經(jīng)典名方苓桂術(shù)甘湯歷史沿革

顧思浩 張薇 王冰 季光 吳偉 李玲 張彤

[摘要] 經(jīng)典名方苓桂術(shù)甘湯從古至今記載著許多醫(yī)案證據(jù)，而現(xiàn)代也有許多臨床及實(shí)驗(yàn)研究的報(bào)道，廣泛收錄于各類中醫(yī)藥教材之中，不僅得到了權(quán)威專家的廣泛認(rèn)可，還在中醫(yī)臨床上得到進(jìn)一步的驗(yàn)證和凝練。本文將苓桂術(shù)甘湯按照古代經(jīng)典名方復(fù)方制劑的相關(guān)要求進(jìn)行處方考證，明確處方原文出處、組成與飲片炮制要求、方義衍變、劑量和功能主治，對(duì)苓桂術(shù)甘湯歷史沿革進(jìn)行總結(jié)，不僅可以弘揚(yáng)古代經(jīng)典名方的應(yīng)用，還可以為經(jīng)典名方傳統(tǒng)方劑的二次開(kāi)發(fā)提供研究思路、方法與依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)典名方;苓桂術(shù)甘湯;歷史沿革;處方考證

[中圖分類號(hào)] R289? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0145-04

History evolution on the classical famous prescription of Linggui Zhugan Decoction

GU Sihao1，2? ?ZHANG Wei3? ?WANG Bing4? ?JI Guang3? ?WU Wei5? ?LI Ling2? ?ZHANG Tong2

1.School of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 2.Experiment Center for Teaching and Learning， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 3.Shanghai Innovation Center of Traditional Chinese Medicine Health Service， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?201203， China; 4.Shanghai Institute of Materia Medica， Chinese Academy of Sciences， Shanghai? ?201203， China; 5.Jiangsu Kanion Pharmaceutical Limited by Share Ltd.， Jiangsu Province， Nanjing? ?222001， China

[Abstract] The classical famous prescription Linggui Zhugan Decoction has recorded many medical case evidences throughout history， and there are many reports of clinical and experimental research in modern times. Linggui Zhugan Decoction has been included in various traditional Chinese medicine textbooks， which has not only been widely recognized by authoritative experts， but also been further verified and condensed in clinical practice. In this article， according to the requirements of the ancient classical compound prescriptions， the source of original prescription， the composition and processing requirements of decoction pieces， Fang Yi evolution， the dosage and the function of the Linggui Zhugan Decoction are specified to summarize the historical evolution of Linggui Zhugan Decoction. It can not only promote the applications of classical famous prescriptions， but also provide research ideas， methods and basis for the secondary development of traditional prescriptions.

[Key words] Classical famous prescription; Linggui Zhugan Decoction; History evolution; Prescription verification

2008年實(shí)施的《中藥注冊(cè)管理補(bǔ)充規(guī)定》[1]首次明確了來(lái)源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑的注冊(cè)管理要求。2015年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的44號(hào)文進(jìn)一步明確“簡(jiǎn)化來(lái)源于古代經(jīng)典名方的復(fù)方制劑的審批”?！吨嗅t(yī)藥法》第三十條規(guī)定：“生產(chǎn)符合國(guó)家規(guī)定條件的來(lái)源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑，在申請(qǐng)藥品批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)，可以僅提供非臨床安全性研究資料?！边@不僅是貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》的具體舉措，更是促進(jìn)以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的高品質(zhì)中藥制劑研發(fā)，為中醫(yī)藥繼承創(chuàng)新和提高臨床服務(wù)水平作有力支撐。2018年4月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布了首批《古代經(jīng)典名方目錄》[2]。本文所研究的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（以下簡(jiǎn)稱“苓桂術(shù)甘湯”）收錄于其中。本文通過(guò)處方考證，明確了處方原文出處、組成、飲片炮制要求、劑量和功能主治，對(duì)苓桂術(shù)甘湯歷史沿革作一總結(jié)，不僅可以弘揚(yáng)古代經(jīng)典名方的應(yīng)用，還可以為經(jīng)典名方傳統(tǒng)方劑的二次開(kāi)發(fā)提供研究思路、方法與依據(jù)。

1 處方原文出處

苓桂術(shù)甘湯出自漢代張仲景撰《傷寒論》和《金匱要略》，其中苓桂術(shù)甘湯相關(guān)原文有三條。①《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！雹凇督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！雹邸督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！?/p>

苓桂術(shù)甘湯有多個(gè)異名，如“苓桂術(shù)草湯”“桂苓術(shù)甘湯”“茯苓白術(shù)桂枝甘草湯”和“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯”等。以“苓桂術(shù)甘湯”及其異名檢索中醫(yī)古籍全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中醫(yī)古籍?dāng)?shù)字圖書館及中醫(yī)古籍知識(shí)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果涉及條文103條，書目78種?；诒敬螜z索結(jié)果，因明代以前存世書籍較少，所以結(jié)果以明清時(shí)期的古籍為主，尤其是清代古籍約占77%。

2 處方組成與飲片炮制

《金匱要略》[3]中所載苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥組成，后世記載多以此4味藥為基礎(chǔ)，在臨證治療時(shí)根據(jù)實(shí)際加減變化。在檢索到的103條原文數(shù)據(jù)中，有40條記載了藥物組成，其中有5條原文與《金匱要略》有差異：《傷寒瘟疫條辨》[4]中明確使用“白茯苓”，《濟(jì)眾新編》[5]中使用“赤茯苓”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[6]中記載使用“桂枝尖”，《傷寒瘟疫條辨》[4]中記載“白術(shù)，土炒”，《臨證指南醫(yī)案》[7]中記載“白術(shù)，生炒”。

歷代醫(yī)家認(rèn)為：白術(shù)治風(fēng)眩，燥痰水，除脹滿（《古今名醫(yī)方論》）[8];白術(shù)健脾（《金匱要略正義》）[9];白術(shù)燥濕（《類證治裁》）[10];白術(shù)、茯苓能理脾而勝濕（《傷寒尋源》）[11];白術(shù)崇脾土而燥濕（《本草思辨錄》）[12]。白術(shù)炒制之后增加了其健脾之功效，但生白術(shù)燥濕能力更強(qiáng)，因此，本課題研究苓桂術(shù)甘湯中使用生白術(shù)。

宋代《本草圖經(jīng)》[13]記載了白術(shù)的植物形態(tài)“葉葉相對(duì)，上有毛，方莖，莖端生花，淡紫碧紅數(shù)色，根作椏生”以及其四季形態(tài)，并指出“凡古方云術(shù)者，乃白術(shù)也，非謂今之術(shù)矣”。宋代林億等校正的《備急千金要方》[14]的前言“新校備急千金要方例”中言：“又如白術(shù)一物，古書惟只言術(shù)，近代醫(yī)家咸以術(shù)為蒼術(shù)，今則加以白字，庶乎臨用無(wú)惑矣。”由此可知，在宋代普遍應(yīng)用的是蒼術(shù)而不是白術(shù);而蘇頌、林億等校正者認(rèn)為古書中的“術(shù)”應(yīng)特指“白術(shù)”。因此，現(xiàn)代有種說(shuō)法：或許基于當(dāng)時(shí)醫(yī)藥界的認(rèn)知，在宋校正醫(yī)書局校定刊印《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要方》等唐代以前的重要醫(yī)著時(shí)，可能將部分原著方中的“術(shù)”校為“白術(shù)”。

《金匱要略》中記載的苓桂術(shù)甘湯中使用的是甘草，而后世部分版本如《千金翼方》等記載的苓桂術(shù)甘湯中使用的是甘草（炙），為此，我們進(jìn)行了文獻(xiàn)調(diào)研。古籍資料顯示，使用蜜對(duì)藥材進(jìn)行炮制約在唐宋時(shí)期出現(xiàn)，而將其應(yīng)用于甘草并廣泛使用可能在明清時(shí)期?！秱摗贰督饏T要略》成書于漢代，根據(jù)記載當(dāng)時(shí)很可能并沒(méi)有對(duì)甘草進(jìn)行蜜制的方法，所以后世版本如《千金翼方》記載的苓桂術(shù)甘湯中使用的甘草（炙），極大可能并不是如今所用的蜜炙甘草，而可能是炒甘草。臨床醫(yī)家對(duì)于生、炙甘草藥性的認(rèn)識(shí)及應(yīng)用——炒甘草和蜜炙甘草均有補(bǔ)脾益氣、燥濕祛痰止咳、調(diào)和諸藥的功效，推測(cè)其散痰飲功效會(huì)減弱[15]。因此，本課題依據(jù)《金匱要略》苓桂術(shù)甘湯中甘草的記載及苓桂術(shù)甘湯的臨床應(yīng)用，決定在本課題苓桂術(shù)甘湯中使用不經(jīng)蜜制及炒制的甘草飲片。

《千金翼方》[16]、《丹溪心法》[17]、《張氏醫(yī)通》[18]、《臨證指南醫(yī)案》[7]等書中所載“苓桂術(shù)甘湯”組成與《金匱要略》中組成稍有差異，但基本遵循《金匱要略》中的藥物組成。在《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]中苓桂術(shù)甘湯收錄的為《金匱要略》中的處方，具體為茯苓、桂枝、白術(shù)和甘草，處方組成與飲片炮制符合大多數(shù)古籍記載內(nèi)容。

3 方義衍變

苓桂術(shù)甘湯是“苓桂劑”的代表方，方中重用甘淡之茯苓為君，健脾利水、滲濕化飲，能消已聚之痰飲。飲為陰邪，非溫藥不化，得溫使開(kāi)，得陽(yáng)使運(yùn)，故以辛溫之桂枝為臣，溫陽(yáng)以化痰飲。茯苓、桂枝配伍，一利一溫，有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕之效。佐以白術(shù)健脾燥濕，助茯苓培土制水、健脾祛濕，白術(shù)與茯苓相須為用，體現(xiàn)治生痰之源以治本;桂枝與白術(shù)同用，有溫陽(yáng)健脾之功。甘草甘平，有補(bǔ)脾益氣、止咳祛痰之功效，本方其用有三：一配桂枝以辛甘化陽(yáng)，助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力;二配白術(shù)益氣健脾，益土以制水;三調(diào)和諸藥，兼佐使之用。四藥合用，溫陽(yáng)健脾以化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆，溫而不燥、利而不峻，使中陽(yáng)得健、痰飲得化，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，是張仲景溫陽(yáng)利水治療“痰飲病”的代表方，上溫心陽(yáng)、下利水濕、中健脾土，這就是經(jīng)方的魅力所在。

4 處方劑量

對(duì)苓桂術(shù)甘湯在古籍中記載的茯苓、桂枝、白術(shù)和甘草4味中藥的用藥劑量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在有方藥組成的數(shù)據(jù)中，大部分記載用量是遵照原方，其中茯苓用量最大，為4兩;次之是桂枝、白術(shù)，為3兩;甘草最小，為2兩。這與《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]中所收錄的劑量相同。至于白術(shù)取3兩還是2兩，有研究表明[19]白術(shù)配合主藥起輔助作用，故其藥量加減對(duì)藥效并無(wú)顯著影響。

根據(jù)現(xiàn)藏中國(guó)歷史博物館，于東漢光和二年（179）鑄造，并由當(dāng)時(shí)中央政府為統(tǒng)一全國(guó)衡器而頒布的“光和大司農(nóng)銅權(quán)”，折合東漢時(shí)期的1兩為今之15.625 g， 1銖約0.65 g[20]。近年來(lái)有度量衡專家認(rèn)為，從百余件漢代有記重刻銘的器物中，折算得1斤單位量值的差異很大。而東漢“權(quán)”已大多作秤砣使用，無(wú)法從每一件權(quán)的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)上折算出它們每斤的單位量值。以有記重刻銘的權(quán)折算1斤合220 g，故暫定東漢1斤為220 g[21]。據(jù)學(xué)者考證，經(jīng)方1兩折合13.8 g，最符合仲景用量的原貌[22-23]。故在本課題中，為方便稱量，1兩取整以14 g計(jì)，即處方組成為：茯苓56 g、桂枝42 g、白術(shù)42 g、甘草28 g。東漢時(shí)期的容量根據(jù)現(xiàn)藏上海博物館的東漢“光和大司農(nóng)銅斛”、東漢“元初大司農(nóng)銅斗”、“商鞅銅方升”及現(xiàn)藏南京博物院東漢“永平大司農(nóng)銅合”等，折合東漢時(shí)期的1斗為今之2000 mL， 1升為200 mL，1合為20 mL[20，24]。以本方為例“以水六升煮取三升”即加水1200 mL，煎煮至600 mL。

5 功能主治

宋代成無(wú)己《傷寒明理論》[25]中認(rèn)為本方溫經(jīng)益陽(yáng)，滋血助氣;清代汪琥《傷寒論辨證廣注》[26]注此方和經(jīng)散寒，益陽(yáng)補(bǔ)氣;清代秦之楨《傷寒大白》[27]認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯可助中州化水飲;清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》[4]認(rèn)為此湯滌飲散邪，補(bǔ)中益氣?？傄詼亟?jīng)益陽(yáng)補(bǔ)氣，而后認(rèn)知其亦化飲散邪。明代汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》[28]闡釋其方義：中不足者，補(bǔ)之以甘，是以用茯苓、白術(shù)、甘草以補(bǔ)中氣，佐桂枝以行逆滿上沖之氣。清代汪琥《傷寒論辨證廣注》[26]論：陽(yáng)不足者補(bǔ)之以甘茯苓白術(shù)，生津液而益陽(yáng)也。里氣逆者，散之以辛桂枝甘草，行陽(yáng)散氣。夫桂枝走表，非散里氣逆之藥。蓋里虛氣逆，以甘補(bǔ)之，即以甘緩之，故用茯苓白術(shù)炙甘草。表虛動(dòng)經(jīng)，以辛和之，復(fù)以甘助之，故用桂枝炙甘草。清代黃元御《傷寒懸解》[29]論苓桂術(shù)甘湯，苓、術(shù)瀉水，桂枝疏木，而甘草補(bǔ)中也;在《長(zhǎng)沙藥解》[30]中論：桂枝疏木而達(dá)郁，術(shù)、甘、茯苓，培土而瀉水也。清代呂震名《傷寒尋源》[11]：故以桂枝茯苓，扶陽(yáng)化飲，而加白術(shù)甘草，伸太陰之權(quán)，以理脾而勝濕，脾乃能為胃行其津液，而膀胱之氣始化也。上述雖表述各異，但總歸以茯苓白術(shù)甘草補(bǔ)中益氣、培土制水，桂枝溫陽(yáng)通陽(yáng)以行氣化飲。

后世也采用苓桂術(shù)甘湯治療其他病證，如《一見(jiàn)能醫(yī)》[31]中用于治療“濕襲陽(yáng)明而發(fā)熱者”;《重訂通俗傷寒論》[22]、《感證輯要》[32]等書中用于治療“脘痞便溏”;《傷寒捷訣》[33]中用于治療“奔豚”;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[6]中用于治療“水腫小便不利”等。從病因角度分析，此類病證均因水濕痰飲發(fā)病，與《傷寒雜病論》原文所載主治病證病因類同。

季光教授受《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”理論的啟發(fā)，采用本方，即溫陽(yáng)利水法來(lái)防治非酒精性脂肪肝，療效顯著[34]。苓桂術(shù)甘湯在臨床上還主要應(yīng)用于心血管疾病的防治，如不穩(wěn)定型心絞痛[35]、心律失常[36]、慢性心力衰竭[37]、高血壓病[38]等，療效確切，這些病癥均與痰飲阻滯中焦有關(guān)?？梢?jiàn)苓桂術(shù)甘湯可用于治療多種因痰飲而發(fā)病的病證，并以“心下痰飲、短氣微飲”為重點(diǎn)主治。

6 小結(jié)與討論

經(jīng)典名方是在經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)之后，被證實(shí)療效確切并且長(zhǎng)久以來(lái)為人們所使用。通常，經(jīng)典名方有較多的臨床研究數(shù)據(jù)并各具特色，且被廣大醫(yī)學(xué)專家及患者所認(rèn)可。藥味組成、比例盡量不要輕易改動(dòng)，建議臨床醫(yī)師在治療由痰飲引發(fā)的相關(guān)病癥時(shí)，可先嘗試苓桂術(shù)甘湯經(jīng)典方，再考慮加減方。經(jīng)典名方的研究中，對(duì)于處方的考證尤其重要，在確定功能主治的同時(shí)，也為后續(xù)制備方法提供理論依據(jù)。

經(jīng)典名方的研究正處于起步階段，面臨著許多挑戰(zhàn)。如古法制備工藝重現(xiàn)、度量衡、藥用部位演變、藥材炮制演變等。古籍中煎煮條件大多較為籠統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)古籍記載，并按照現(xiàn)在煎煮習(xí)慣進(jìn)行，例如浸泡時(shí)間、提取次數(shù)等，模擬古代湯劑制備方法;現(xiàn)在制劑研究時(shí)，應(yīng)考慮制備工藝、制劑中化學(xué)成分組成和含量盡量與傳統(tǒng)服用湯劑相吻合，確?，F(xiàn)代制劑的安全性和有效性。這就帶來(lái)了制劑過(guò)程中揮發(fā)性成分的保留問(wèn)題，揮發(fā)性成分如何保留、是否需要保留。筆者認(rèn)為應(yīng)將揮發(fā)性成分提取后進(jìn)行包合，在制劑過(guò)程中加入，以確保與傳統(tǒng)湯劑的一致性;古方中計(jì)量單位“兩”“錢”“升”等如何折算現(xiàn)代劑量，應(yīng)考慮成書年代的度量衡并進(jìn)行文獻(xiàn)考證，綜合專家共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)一步確定;應(yīng)考慮到經(jīng)典名方中有些藥材的藥用部位發(fā)生了變化，例如本方中的桂枝，在唐代以前藥用部位為枝皮[39-42]，自宋元時(shí)期之后藥用部位為嫩枝[43-45]，而苓桂術(shù)甘湯在宋元時(shí)期之后仍被廣泛記載與應(yīng)用，且枝皮在現(xiàn)代已無(wú)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，故在本方應(yīng)用過(guò)程中，桂枝的藥用部位仍應(yīng)為嫩枝。

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