目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用

喬山青　張鳳凱　梁海英

【摘要】目的 探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法 60例行骨科手術(shù)的冠心病患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的液體治療方案，觀察兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、晶體液輸入量、膠體液輸入量、RBC輸入量、尿量、術(shù)后并發(fā)癥及ICU停留時(shí)間。結(jié)果 兩組患者在術(shù)中及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、尿量、RBC用量無(wú)明顯差異（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中晶體液用量比對(duì)照組少，膠體液比對(duì)照組多（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05）。結(jié)論 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以較少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短ICU停留時(shí)間，有助于改善冠心病患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】目標(biāo)導(dǎo)向液體治療;圍術(shù)期;冠心病

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.20..02

The application of perioperative goal-directed

therapy in patients with coronary heart disease.

QIAO ?Shan-qing， ZHANG ?Feng-kai， LIANG ?Hai-ying

（Department of anesthesiology，Zhuha integrated traditional Chinese

and Western Medicine Hospital，Guangdong Zhuhai 519000，China）

【Abstract】Objective To assess the effect of perioperative goal-directed fluid therapy，（GDT） on clinical outcomes in patients with coronary heart disease.Methods 60patients with coronary heart disease undergoing orthopedic surgery were randomdly divided into two groups based on perioperative treatment：goal-directed fluid therapy（Test group，T group）and conventional fluid therapy（control group，C group），Observed hemodynamic indexes，the amount of crystals，cilloids，RBC input，urine，complications，ICU residence times.Results There were no differences in hemodynamic indexes，RBC input and urine between two groups（P>0.05）;The amount of crystals was more and amount of cilloids was less in T group than in C group;Complications and ICU residence times of T group were less than C group.Coclusion Goal-directed therapy can reduce the perioperative complications and ICU residence times，it is beneficial to improve postoperative outcome of patients with coronary heart disease.

【Key words】Objective oriented fluid therapy;Perioperative period;Coronary heart disease

冠心病患者在施行手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期液體管理非常重要，傳統(tǒng)的限制性液體治療和固定量輸液方案都存在一些弊端。近年來(lái)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed therapy，GDT）在手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用取得良好效果，本研究通過(guò)比較GDT與傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用，了解目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)改善冠心病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年10年在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的確診為冠心病、心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)，全身麻醉下行中危、高危骨科手術(shù)患者60例。男34例，女26例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在圍術(shù)期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的液體治療方案。兩組在性別及年齡上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 液體管理方案

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估，內(nèi)容包括：患者血壓、心率、精神狀態(tài)、皮膚彈性等，并檢查血清電解質(zhì)。

實(shí)驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘進(jìn)行容量填充。補(bǔ)充液體種類為膠體。補(bǔ)液的速度：控制在每分鐘20 ml。術(shù)中采用Vigileo監(jiān)測(cè)儀FloTrac傳感器監(jiān)測(cè)心排血量。每20秒更新一次血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，得出20 s的綜合數(shù)據(jù)CO、CI、SV、SVI、SVV。麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)SVV和每搏量（SV）調(diào)整液體輸入。SVV<13%且SV增幅≤10%為機(jī)體容量達(dá)到最佳狀態(tài)。

對(duì)照組：施行常規(guī)補(bǔ)液，于誘導(dǎo)前10分鐘開(kāi)始，輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：觀察時(shí)間點(diǎn)，T1：入室時(shí)，T2：麻醉誘導(dǎo)后，T3：容量達(dá)到最佳時(shí)，T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)。實(shí)驗(yàn)組在T1，T2，T3，T4，監(jiān)測(cè)CO、CI、SV、SVI、SVV、MAP、CVP等數(shù)據(jù);兩組患者在個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率，有創(chuàng)血壓值，血氧飽和度，呼末二氧化碳分壓、尿量，液體補(bǔ)充的種類和量。觀察術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況：包括術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重心率失常、心肌缺血、心肌梗死、心源性死亡，發(fā)生任一事件認(rèn)為是心臟不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用組間比較的t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者不同時(shí)間的基礎(chǔ)指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、乳酸對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)心排量比較（見(jiàn)表1）

3 討 論

冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，機(jī)體對(duì)容量變化極為敏感，精確的圍術(shù)期容量治療是保證患者生命體征平穩(wěn)及良好轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）采用Vigileo監(jiān)測(cè)儀，F(xiàn)loTRac傳感器監(jiān)測(cè)技術(shù)，只需經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺置管，儀器根據(jù)患者個(gè)體血管順應(yīng)性，自動(dòng)計(jì)算出CO、CI、SVI、SVV等數(shù)據(jù)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整患者補(bǔ)液量，避免心臟前負(fù)荷容量不足及超載，即可維持微循環(huán)的灌注機(jī)全身組織供氧，又避免心力衰竭及組織水腫的發(fā)生。

本研究通過(guò)對(duì)老年冠心病需要行骨科手術(shù)的患者，在圍術(shù)期進(jìn)行GDT，與傳統(tǒng)液體治療方案比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2及乳酸水平無(wú)明顯變化（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組CO、CI、SVV在麻醉誘導(dǎo)后（T2）明顯降低，與T1時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)液及血管活性藥物的應(yīng)用，CO、CI于T3及T4時(shí)升高至正常，SVV與擴(kuò)容反應(yīng)有良好的相關(guān)性，SVV大于13%時(shí)說(shuō)明容量不足，當(dāng)SVV大于13%時(shí)補(bǔ)液，SVI小于35 ml/m2時(shí)補(bǔ)充正性肌力藥物，使MAP維持在65 mmHg，CVP8-12 mmHg。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)中晶體液用量比對(duì)照組少，膠體液量增多（P<0.05），其原因可能是膠體液比晶體液更容易補(bǔ)充患者容量需求，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這也與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[1]。尿量、RBC用量，兩組比較差異無(wú)顯著意義，實(shí)驗(yàn)組的不良事件發(fā)生情況較對(duì)照組減少，實(shí)驗(yàn)組的ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05），考慮原因?yàn)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療可以更及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估患者的容量需求，并及時(shí)給與補(bǔ)充，減少組織缺氧、心肺功能損害及胃腸道缺氧缺血等并發(fā)癥。

目前，麻醉學(xué)正向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)[2-3]和國(guó)外[4-5]均有研究證明研究顯示GDT方案不僅可以降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，而且縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。早在十余年前國(guó)外學(xué)者就已將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療及SVV監(jiān)測(cè)應(yīng)用于中大型手術(shù)圍術(shù)期管理，并取得良好效果。今后，此方案將在圍術(shù)期液體管理中具有更廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] 邵 蘭，鄧金和，曾朝坤，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體管理在老年患者脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（22）：3491-3493.

[2] 林 強(qiáng)，周活動(dòng)，黎達(dá)峰，等.圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)結(jié)直腸手術(shù)臨床結(jié)局的影響[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（7）：671-675.

[3] 田勝蘭，周 游，馮 丹.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在擇期神經(jīng)外科手術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓和腦氧供需平衡的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2015，44（1）：106-109.

[4] Grass F.，Pache B.，Butti F.，et al.Stringent fluid management might help to prevent postoperative ileus after loop ileostomy closure[J].Langenbecks Archives of Surgery.2019，404（1）：39–43.

[5] Di LL，Wang YX，Ma SX et al.The effect of goal-directed fluid therapy combines closed-loop anesthesia management on Postoperative rehabilitation of patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].J Clin Anesth，2020，60（3）：115-117.