驚恐障礙患者的兒童期虐待與認知功能研究

王馳悅,張寧,梁旻璐,張培

研究[1-2]表明兒童期虐待是驚恐障礙(Panic Disorder,PD)發(fā)病的危險因素。兒童期虐待不僅造成軀體傷害，破壞兒童正常的生理功能，還影響兒童的心理發(fā)展過程以及個體成年后的情緒和行為，導致個體的社會功能缺失。兒童期虐待對心理發(fā)展的影響是顯著而持久的?，F(xiàn)有研究[3]表明，成人認知功能損害與兒童期虐待存在相關(guān)性。有研究[4]認為PD患者存在明顯的認知功能缺陷，也有研究[5]認為PD患者認知功能與健康成人差異無顯著性。本研究旨在探索PD患者的兒童期虐待特點并分析這種兒童期虐待經(jīng)歷與PD患者認知功能水平的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象

采用病例對照研究設計，通過方便取樣的方法招募PD患者組和正常對照組被試。PD患者組為2017年至2019年我院就診的PD患者33例，入組標準：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)中PD診斷標準；②入院前至少6個月未服用抗焦慮、抗精神病藥；③年齡18～55歲；④小學以上文化程度，右利手；⑤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>14分。排除標準：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他精神疾病；②患有嚴重軀體疾??；③妊娠期或哺乳期女性；④入組前6個月接受藥物治療、心理咨詢、電休克治療及其他物理治療等醫(yī)學治療；⑤一年內(nèi)有重大生活變化。對照組為69名性別、年齡、文化等與病例組相匹配的正常成人，無精神障礙，排除標準與病例組相同。采用兒童期虐待問卷在對照組中進行問卷調(diào)查，篩選出31名為伴兒童期虐待對照組，38名為不伴兒童期虐待對照組。

本研究經(jīng)南京腦科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口學資料調(diào)查表：一般人口學資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況及文化程度等。②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：評估焦慮癥狀的嚴重程度，分數(shù)越高癥狀越重。③驚恐障礙嚴重度量表(Panic Disorder Severity Scale，PDSS)：PDSS評估PD患者的嚴重程度，量表總評分8～10分為輕度，11～13分為中度，14～16分為偏重，≥17分為重度。④兒童期虐待問卷(Childhood Trauma Questionaire,CTQ)：CTQ由美國心理學家Bernstein等在1998年編制，是目前測量兒童期虐待較好的工具之一[6]。每個項目采用5級評分，反映受虐待經(jīng)歷的頻率(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是)。每個虐待分量表評分5～25分，總分25～125分。問卷得分越高，表明兒童虐待經(jīng)歷越多。若分量表分中情感虐待≥13，軀體虐待≥10，性虐待≥8，情感忽視≥15，軀體忽視≥10，只要滿足以上一個條件的，即視為伴兒童期虐待；其余視為不伴兒童期虐待[7]。⑤威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)：本研究采用48張電腦版本，包括48張分類卡片和4張刺激卡片。記錄指標包括正確應答數(shù)、錯誤應答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)和完成分類數(shù)等[8]。⑥韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale,WMS)：本研究采用由Stone編制、龔耀先修訂的中文版量表，完成聯(lián)想學習、視覺再生、理解記憶和背數(shù)4個分測驗的評估，進行工作記憶的評定[9]。

1.2.2 研究過程 PD組由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診后入組，正常對照組通過招募而來。根據(jù)CTQ結(jié)果選取兒童期虐待對照組及兒童期無虐待對照組。對所有研究被試進行一般人口學資料調(diào)查，對病例組被試實施CTQ、HAMA、PDSS、WCST及WMS測試。對正常對照組被試實施WCST及WMS測試。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。一般人口學資料比較采用方差分析及χ2檢驗，兩組間連續(xù)變量差異使用t檢驗，3組間連續(xù)變量差異的比較采用單因素方差分析并用LSD檢驗進行多重組間兩兩比較。采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析探討PD患者兒童期虐待與認知功能之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

PD組33例，伴兒童期虐待正常對照組(NC伴CT組)31名，不伴兒童期虐待正常對照組(NC不伴CT組)38名，方差分析結(jié)果顯示3組在年齡(F=4.89，P=0.56)和受教育年限(F=6.16，P=0.27)上差異均無統(tǒng)計學意義，χ2檢驗結(jié)果顯示3組性別(χ2=0.35，P=0.89)和婚姻狀況(χ2=0.42，P=0.74)差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2 PD組與正常對照組CTQ得分比較

PD組與NC伴CT組在情感虐待上差異有統(tǒng)計學意義(t=4.87，P=0.034)，在其他因子分上差異無統(tǒng)計學意義；PD組與NC不伴CT組在性虐待上顯著無統(tǒng)計學意義，其他因子分上差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 PD組與正常對照組認知功能比較

PD組與NC不伴CT組在WCST上的持續(xù)錯誤數(shù)有統(tǒng)計學意義(P=0.035)，PD組與NC伴CT組在WCST各項上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，NC伴CT組和NC不伴CT組在持續(xù)錯誤數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)。在WMS得分上，PD組與NC不伴CT組的視覺再生(P=0.007)和理解記憶(P=0.001)差異有統(tǒng)計學意義，PD組與NC伴CT組在理解記憶分量表上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)，NC伴CT組和NC不伴CT組在WMS的4個分量表上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 PD組、NC伴CT組和NC不伴CT組的CTQ得分比較

表2 PD組、NC伴CT組和NC不伴CT組的WCST及WMS得分比較

2.4 兒童期虐待與PD患者認知功能的相關(guān)分析

2.4.1 兒童期虐待與PD患者驚恐癥狀嚴重度的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示PDSS得分與情感虐待存在較強的相關(guān)(r=0.55,P=0.006)，HAMA得分與情感虐待和軀體忽視都存在正相關(guān)，但是與情感虐待相關(guān)性最強(r=0.61，P=0.002)，其他類型兒童期虐待與PDSS、HAMA得分無相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 PD患者兒童期虐待與PDSS、HAMA得分的相關(guān)分析(r值)

2.4.2 PD患者兒童期虐待與認知功能的相關(guān)分析 將PD組的兒童期虐待與WCST和WMS作相關(guān)分析，結(jié)果顯示，不同類型的兒童期虐待和WCST所有指標得分的相關(guān)均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兒童期情感虐待和WMS中的理解記憶呈負相關(guān)(r=-0.67，P=0.009)。將年齡、性別、受教育年限和癥狀程度作為控制變量，進行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，情感虐待與理解記憶呈負相關(guān)(r=-0.61，P=0.011)。

3 討論

關(guān)于PD是否存在認知功能的損害，目前尚無確切的一致發(fā)現(xiàn)。本研究并未發(fā)現(xiàn)PD在執(zhí)行功能方面與正常成人對照組存在明顯差異，這一結(jié)果與以往某些研究結(jié)果一致。Jakuszkowiak-Wojten等[10]通過劍橋成套測驗評估PD的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)PD患者的成績與對照組沒有差異。Kurt等[11]采用WCST對15例PD患者進行測試，也未發(fā)現(xiàn)PD的執(zhí)行功能存在明顯損害，不過這一結(jié)果也許與樣本量相對較小有關(guān)。另一項研究[12]顯示PD患者在工作記憶方面較對照組表現(xiàn)較差，本研究也發(fā)現(xiàn)了PD患者在工作記憶上的損害，但既往也有研究[13-14]報道未發(fā)現(xiàn)PD患者在工作記憶方面受損。未來針對認知功能的研究還應補充對注意和精神運動速度等維度的評估。

在兒童期虐待與PD發(fā)病的關(guān)聯(lián)研究方面，本研究發(fā)現(xiàn)了兒童期虐待，尤其是情感虐待，與PD存在顯著相關(guān)，可能會增加PD患者的驚恐癥狀嚴重度，對PD具有預測作用，這一結(jié)論與諸多研究結(jié)果吻合。Lochner[15]的研究顯示，有兒童期虐待史的成年人更易患焦慮障礙和抑郁癥等精神疾病，提示兒童期虐待是PD的危險因素，增加了PD的發(fā)病風險。聯(lián)合國兒童基金會的一項研究[16]揭示，東亞和太平洋地區(qū)兒童的情感虐待平均發(fā)生率相對較高(30.3%～78.3%)[17]。有研究指出情感虐待對PD的影響可能超過了軀體虐待。另一項采用CTQ進行評估的對照研究[18]也發(fā)現(xiàn)，在童年期不同類型的創(chuàng)傷中，情感虐待在PD患者中的發(fā)生率較高且與PD存在顯著相關(guān)性。

值得注意的是，很多研究發(fā)現(xiàn)軀體虐待和性虐待與PD更為相關(guān)。有研究[19]采用CTQ對遭受過兒童期虐待的90例 PD患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的軀體虐待、性虐待檢出率分別為40.7%和31.9%，軀體虐待和性虐待均會增加患者PD發(fā)作的風險，且與PD的嚴重程度密切相關(guān)。

出現(xiàn)上述不同研究結(jié)果的原因既有可能是樣本量不足導致，也可能與家庭教育模式和文化地域等差異有關(guān)。我國傳統(tǒng)的教育方式信奉懲罰的作用，諸多家庭中發(fā)生的軀體虐待可能裹上了“教育”的外衣，因此無論是施暴者還是經(jīng)歷虐待者都可能忽略了實質(zhì)上屬于軀體虐待的行為。而性虐待在我國當前的文化環(huán)境下仍屬于較避諱的話題，遭受性虐待后想要維權(quán)也并不容易，因此在自評量表中，對性虐待的報道可能有所偏差。情感虐待指對兒童長期、持續(xù)、反復和不適當?shù)那楦蟹磻?，包括嘲諷、威脅、恐嚇和歧視等非軀體的敵視。

在兒童期虐待對認知功能的影響上，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是伴有兒童期虐待的PD患者還是伴有兒童期虐待的健康成人，其認知功能，尤其是工作記憶均受到了損害。這一結(jié)果與此前國內(nèi)外諸多研究[20-21]結(jié)果相符。本研究中，PD患者在WCST持續(xù)錯誤數(shù)和WMS理解記憶上的較差表現(xiàn)體現(xiàn)了其部分認知功能受損，但與伴兒童期虐待的健康成人認知功能特征差異較小，因此推測PD患者的認知功能受損可能由兒童期虐待導致，而并非疾病特異性所致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者可能會遭受更多的兒童期虐待，尤其是情感虐待。兒童期虐待不僅可能會影響PD患者的驚恐癥狀嚴重程度，還可能對其認知功能產(chǎn)生損害，并主要表現(xiàn)在工作記憶方面。