優(yōu)化產前保健管理對高齡產婦妊娠結局的影響

胥小琴 張丹 吳潔 張宏秀

隨著中國“全面二孩”生育政策的調整，高齡產婦在育齡女性中的比例越來越多，高齡產婦的妊娠結局值得關注。國內外研究表明高齡是妊娠不良結局的危險因素[1-3]，而積極有效的孕期保健有助于降低高齡產婦及圍生兒的不良結局[4-5]，加強高齡產婦的管理是孕期保健工作的重點。南京位于長三角地區(qū)，經濟發(fā)達，晚婚晚孕女性逐漸增多，南京市鼓樓區(qū)積極開展孕婦妊娠風險五色評估，實行逐級轉診，并取得良好效果。本文回顧性分析本轄區(qū)孕產婦臨床資料，比較高齡產婦與適齡產婦的妊娠結局，旨在為高齡產婦的孕期管理和孕期保健提供依據。

資料與方法

1.資料：收集南京市鼓樓區(qū)2017年7月1日—2018年6月30日建立圍生期保健手冊的987例孕產婦資料，其中符合研究要求并正常分娩的951例(96.4%，951/987)納入本研究，孕婦分娩年齡22歲～46歲。納入標準：孕婦妊娠12周內建卡，初次產檢時孕婦的年齡、身高、孕前體重等基本信息完整；孕期規(guī)范產檢不少于8次；產檢及分娩信息記錄完整。排除標準：未規(guī)范產檢者；分娩信息未完整記錄者；分娩年齡<20歲者(本研究1例分娩年齡18歲者未納入)。

2.分組：根據分娩時的年齡分為兩組。(1)高齡組：分娩年齡≥35歲，共197例(20.7%,197/951)；(2)適齡組：分娩年齡22歲～34歲，共754例(79.3%，754/951)。

3.評價指標：高危妊娠是指本次妊娠對孕產婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導致難產及或危及母嬰者。南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照《江蘇省婦幼健康分級分類管理規(guī)定》和《南京市高危孕產婦管理規(guī)范》對所有建冊孕婦進行妊娠風險篩查，將篩查結果及時記錄在孕婦保健手冊、《母子健康手冊》及相應信息系統(tǒng)中，并將每個妊娠風險篩查陽性的孕產婦主動轉診到二級以上醫(yī)療機構接受妊娠風險評估。根據疾病表現和體征，使用綠、黃、橙、紅、紫五種顏色對妊娠進行風險評估和預警分級[4]。其中妊娠低風險指孕婦基本情況良好，未發(fā)現妊娠合并癥及并發(fā)癥，以“綠色”標識；一般風險指孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕期合并癥、并發(fā)癥等，但病情較輕且穩(wěn)定者，以“黃色”標識；較高風險指孕婦年齡≥40歲或體質指數(BMI)≥28 kg/m2,或患有較嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥等對母嬰安全有一定威脅，以“橙色”標識；而高風險指孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥,繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命者，以“紅色”標識。孕婦患有乙肝、梅毒等傳染性疾病時，以“紫色”標識。對不同顏色的孕婦實行高危妊娠預警風險管理：綠色(低風險)由基層醫(yī)院提供孕期保健，并在二級以上醫(yī)療機構分娩；對黃色(一般風險)、橙色(較高風險)和紅色(高風險)的孕婦進行妊娠風險評估，并在三級以上醫(yī)療機構進行孕期保健及分娩。紫色等同于黃色的妊娠風險管理，轉診至指定醫(yī)療機構進行孕期保健及住院分娩。本研究中除了綠色(低風險)以外，其余黃色、橙色、紅色和紫色全部定義為高危妊娠。

4.診斷標準：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、低體重兒、早產、產后出血等相關診斷標準均參照人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產科學》的診斷標準[6]。超重指孕前BMI≥24 kg/m2且<28 kg/m2，肥胖指BMI≥28 kg/m2[7]。妊娠合并子宮肌瘤指孕早期、孕中期及孕晚期B超檢查均提示子宮肌瘤。本研究中甲狀腺疾病包括甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進，輔助生殖技術助孕包括人工授精、體外受精與胚胎移植、卵細胞質內單精子注射和胚胎植入前遺傳學診斷技術。

5.統(tǒng)計學處理：IBM SPSS 23.0軟件進行數據整理、篩選與統(tǒng)計分析：計數資料數據以例(%)形式記錄，組間比較采Pearson卡方檢驗，樣本量不足40時選擇Fisher精確概率法，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組產婦一般臨床資料比較：高齡產婦平均分娩年齡(37.8±2.4)歲，其中經產婦155例(78.7%，155/197),前次剖宮產61例(31.0%，61/197),超重及肥胖32例(16.2%,32/197)；適齡產婦平均分娩年齡(29.5±2.7)歲，其中經產婦205例(27.2%，205/754)，前次剖宮產71例(9.4%，71/754),超重及肥胖76例(10.1%,76/754)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組產婦大學學歷占比及生殖輔助技術助孕率，組間比較無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料比較[例(%)]

2.兩組產婦高危妊娠風險分級比較：高齡組總體高危妊娠發(fā)生率95.9%(189/197)，其中妊娠低風險、一般風險、較高風險發(fā)生率分別為4.1%(8/197)、66.0%(130/197)、29.9%(59/197)；適齡組總體高危妊娠發(fā)生率54.9%(414/754)，其中妊娠低風險、一般風險、較高風險發(fā)生率分別為45.1%(340/754)、46.9%(354/754)、8.0%(60/754)。兩組產婦總體高危妊娠發(fā)生率比較，妊娠一般風險、較高風險比較差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組產婦高危妊娠風險分級比較[例(%)]

3.兩組產婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較：高齡產婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率分別為妊娠期糖尿病(GDM)19.8%(39/197)、妊娠期高血壓(包括子癇前期)2.5%(5/197)、胎盤因素(前置胎盤和胎盤早剝)2.5%(5/197)、甲狀腺疾病5.6%(11/197)、子宮肌瘤4.1%(8/197)，適齡產婦GDM、高血壓、胎盤因素、甲狀腺疾病及子宮肌瘤的發(fā)生率分別為14.5%(109/754)、2.0%(15/754)、1.3%(10/754)、6.4%(48/754)和1.5%(11/754)。兩組產婦GDM、高血壓、胎盤因素、甲狀腺疾病發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計學差異；高齡產婦妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率高于適齡產婦，有統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 兩組產婦常見妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

4.兩組產婦妊娠不良結局發(fā)生率比較：高齡產婦剖宮產率為57.4%(113/197),明顯高于適齡產婦的36.7%(277/754)，差異有統(tǒng)計學意義；高齡產婦發(fā)生早產、低體重兒、巨大兒、產后出血的比例分別為7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，與適齡產婦不良結局比較，差異未見明顯統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組產婦妊娠不良結局發(fā)生率比較[例(%)]

討論

1.高齡產婦生育現狀：本研究中高齡經產婦占比78.7%，明顯高于適齡組經產婦占比(27.2%)，差異有統(tǒng)計學意義。受現代生活壓力增加，以及女性受高等教育水平不斷提高，導致晚婚晚育女性增多。眾所周知，高齡是不良妊娠結局的危險因素。Jacquemyn[8]等回顧性分析指出高齡是低出生體重、早產、高血壓、糖尿病、剖宮產的重要因素，尤其是45歲以上產婦上述風險明顯增加。張雪[9]等分析了北京263 157例孕產婦信息提示高齡對妊娠期健康狀況及妊娠結局隨孕婦年齡增加而增高。文獻報道，與BMI正常的母親相比，超重或肥胖的母親妊娠期糖尿病，妊娠高血壓，先兆子癇，剖腹產和產后出血的幾率增加[10]。本研究數據顯示高齡產婦超重及肥胖比例明顯高于適齡產婦，這可能與脂肪輪轉周期有關，隨著年齡增長，人體內脂質清除率降低，BMI逐漸增長[11]。前次剖腹產致高齡產婦瘢痕子宮比例明顯高于適齡產婦，“后剖宮產時代”再次妊娠時面臨的分娩風險增加。此外，本研究發(fā)現高齡與適齡產婦選擇輔助生殖技術助孕的比例相當(P=0.216)，高齡產婦選擇輔助生殖技術助孕是由于生殖器官功能減退，生育能力下降導致比例增加；而適齡產婦多數隨著不孕率的增加，傾向于選擇輔助生殖技術助孕完成生育計劃。

2.高齡產婦高危妊娠風險比例增加：本研究顯示，高齡產婦總體高危妊娠發(fā)生率95.9%，明顯高于適齡產婦(54.9%)，其中一般風險(66%)、較高風險(29.9%)發(fā)生率也明顯于高于適齡產婦(46.9%和8.0%)，差異有統(tǒng)計學意義。高危妊娠風險篩查陽性比例增加與產婦剖宮產史、不孕史、不良孕產史，婦產科疾病及手術史(子宮肌瘤剔除術、宮/腹腔鏡手術、宮頸錐切手術)等密切相關。居高不下的初次剖宮產增加瘢痕子宮的發(fā)生率，繼而增加兇險性前置胎盤、胎盤植入的風險。同時高齡產婦高血壓、糖尿病等妊娠合并癥及并發(fā)癥的比例也隨年齡增加而增加。研究發(fā)現，相比于25～30歲孕婦，35～40歲孕婦妊娠期高血壓患病率為前者的1.2倍，40歲及以上孕婦為1.6倍；35歲及以上孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風險是25歲及以下孕婦的5.5倍[1,12]。更多的高危妊娠因素可能為高齡產婦帶來更大的妊娠風險。

3.高齡產婦不良妊娠結局分析：實施二孩政策后以妊娠合并癥、瘢痕子宮為剖宮產指征的構成比明顯增多[13],流行病學調查顯示妊娠期合并子宮肌瘤占妊娠婦女的4%[14]。本研究發(fā)現，高齡產婦剖宮產率明顯高于適齡產婦，妊娠合并子宮肌瘤的比例亦高于適齡產婦，差異有統(tǒng)計學意義，與陳宇等[15]的調查一致。究其原因：其一，瘢痕子宮再次妊娠比例增加，高齡孕婦骨盆關節(jié)松弛度差、子宮收縮欠佳，陰道彈性降低，從圍生期安全角度考慮產科醫(yī)生更傾向選擇剖宮產終止妊娠；其二，孕婦恐懼、二胎寶貴、家屬緊張等社會心理因素影響，孕婦及家屬選擇剖宮產居多。子宮肌瘤好發(fā)于生育年齡，與雌激素水平呈正相關。隨著分娩年齡增長，妊娠合并子宮肌瘤的比例也在增加。

此次調查發(fā)現，高齡產婦妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤或胎盤早剝發(fā)病率高于適齡孕產婦，但無明顯統(tǒng)計學差異，這一結果與張雪等[9]的報道略有差異。分析原因可能有如下兩點：一是高齡產婦保健意識強，依從性好。本區(qū)域經濟發(fā)達，人群知識層面較高，大學及以上學歷占比高達90%以上，高齡產婦中大學以上學歷人群占比達到95.4%，而張雪等報道的人群大學及以上學歷占比只有50%左右，正如雷方良等[16]對孕產婦不良妊娠結局進行的Logistic回歸分析顯示，學歷高是不良妊娠結局的保護因素(OR=0.63,95%CI：0.50～0.80)。擁有高學歷的高齡產婦在備孕期已經開始全面身體檢查及評估，如甲狀腺功能篩查，重視微量元素補充，孕前飲食及運動干預等，將身體調養(yǎng)至最佳受孕狀態(tài)，孕期保健有更好的依從性，這可能是導致高齡產婦發(fā)生糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病的幾率無明顯上升，繼而出現與其他研究結果差異的原因之一。二是規(guī)范化孕期管理。本地區(qū)婦幼醫(yī)療保健機構嚴格按照《孕前和孕期保健指南》[17]規(guī)范化管理，開展孕前評估及檢查，孕早期即開始規(guī)范的產前保健，強調高危妊娠風險評估及篩查。三級醫(yī)療機構建立高齡孕婦?？崎T診進行專項管理，整個孕期對高齡孕婦進行五色風險評估，將所有孕婦按照綠、黃、橙、紅、紫分級，根據不同級別的風險進行預警管理。上述積極主動的保健措施有效減少了妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。盡管高齡孕產婦有較高的妊娠風險，但充分做好孕前評估、加強孕期保健，重視高危妊娠管理，仍可有望控制妊娠合并癥及并發(fā)癥。

高齡產婦發(fā)生早產、低體重兒、巨大兒、產后出血的比例分別為7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，與適齡產婦不良結局比較，差異未見統(tǒng)計學意義，新生兒結局與黃聞瀅等[18]的調查結果相似。然而陳宇等[15]報道北京地區(qū)高齡產婦發(fā)生早產、巨大兒、產后出血的比例高于非高齡產婦，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因：可能與本地區(qū)積極開展孕前篩查、營養(yǎng)門診咨詢指導、糖尿病一日門診、孕婦學校健康宣教等全面系統(tǒng)的孕期保健服務以及產科綜合救治能力不斷提高有關，這些措施有助于幫助高齡產婦孕期體重合理增長，控制巨大兒發(fā)生，降低產后出血風險。

綜上所述，高齡產婦高危妊娠風險增加，剖宮產率明顯高于適齡產婦。優(yōu)化高危孕婦轉診流程，加強高齡孕婦孕期監(jiān)測及管理，增加產檢次數及服務項目，江蘇省“全面二孩”政策實施后，婦幼保健機構率先開展育齡婦女妊娠風險五色評分及高危妊娠分級管理，對降低母胎不良結局取得明顯成效：高齡婦女妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)病率普遍偏低，與適齡婦女相比，新生兒不良結局無顯著差異，但因研究數據有限，有待今后更大樣本量的研究論證。