首發(fā)精神分裂癥患者未治療期對治療及預后影響

張開國，黃安延，林宇行，黃燕虹

精神分裂癥的病因不明，一般認為是遺傳素質、表觀遺傳、神經發(fā)育、環(huán)境因素共同作用的結果[1]。首發(fā)精神分裂癥患者發(fā)病后由于各種原因，往往不會立即到精神科就診，從特異性精神病性癥狀出現到接受正規(guī)的抗精神病藥物治療這段時間稱為精神分裂癥未治療期(duration of untreated psychosis，DUP)[2]。越來越多的研究[3-4]提示延遲治療會對患者預后產生重要影響。本研究探究DUP對患者住院時間、用藥劑量及預后的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

為2017年3月至2019年3月在汕頭大學精神衛(wèi)生中心住院的患者。入組標準：①根據《國際疾病分類》第10版(ICD-10)診斷標準，至少由2名以上主治醫(yī)師明確診斷為精神分裂癥；②首次發(fā)病，既往未服用過任何抗精神病藥；③漢族，年齡為15～55歲，性別不限。排除標準：①既往有慢性軀體疾病(高血壓病、糖尿病等)；②精神活性物質濫用。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 搜集入組患者一般人口學資料(性別、年齡)；回顧性資料分析，推算患者的DUP時間；以入組者DUP中位數為分界線，將患者分為短DUP組和長DUP組，比較兩組間用藥劑量(依據通用的氯丙嗪等效劑量換算)[5]、住院時間(d)、入院及出院時的陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評分。

2 結果

2.1 兩組人口學及臨床資料比較

共193例患者符合入組條件，入組者DUP中位數為48周；其中短DUP組(<48周)90例，長DUP組(≥48周)103例。兩組性別、年齡人口學資料比較差異無統計學意義。長DUP組患者首次住院時間(71.7±34.5)d較短DUP組(35.9±17.6)d有顯著統計學意義(P<0.001)。短DUP組平均用藥劑量565 mg/d，而長DUP組為637 mg/d，兩組用藥劑量差異有統計學意義(P<0.01)。統計了兩組患者聯合使用抗精神病藥物人數，短DUP組聯合用藥28例(31.1%)，長DUP組34例(33.0%)，兩組聯合用藥比例無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學及臨床資料比較

2.2 兩組PANSS評分及其差值比較

入院時：兩組PANSS量表總分差異無統計學意義(P>0.05)；短DUP組陽性癥狀評分明顯高于長DUP組，陰性癥狀評分明顯低于長DUP組(P均<0.001)。出院時：短DUP組PANSS總分及陰性癥狀評分明顯少于長DUP組(P均<0.01)，兩組陽性癥狀評分差異無統計學意義。短DUP組出入院PANSS總分差值明顯大于長DUP組(P<0.01)。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現入院時兩組患者PANSS量表總分差異無統計學意義，但經住院治療后，出院總分差異

表2 兩組患者PANSS量表評分比較

有統計學意義(P<0.001)，入院與出院總分差值反映臨床療效，提示長DUP組臨床療效相對較差。對癥狀維度評分進行對比，長DUP組陰性癥狀評分明顯高于短DUP組，提示隨著DUP的延長患者陰性癥狀逐漸明顯，即使經過有效的抗精神病藥物治療，出院時其殘留的陰性癥狀仍較明顯，研究結果與Oosthuizen等[6]的研究基本一致。入院時短DUP組陽性癥狀評分略高于長DUP組，考慮長DUP組患者因癥狀長期未得到治療，幻聽、被害妄想等癥狀持續(xù)存在，患者與這些癥狀長期共存，可能癥狀敏感性會逐漸降低。Boonstra等[7]進行的一項大型Meta分析，共納入3 339名患者的數據，研究報道較短的DUP與陰性癥狀的嚴重程度密切相關，在治療前、治療1～2年、治療5～8年以及以后的隨訪中短DUP組陰性癥狀均較輕，尤其是DUP短于9個月的患者，其癥狀減輕更加明顯。不論是第1代或第2代抗精神病藥，對于患者的陽性癥狀，尤其是幻覺妄想、敵對猜疑等癥狀均具有較好的療效，但是對于陰性癥狀卻基本無效或只有微弱療效，而精神分裂癥患者的長期預后又與陰性癥狀息息相關[8]。流行病學研究[9]表明，陽性與陰性癥狀的發(fā)展軌跡隨著時間的推移會呈現較明顯的異質性，其中陽性癥狀傾向于逐漸減輕或緩解，而陰性癥狀則恰好相反，趨向于逐漸穩(wěn)定或惡化。可見盡早干預治療，縮短DUP，改善患者預后陰性癥狀，對患者長期社會功能恢復以及長期預后具有重要意義[10-11]。 本研究發(fā)現長DUP組患者的用藥劑量明顯大于短DUP組，住院時間幾乎延長一倍，提示隨著DUP的延長患者對抗精神病藥物的治療反應相對較差，癥狀的控制程度也更差，需要更大的用藥劑量以及更長的住院時間，與其他國外研究[12-13]的結論基本一致。一項Meta分析[14]結果顯示，DUP的長短與臨床療效存在明顯的負相關，較長的DUP會導致患者社會殘疾水平的增高，另外還會導致患者10年內的死亡率明顯升高。Cechnicki等[15]對患者連續(xù)隨訪20年，對患者的BPRS量表總分，陽性以及陰性癥狀評分進行對比，發(fā)現較長的DUP與患者較差的預后存在持續(xù)的相關性。本研究對兩組患者聯合用藥情況進行對比，但并未發(fā)現存在差異，考慮與臨床醫(yī)生用藥習慣有關。研究表明精神分裂癥發(fā)病的前5年是治療的“黃金期”，該時期癥狀進展較快，對藥物治療反應較好，是修復腦損傷和預防疾病退縮的最佳時機，隨后會進入一個相對比較平緩的平臺期，早期干預治療，縮短DUP，阻止或延緩疾病進展，對精神分裂癥患者的預后起著至關重要的作用[16-17]。世界衛(wèi)生組織和國際精神疾病早期干預協會建議首發(fā)精神分裂癥患者應該盡可能在3個月內接受正規(guī)治療[18]。那么抗精神病藥物是否能阻止腦損傷的進展，Amminger等[19]研究發(fā)現，經過連續(xù)6周足量的抗精神病藥物治療后，患者大腦前額葉以及基底節(jié)等腦區(qū)功能活動明顯增強，提示抗精神病藥物對大腦結構可能具有激活保護作用。一項對首發(fā)未服藥精神分裂癥患者腦部的MRI影像學研究[20]發(fā)現，經過8周足量的非典型抗精神病藥物治療后，患者前額葉皮質厚度明顯增加。另有學者發(fā)現[21]第2代抗精神病藥能夠降低氧化應激損傷，對大腦結構起到保護作用。

精神分裂癥仍是一種不可預防的疾病，現有的抗精神病藥物只是針對患者的癥狀進行治療，無法真正意義上阻斷疾病病理生理機制的進展，經歷了半個多世紀的抗精神病藥物治療，患者的發(fā)病率以及死亡率仍未有明顯下降，患者的預后結局也未有較大改變。延遲治療導致患者住院時間明顯延長，用藥劑量明顯增加，陰性癥狀更加明顯，早期干預治療對患者預后具有重要意義。