經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥現(xiàn)狀

覃浩然　覃海飚　洪必燕　韋家鼎　付拴虎　陳勇喜

【摘要】 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是脊柱微創(chuàng)技術(shù)，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的確切、安全、有效的方法。其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是骨水泥的滲漏相關(guān)并發(fā)癥，一旦發(fā)生將帶來災(zāi)難性后果。其并發(fā)癥臨床分為骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥和非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥。骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)的壓迫或燒灼傷、肺栓塞、心臟水泥栓塞及心臟穿孔等。非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥包括軟組織損傷、血管性損傷、感染等。本文通過綜述這項(xiàng)技術(shù)的并發(fā)癥，達(dá)到提前防范，最大限度降低其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù) 并發(fā)癥 椎體壓縮性骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.071 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Complications of Percutaneous Vertebroplasty for the Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fracture/QIN Haoran， QIN Haibiao， HONG Biyan， WEI Jiading， FU Shuanhu， CHEN Yongxi. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -177

[Abstract] Percutaneous vertebroplasty is a minimally invasive technique， which is an accurate， safe and effective method for the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）. Its complications cannot be ignored， especially bone cement leakage related complications， once it occurs， it will bring disastrous consequences. The complications is classified into bone cement leakage related complications and non-bone cement leakage related complications. Bone cement leakage related complications include bone cement leakage， spinal nerve compression or burn， pulmonary embolism， heart cement embolism and heart perforation. Non-bone cement leakage related complications include soft tissue injury， vascular injury， infection， etc. This article reviews the complications of this technique， to prevent in advance and minimize the risk of complications.

[Key words] Vertebroplasty Complication Compression fracture of vertabral body

First-authors address： Xianyin Branch， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥是目前面臨的重要疾病。研究表明絕經(jīng)后婦女，當(dāng)其骨質(zhì)疏松椎體QCT骨密度值下降到50 mg/cm3時容易出現(xiàn)脆性骨折[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起嚴(yán)重的腰背痛，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。大多數(shù)OVCF患者都需要經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療[2]。PVP到目前為止仍是治療OVCF的主要技術(shù)，有“術(shù)到病除”的效果，而PVP術(shù)中及術(shù)后所引發(fā)的并發(fā)癥也成為影響療效的重要因素。不少學(xué)者在研究PVP的手術(shù)并發(fā)癥，目前還沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床上常將其分為骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥或非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥，有學(xué)者按照嚴(yán)重程度來分，也有按照近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥分類[4]。為了進(jìn)一步推廣應(yīng)用PVP這一技術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高臨床療效，本文就是否與骨水泥滲漏有關(guān)的并發(fā)癥做一綜述。

1 骨水泥的滲漏相關(guān)并發(fā)癥

1.1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，發(fā)生率早期報(bào)道差異較大，為1%～72.5%[5]。吳群海等[6]對138例（158個椎體）進(jìn)行研究，結(jié)果有39個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，發(fā)生率為24.7%。黃震等[7]研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏發(fā)生率為24%。滲漏的原因主要與骨折線及穿刺技術(shù)有關(guān)，根據(jù)滲出部位不同又可分為7型，即：穿刺針道滲漏型、椎間盤滲漏型、椎旁靜脈滲漏型、椎前軟組織滲漏型、后縱韌帶滲漏型、椎旁軟組織滲漏型及椎管內(nèi)硬膜外滲漏型[8]。椎管內(nèi)硬膜外滲漏型造成的危害最嚴(yán)重。預(yù)防骨水泥滲漏關(guān)鍵是術(shù)前閱片評估，術(shù)中提高穿刺技術(shù)、實(shí)時監(jiān)控、注意骨水泥的推注時間、速度、推注總量。

1.2 脊髓神經(jīng)的壓迫或燒灼傷

骨水泥向椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔部位滲漏，少量可能無任何癥狀，如果量大就可能會引起脊髓神經(jīng)的壓迫或燒灼傷出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)過對癥處理無緩解且逐漸加重則需要行開放性手術(shù)解除壓迫。出現(xiàn)臨床癥狀的嚴(yán)重性取決于所滲漏的部位與所滲漏量的多少，但是引起嚴(yán)重神經(jīng)損傷的并發(fā)癥不足1%。早期國外有較大的一組（868例）研究，僅有3例有根性痛癥狀而無脊髓壓迫癥狀[9]。隨著技術(shù)的提高，以及設(shè)備的改進(jìn)，這類的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

1.3 肺栓塞

骨水泥性肺栓塞是椎體成形術(shù)后較少見的并發(fā)癥，多無明顯的臨床癥狀，據(jù)報(bào)道發(fā)生率僅為4.6%[10]。國外最近研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后骨水泥肺栓塞的發(fā)生率為3.9%[11]。引起肺栓塞的因素大多歸于三種：（1）骨水泥的椎旁滲漏進(jìn)入靜脈系統(tǒng)到達(dá)肺臟引起栓塞。（2）椎體內(nèi)壓力短時間內(nèi)增高，椎體脂肪微顆粒進(jìn)入椎旁靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)變成脂肪團(tuán)，達(dá)到肺臟引起栓塞。（3）高凝體質(zhì)患者在注入骨水泥后出現(xiàn)全身的高凝反應(yīng)產(chǎn)生微血栓，達(dá)到肺部引起栓塞。徐斌等[12]研究重視術(shù)前檢查，操作熟練，緩慢注入骨水泥并透視監(jiān)視，以及術(shù)中隨時與患者溝通，有利于防范肺栓塞，一旦出現(xiàn)肺栓塞癥狀及時處理。

1.4 心臟水泥栓塞及心臟穿孔

高龍飛等[13]報(bào)道一例L4椎體PVP術(shù)后7 h出現(xiàn)骨水泥滲漏心臟骨水泥栓塞，經(jīng)過胸外科開胸去除，治愈出院。近年來國內(nèi)外均有報(bào)道，盡管發(fā)生率很低，但是如果術(shù)后出現(xiàn)胸悶等心臟壓塞表現(xiàn)，應(yīng)考慮心臟水泥栓塞及心臟穿孔可能，及時檢查及時會診及時治療。

2 非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥

2.1 軟組織損傷

在穿刺過程中穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、角度偏差、位置不佳、反復(fù)穿刺等均會損傷節(jié)囊、胸膜、硬脊膜可能，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)的劇痛、氣胸、硬脊膜囊破裂甚至硬膜內(nèi)骨水泥漏[14]。

2.2 血管性損傷

椎體周圍有豐富的知名動脈及血管叢。如果穿刺損傷硬脊膜外靜脈叢等血管，出血可致硬膜外血腫形成壓迫硬膜囊產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀[15]。穿刺針穿破椎體外側(cè)皮質(zhì)時極有可能損傷節(jié)段動脈或是其分支導(dǎo)致血腫。Puri等[16]報(bào)道一例術(shù)后表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，經(jīng)CT檢查和血管造影確診為右側(cè)L3節(jié)段腰動脈損傷假性動脈瘤形成。Heo等[17]報(bào)道在行L2椎體PVP術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)嚴(yán)重的腰痛和感覺障礙，經(jīng)CT和血管造影檢查確診為腰橫動脈損傷導(dǎo)致腹膜后血腫?？梢娺@一并發(fā)癥是早期或者新開展這一技術(shù)，操作者技術(shù)不熟練的情況下發(fā)生率高。

2.3 感染

由于術(shù)口小無菌條件好，目前感染的發(fā)生率極低。皮膚局部有感染或者全身性的感染是椎體成形術(shù)術(shù)后感染的重要因素，已列為禁忌證[18]。專家共識術(shù)前嚴(yán)格排除一切的感染源，如皮膚感染、呼吸道、胃腸道、泌尿系的感染是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的手段。

2.4 其他

（1）一過性腰背痛加重。這可能與操作過程快速注射骨水泥或骨水泥熱效應(yīng)有關(guān)。（2）肋骨骨折。報(bào)道較少，但如果伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、反復(fù)或不規(guī)范的穿刺極有可能導(dǎo)致肋骨骨折。（3）心血管系統(tǒng)反應(yīng)?？杀憩F(xiàn)為血壓下降、頭暈、出冷汗等，但其發(fā)生率低。（4）鄰近椎體骨折。目前爭議較多，大致機(jī)理是：PVP強(qiáng)化椎間盤在承受載荷應(yīng)力變化時的緩沖能力下降，導(dǎo)致大部分載荷向下位椎體終板不均勻傳遞;強(qiáng)化椎體前柱高度及后凸成角的矯正;以及周圍軟組織牽張力增高導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力載荷上升，最終引起臨近椎體骨折[19-20]。理論上骨水泥強(qiáng)化椎體后，相鄰椎體載荷增加，易于發(fā)生骨折。胡樂等[21-22]學(xué)者就PVP術(shù)中骨水泥注射率與術(shù)后鄰近椎體的關(guān)系進(jìn)行了探討，結(jié)果認(rèn)為骨水泥注射率超過40.5%易引起手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折。因此需要就PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的原因進(jìn)行分析[23-25]，并提出有效的預(yù)防策略，從而減少鄰近椎體骨折的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是脊柱外科的一項(xiàng)重要的微創(chuàng)技術(shù)，其并發(fā)癥不容忽視，尤其是骨水泥的滲漏相關(guān)并發(fā)癥，一旦發(fā)生可帶來災(zāi)難性后果。盡管經(jīng)皮椎體成形術(shù)存在諸多并發(fā)癥的發(fā)生可能，但其仍是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的確切、安全、有效的方法。因此，臨床上提高并發(fā)癥發(fā)生的辨識、防范、處理能力十分必要。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后密切觀察，個體化功能鍛煉及嚴(yán)格、正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。另外，如何研制一種新型的在生物性性能、生物力學(xué)性能都可行的骨水泥替代材料和研發(fā)新的穿刺工具及改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，既是降低PVP并發(fā)癥的關(guān)鍵，又是骨科同仁今后的研究方向。

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（收稿日期：2020-03-26） （本文編輯：桑茹南）