(yùn)動(dòng)的精子所占百分比)、正常形態(tài)精子比例等；(3)性激素水平，在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者外周血中性激素水平進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，包括總睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌激素等；(4)并發(fā)癥比較，記錄兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及類型，主要包括陰囊水腫、切口感染、陰囊/睪丸疼痛、附睪炎、睪丸鞘膜積液等。

結(jié)果

1.兩組患者的基線資料比較：兩組患者的婚姻狀況、年齡、BMI、患病部位、臨床分級(jí)、陰囊疼痛評(píng)分等，均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組人口學(xué)資料比較[例(%)]

2.兩組患者的圍術(shù)期及療效指標(biāo)比較：腹腔鏡組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于開(kāi)放手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)，但住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著較短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

3.兩組患者的精液質(zhì)量比較：兩組患者術(shù)前的精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)比較，與術(shù)前相比，兩組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的精子總數(shù)、精子存活率、正常形態(tài)精子率均有明顯改善(P<0.05)。組間比較,3個(gè)月時(shí)腹腔鏡組的精子密度、精子總數(shù)均顯著高于開(kāi)放組(P<0.05)，其他指標(biāo)無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后3月兩組患者的精液質(zhì)量比較

4.兩組患者的性激素水平比較：組間比較，兩組患者的5種性激素水平在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)均無(wú)明顯差異(P>0.05)。組內(nèi)比較，與術(shù)前相比，兩組患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，總睪酮水平明顯升高，黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素水平明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雌激素水平在1個(gè)月時(shí)無(wú)明顯變化，3個(gè)月時(shí)明顯下降，見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的性激素水平比較

5.兩組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較：主要并發(fā)癥包括陰囊水腫、切口感染、陰囊/睪丸疼痛、附睪炎、睪丸鞘膜積液等，腹腔鏡組及開(kāi)放手術(shù)組的并發(fā)癥總體發(fā)生率分別為17.6%和25.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為3.9%和2.0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

討論

阻止靜脈反流是治療精索靜脈曲張的主要目的，可有效改善睪丸內(nèi)微循環(huán)，減少血液瘀滯。開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)都有較為確切的治療效果，但在許多研究中，兩種手術(shù)方式都存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[3]。腹腔鏡下手術(shù)可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，在保證治療效果的同時(shí)利于患者恢復(fù)，近年機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用在辨認(rèn)血管、淋巴管方面更具優(yōu)勢(shì)，在VC的治療中逐漸增多[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量明顯多于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)，但住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間顯著較短。術(shù)中所見(jiàn)靜脈數(shù)量的差異，主要是由于腹膜后入路水平的靜脈均為精索靜脈，而輸精管、提睪肌靜脈未暴露。VC可從血液循環(huán)、毒素反流、精子質(zhì)量下降等多個(gè)方面造成男性不育，因此，精子質(zhì)量是評(píng)判手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一[5]。在本研究中，兩組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的精子總數(shù)、精子活存率、正常形態(tài)精子比例均有明顯改善。組間比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的精子濃度、精子總數(shù)均顯著高于開(kāi)放組。目前，選擇何種手術(shù)方式及精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)式尚存爭(zhēng)議。本次研究從術(shù)后3月精液質(zhì)量的恢復(fù)來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)體現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，可能與以下原因相關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)可更好保護(hù)淋巴管，減少淋巴回流受阻導(dǎo)致的生精小管損傷，更好保護(hù)睪丸的內(nèi)分泌功能[6]。(2)可更好鑒別與保護(hù)睪丸動(dòng)脈及其分支，本次研究顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量顯著高于開(kāi)放組，可更好進(jìn)行精索動(dòng)靜脈保護(hù)及相關(guān)功能保護(hù)，減少睪丸萎縮[7]。(3)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者整體創(chuàng)傷較小，利于患者活動(dòng)能力及功能恢復(fù)。

激素水平在一定程度上也可反應(yīng)VC的進(jìn)展程度[8]。泌乳素分泌受下丘腦抑制，在不良刺激下導(dǎo)致抑制作用減弱，可呈病理性表達(dá)升高。而睪酮是一種類固醇荷爾蒙，主要由男性睪丸分泌，具有維持肌肉強(qiáng)度及質(zhì)量、維持骨質(zhì)密度及強(qiáng)度、提神及提升體能等作用，可反映睪丸功能[9]。本研究表明，在改善激素水平方面，兩種手術(shù)方法無(wú)顯著差異。近年有研究者提出，腹腔鏡手術(shù)在安全性上高于開(kāi)腹手術(shù)[2]。本研究顯示，腹腔鏡組與開(kāi)放組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%、25.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為3.9%、1.9%，均無(wú)明顯差異。但值得注意的是，開(kāi)放組有3例睪丸鞘膜積液，腹腔鏡組無(wú)一例出現(xiàn)，與Craig[10]等的研究結(jié)論一致。但本次研究樣本量較小，兩種方法的安全性差異有待進(jìn)一步討論。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜后切口開(kāi)放手術(shù)與腹股溝管切口腹腔鏡對(duì)青年精索靜脈曲張患者安全有效，但腹膜后切口腹腔鏡組在改善精子質(zhì)量、縮短康復(fù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。