同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)指端缺損伴指骨外露

盧耀開 王錫雄 鄭志雄 符毅

【摘要】 目的：探討同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)指端缺損伴指骨外露的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年10月在筆者所在科室住院的指端缺損伴指骨外露患者28例（36指），采用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、傷口換藥處理，早期鼓勵患者行患指主動、被動屈伸活動。術(shù)后3周拆除皮耐克表層硅膠膜，若仍未愈合通過繼續(xù)換藥至指端缺損完全上皮化。術(shù)后1個月記錄創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后3個月記錄患指外觀、感覺恢復(fù)、指關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果：28例36指皮瓣均完全存活，術(shù)后1個月指端創(chuàng)面組織生長良好，無骨外露。隨訪3個月，創(chuàng)面均愈合，指端飽滿有彈性，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)活動度接近正常。患者手功能情況，優(yōu)26例32指，良2例4指。結(jié)論：應(yīng)用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)指端缺損伴指骨外露臨床效果良好。

【關(guān)鍵詞】 同指指動脈順行島狀皮瓣 人工真皮 指端缺損伴指骨外漏

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.052 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）17-0-02

Same Finger Artery Island Flap Combined with Artificial Dermis for Fingertip Defect with Bone Exposure/LU Yaokai， WANG Xixiong， ZHENG Zhixiong， FU Yi. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -123

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of the same finger artery island flap combined with artificial dermis to repair the fingertip defect with bone exposure. Method： From January 2018 to October 2019， 28 patients （36 fingers） with fingertip defect and bone exposure who were hospitalized in the authors department were selected， and were repaired with the same finger artery island flap combined with artificial dermis. After the operation， routine infection prevention and wound dressing change were given， and patients were encouraged to do active and passive flexion and extension of the fingers in the early stage. Three weeks after surgery， the surface silicone membrane of pinac was removed， and if it still did not heal， the fingertip defect was completely epithelization by continuous dressing change. Wound healing was recorded one month after surgery， and the appearance， sensation and range of motion of the affected finger were recorded three months after surgery. Result： All the 28 cases of 36 finger flaps survived completely， and the wound tissue of the finger end grew well and no bone was exposed one month after the operation. After 3 months of follow-up， the wounds healed， the fingers were full and elastic， and the feeling was good. The range of motion of the knuckles was close to normal. The hand function of the patients was excellent in 26 cases with 32 fingers and good in 2 cases with 4 fingers. Conclusion： The clinical effect of repairing the fingertip defect with bone exposure by the same finger artery island flap combined with artificial dermis is good.

[Key words] Same finger artery island flap Artificial dermis Fingertip defect with bone exposure

First-authors address： Qinzhou First Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

手是人體的一個重要器官，也是一個容易受傷的器官。隨著工農(nóng)業(yè)發(fā)展，各種機器使用，使得手工勞動者罹患手指損傷發(fā)生率增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致指端缺損，極大影響患者心理、生活和工作。在早期，指端缺損的治療通常是短縮殘端指骨，通過犧牲手指的長度來直接閉合傷口。隨著社會進(jìn)步和生活質(zhì)量提高，患者對手指功能、外觀等方面的要求越來越高，對于指端創(chuàng)面的修復(fù)要求較高，不僅需要創(chuàng)面有一定厚度的軟組織覆蓋，也要顧及指端感覺及手部關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，兼有外形美觀及功能的最大保留。理論上講再植和組織塊游離移植（足趾移植、甲瓣移植等）是目前臨床上一個比較理想的治療方案，但在具體實施過程中，對醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、顯微技術(shù)等要求非常高，不利于廣泛開展，同時存在壞死可能、供區(qū)損傷等并發(fā)癥，增加患者風(fēng)險及負(fù)擔(dān)。綜合評估患者需求、受區(qū)、供區(qū)和術(shù)者技術(shù)等多方面因素，2018年1月-2019年10月筆者采用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)治療28例36指伴有指骨外露的指端缺損患者，取得滿意效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年10月在筆者所在科室住院的指端缺損伴指骨外露患者28例（36指），均采用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：單個或多個指端橫形或斜形缺損伴指骨外露;術(shù)前檢查、評估無麻醉、手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù);患者無精神異常;術(shù)前患指無指端缺血表現(xiàn);受試者自愿加入本研究，依從性好，配合治療。其中男20例（24指），女8例（12指）;年齡20～60歲，平均30歲;致傷原因：切割、電鋸傷10例（14指），碾壓傷8例（10指），機器絞傷10例（12指）;拇指9例，示指12例，中指8例，環(huán)指5例，小指2例。所有病例均有指骨外露，軟組織缺損面積為1.0 cm×0.5 cm～3.5 cm×2.0 cm。

1.2 方法

材料：產(chǎn)品名稱，人工真皮（PELNAC、皮耐克）;制造商，日本郡是株式會社。手術(shù)過程及步驟：臂叢麻醉或指神經(jīng)阻滯麻醉，指端缺損創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，殘端指骨尖銳或者突出較多者以咬骨鉗、骨銼修平，注意保留支撐甲床的指骨，防止后期鉤甲畸形，結(jié)扎外露的指動脈殘端，指神經(jīng)殘端需銳性切斷讓其回縮少許使其無外露，減少痛性神經(jīng)瘤發(fā)生可能，合并甲床或肌腱損傷者，據(jù)術(shù)中情況行修復(fù)，肌腱無修復(fù)必要時，銳性切斷讓其自然回縮。指動脈順行島狀皮瓣設(shè)計較靈活，根據(jù)缺損部位、形狀等可設(shè)計成V形或方形皮瓣，在中節(jié)、近節(jié)切取，以V形皮瓣為例，一般切取指端軟組織缺損較少側(cè)，以該側(cè)指動脈為軸線，皮瓣一般不超過指側(cè)中線及近指間關(guān)節(jié)，切取面積視指端缺損面積而定，鋸齒形切開蒂部，顯露保護(hù)指動脈及伴行指神經(jīng)，切斷皮系韌帶使指動脈、指神經(jīng)可無張力推移或旋轉(zhuǎn)，分離至手指近節(jié)可增加推移距離，指屈肌腱腱鞘淺層分離皮瓣，確認(rèn)皮瓣內(nèi)包含指動脈及指神經(jīng)或分支，皮瓣血運良好，將皮瓣向遠(yuǎn)端推或旋轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，若創(chuàng)面面積較大，優(yōu)先覆蓋指骨外露區(qū)，使創(chuàng)面變成相對簡單軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)中注意皮瓣推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)縫合不應(yīng)以通過患指屈曲來獲得創(chuàng)面的完全覆蓋。剩余軟組織缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)選擇合適大小皮耐克覆蓋，注意疏松縫合及術(shù)后引流。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、傷口換藥及對癥處理。早期鼓勵患者行患指主動、被動屈伸活動。術(shù)后2周拆線，3周拆除皮耐克表層硅膠膜，若仍未愈合繼續(xù)換藥至指端缺損完全上皮化。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個月記錄創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后3個月記錄患指外觀、感覺恢復(fù)、指關(guān)節(jié)活動度;使用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定患者手指功能，從運動功能（TAM系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)，20分）、日常生活活動（ADL，20分）、感覺恢復(fù)（英國醫(yī)學(xué)研究會評定標(biāo)準(zhǔn)，20分）、血液循環(huán)狀態(tài)（10分）、外觀（20分）、恢復(fù)工作情況（10分）六個維度進(jìn)行評價，總分100分，其中總分80～100分為優(yōu)，60～79分為良，30～59分為差，0～29分為劣[1]。

2 結(jié)果

28例36指皮瓣均完全存活，術(shù)后1個月指端創(chuàng)面組織生長良好，無骨外露。隨訪3個月，創(chuàng)面均愈合，指端飽滿有彈性，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)活動度接近正常;患者手功能情況，優(yōu)26例32指，良2例4指。

3 討論

指端具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能，使得指端缺損的治療不僅是修復(fù)創(chuàng)面，而且要恢復(fù)手指的感覺和活動，盡可能保留手指長度和美觀。指端缺損的術(shù)式很多，但到目前為止，并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。傳統(tǒng)的截指、植皮、腹部皮瓣、交指皮瓣術(shù)式，應(yīng)用越來越少，國內(nèi)有較多同指帶蒂皮瓣及其改良術(shù)式在手指軟組織缺損應(yīng)用的報道[2-4]，隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，也有學(xué)者選擇再植、組織瓣移植等[5-8]，同時隨著再生醫(yī)學(xué)發(fā)展，更多的醫(yī)師認(rèn)識到指端再生的潛能，一些生物材料、人造材料的皮膚替代物敷料也開始在臨床上應(yīng)用。有學(xué)者報道人工真皮治療手指軟組織缺損的臨床應(yīng)用，取得良好效果[9-10]?？傮w來講，目前報道的術(shù)式都存在其缺陷，指端缺損的治療仍有繼續(xù)探討價值。

在多年的手外科工作中，對于指端缺損術(shù)式選擇，隨著認(rèn)識的提高，從開始簡單的植皮、鄰指皮瓣、同指帶蒂皮瓣、再植、游離皮瓣，再到應(yīng)用人工真皮，都積累了一定的經(jīng)驗，臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)了上述的各種缺陷，因此一直在努力探索更好的治療方案，通過臨床實踐，筆者認(rèn)為同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)指端缺損伴指骨外露的優(yōu)點在于：（1）恢復(fù)指端特別是功能區(qū)的感覺;（2）相對增加同指指動脈順行島狀皮瓣的修復(fù)面積，指端飽滿有彈性，外觀較好;（3）保留手指長度;（4）手術(shù)不需要精湛的顯微技術(shù)，操作簡單，患指額外損傷小，易被患者接受;（5）患者可早期功能鍛煉，盡早回歸生活、工作，同時減少住院時間及醫(yī)療費用。

綜上所述，應(yīng)用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)指端缺損伴指骨外露符合微創(chuàng)、再生理念，臨床效果良好，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：馬竹君）