疾病診斷相關分組未入組病案編碼分析

喬薪納，喬艷華

(1.河北大學公共衛(wèi)生學院，河北 保定071000 ; 2.河北大學期刊社，河北 保定 071000)

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRGs)是根據(jù)患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把疾病歸入500～700個診斷相關組，最多可達1000組。分組的特點主要是將臨床性質相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級別[1]。DRGs的實質是病例組合(case-mix)的一種，它既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理[2]。國辦發(fā)〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確將“2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式?！弊鳛橹匾母母镆蠛湍繕薣3]。DRGs的重要數(shù)據(jù)來源與分組的依據(jù)是國際疾病分類(international classification of diseases, ICD)，因此ICD編碼的正確與否決定了DRGs的準確性。錯誤的編碼結果會造成歧義病案,是由于主要診斷選擇不當，或者是由于主要手術操作的選擇與主要診斷無關造成的無法入組病案，歧義病案不僅會影響該病案的DRGs分組，還可能導致醫(yī)保無法正常支付費用，影響醫(yī)院的病種入組率，病種費用超出分值付費的范圍，醫(yī)院將承擔超出的額外費用，這會增加醫(yī)院自身的經(jīng)濟負擔[4]。由于歧義病案而不能入組的病案數(shù)增多會使醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整，不能準確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。通過對5類不同原因造成的歧義病案進行分析，總結錯誤原因，提高編碼質量進而提高DRGs入組率。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索北京某醫(yī)院2018年9月至2019年4月病案系統(tǒng)共18 873份病案首頁，其中北京市衛(wèi)生計生委信息中心HQMS數(shù)據(jù)平臺反饋共71份歧義病案，由3名具有國際疾病分類和手術操作分類編碼證書的編碼員對這71份病案進行回顧性分析，根據(jù)手術操作分類編碼原則，利用Microsoft Excel對錯誤問題進行分類匯總。

1.2 評價方法

通過閱讀病案，查閱ICD-10和ICD-9-CM-3，根據(jù)疾病編碼規(guī)則進行分析。

2 結果

2.1 一般情況

2018年9月至2019年4月共有出院病案18 873份，入組數(shù)18 802份，入組率99.62%，未入組數(shù)71份，未入組率0.38%。

2.2 未入組問題分類

未入組的71份歧義病案中由于編碼員臨床知識欠缺造成的錯誤21份，占總數(shù)的29.58%；未翻閱字典造成的錯誤16份，占總數(shù)的22.53%；編碼知識欠缺造成的錯誤15份，占總數(shù)的21.13%；與臨床溝通不足造成的錯誤10份，占總數(shù)的14.08%；編碼庫問題6份，占總數(shù)的8.45%；其他問題3份，占總數(shù)的4.23%，見表1。

表1 錯誤類型分布

3 案例討論與改進措施

通過錯誤類型分布可知，編碼員未翻閱字典、編碼員編碼規(guī)則欠缺、編碼員臨床知識不足、編碼員與臨床溝通不足和編碼庫問題這5類案例未入組占比較高，通過對這5類案例的分析，總結未入組原因并給出正確的編碼，減少歧義病案來提高入組率。

3.1 編碼員未翻閱字典造成的歧義病案案例分析

3.1.1 病案摘要

患者,女，29歲，左側頸部壟凸性纖維肉瘤切除術后14個月，2018年1月15日就診某醫(yī)院，診斷頸部腫物，2018年1月16日行左側頸部腫物切除術，術后病理隆凸性纖維肉瘤。3個月前再次發(fā)現(xiàn)頸部包塊，建議手術治療，行頸部腫物探查切除，術后病理傾向頸部壟凸性皮膚纖維肉瘤。

3.1.2 錯誤原因分析

本例中編碼員給出的錯誤編碼：主要診斷編碼為頸部惡性腫瘤C76.004，主要手術編碼為軟組織病損切除術83.390 17。這里簡略介紹一下ICD-10的使用方法：ICD-10共3卷，ICD-10卷二是ICD-10編碼的具體使用規(guī)則，ICD-10卷一和ICD-10卷三配合使用來查找編碼，先在ICD-10卷三中提取主導詞，完成某個診斷的查詢并得到編碼,然后反查ICD-10卷一，檢查當前編碼是否存在某些“另見”“不包括”等情況，完成當前診斷的編碼過程[5]。本案例中編碼員僅依靠編碼庫編碼，沒有核對ICD-10卷一，通過核對ICD-10卷一，編碼員給出的錯誤編碼C76.0為頭、面和頸部惡性腫瘤，屬于其他和不明確部位的惡性腫瘤，正確的編碼為C49.0頭、面和頸部結締組織和軟組織惡性腫瘤，正確的查找步驟為：在ICD-10卷三中查找主導詞：肉瘤，肉瘤—另見—腫瘤—結締組織—惡性，編碼為C49.0，核對ICD-10卷三C49.0為頭、面和頸部結締組織和軟組織惡性腫瘤。C49.0與C76.0的區(qū)別在于C76.0不包括結締組織和軟組織。而患者手術做的軟組織病損切除術，屬于C49.0的內容，因此主要診斷編碼C76.0與主要手術編碼83.39017不匹配，造成了歧義病案。

3.1.3 案例分析與改進措施

通過此案例，反映出編碼員在進行編碼工作時不善于翻閱字典，常常依賴編碼庫等問題。既定的編碼步驟有其重要意義，跨越步驟進行編碼會出現(xiàn)與此份病案相同的錯誤問題，此案例中C76與C49在DRGs支付時權重不同，支付費用也不同，造成的損失將由醫(yī)院自負承擔。為了避免這類問題，對編碼員有以下幾點建議：第一，要增強責任意識，認真對待每一份病案編碼。第二，要嚴格按照編碼流程進行編碼，完整閱讀病案后確定主要診斷，然后翻閱ICD-10卷三查疾病編碼，最后核對ICD-10卷一查看包括與不包括，確認無誤后給出準確編碼。

3.2 編碼員編碼規(guī)則欠缺案例分析

3.2.1 病案摘要

患者，男，71歲，2型糖尿病史，長期口服格列美脲，無明顯誘因出現(xiàn)手指紅腫，指體流膿，門診以手指感染收入院，?？茩z查見指體腫脹明顯，皮紋消失，近指間關節(jié)可見竇道，內有淡黃色分泌物，遠節(jié)指體干癟，各指間關節(jié)活動受限，因明確竇道伴膿性滲出，為徹底控制感染，決定行左中指清創(chuàng)截指術。

3.2.2 錯誤原因分析

本例中編碼員給出的錯誤編碼：主要診斷編碼為手指感染L08.915，主要手術編碼為指骨截骨術77.29003，查看入院記錄，該患者主要診斷為手指感染，其他診斷顯示2型糖尿病，根據(jù)編碼原則，手指感染和2型糖尿病應該合并為E11.5 2型糖尿病性壞疽作為主要診斷。因此，此案例的主要診斷編碼應為E11.5。

3.2.3 案例分析與改進措施

合并編碼是指當2個疾病診斷或者1個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼時,這個編碼稱之為合并編碼[6]，如急性闌尾炎和彌漫性腹膜炎應分類到K35.009,不能將其分別編碼為K35.902急性闌尾炎和K65.009彌漫性腹膜炎。合并編碼沒有進行合并會影響編碼的準確性與可靠性，編碼員應意識到其重要意義。對于合并編碼規(guī)則，科室有經(jīng)驗的編碼員可以熟練運用，見到部分疾病診斷就可以進行合并編碼，而資歷較淺的編碼員在閱讀完病案后由于不熟悉編碼規(guī)則，沒有意識去合并編碼。針對此類問題對編碼員的建議：第一，向科室資歷高的編碼員學習，進行每周反饋學習，科室內部進行交流討論。第二，多參加編碼培訓，深刻學習編碼規(guī)則。第三，自己總結工作中遇到的編碼規(guī)則，不斷進行完善。

3.3 編碼員臨床知識不足造成有關血管球瘤編碼錯誤案例分析

血管球瘤又名球狀血管瘤，是一種起源于正常血管球或其他動靜脈吻合處的血管性錯構瘤，常單發(fā)，而甲下血管球瘤多見于女性，病理學表現(xiàn)為瘤體位于真皮或皮下組織內[7]。

3.3.1 案例一

3.3.1.1 病案摘要 患者，女，36歲，左手食指遠指間關節(jié)背側0.3 cm×0.4 cm質軟腫物，觸痛明顯，無皮膚青紫，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫物較前明顯增大，行軟組織彩超，低回聲，建議手術治療，部分手術過程為沿左手食指背腫物逐層切開皮膚、皮下組織，沿腫物包膜予以切除，腫物送病理，病理結果回報為血管球瘤。

3.3.1.2 錯誤原因分析 本例中編碼員給出的錯誤編碼：主要診斷編碼為血管瘤D18.0，主要手術編碼為指骨病損切除術77.69040，查閱ICD-9-CM-3中77.6為骨病損或骨組織的局部切除術，而血管球瘤位于皮膚和皮下組織內，手術記錄也提示逐層切開皮膚、皮下組織，沿腫物包膜切除，所以主要手術編碼應該為86.3皮膚和皮下組織的病損或組織其他局部切除術或破壞術，此案例中編碼員沒有仔細查看手術記錄，混淆了軟組織切除與骨病損切除，對手術編碼理解不清楚造成了編碼錯誤。

3.3.2 案例二

3.3.2.1 病案摘要 患者，女，31歲，B超顯示左拇指甲根部血管球瘤，醫(yī)生手術名稱為甲床修復，甲下腫物探查切除術。部分手術記錄：拔除拇指甲板，于甲根尺側見0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm暗紅色腫物，將腫物完整剝離送病理，病理結果回報血管球瘤。

3.3.2.2 錯誤原因分析 本例中編碼員給出的錯誤編碼：主要診斷編碼為血管瘤D18.0，主要手術編碼為血管球瘤切除術38.60013，查閱ICD-9-CM-3中38.6指血管的其他切除術，類目38中包含血管的切開、切除和閉合術，而血管球瘤位于皮膚和皮下組織內，所以查找到正確的主要手術編碼應該為86.3皮膚和皮下組織的病損或組織其他局部切除術或破壞術。本例中編碼員未搞清楚血管球瘤的解剖部位，并且隨意使用與疾病診斷字面意思相近的編碼，之后也沒有去核對編碼造成了主要手術編碼錯誤。

3.3.3 案例分析與改進措施

2個案例反映出編碼員在手術編碼過程中存在的問題。第一，臨床知識欠缺，編碼員對于血管球瘤的解剖部位不明確，若編碼員清楚其病理部位在皮膚和皮下組織，就不會錯誤編到指骨和血管。第二，未仔細閱讀手術記錄，排除對血管球瘤的部位不清楚之外，若認真閱讀手術記錄，就會清楚手術記錄中描述切開的部位是皮下，皮膚組織，在編入錯誤的指骨和血管時就會留意是否與手術記錄相符。第三，隨意使用編碼，對相關手術操作的原理一知半解，概念模糊，只注意手術名稱中的個別字眼，在字典庫中找中文表達相近的編碼進行掛靠，導致編碼錯編[8]。針對這些問題，對編碼員的建議如下，第一，病案科應與科教科聯(lián)合制定學習課程，定期安排時間開展臨床與病案科的雙向學習，編碼員到臨床講解對應科室的ICD知識，臨床結合本科室疑難手術和病例指導編碼員，形成相互學習機制。第二，編碼員要有自主學習的意識，隨著DRGs在中國的開展，編碼員這一角色在醫(yī)院中有舉足輕重地位，不僅要適應角色的變化，還要隨著角色的變化提高自身業(yè)務能力，通過多種渠道學習臨床知識，特別是解剖知識。第三，編碼員的責任心導致其在編碼中的認真與否，科室可設置獎懲機制來避免編碼員由于工作不認真導致的錯誤。

3.4 編碼員與臨床溝通不足

3.4.1 病案摘要

患者，男，53歲，二尖瓣置換，三尖瓣成形術后35 d，切口愈合不良29 d，急診以“胸骨正中切口感染裂開”收入院，部分手術記錄：切除感染切口皮緣、皮下及肌組織，取出胸骨內固定54根，清除壞死肌組織及胸骨骨膜，咬除部分胸骨組織，將游離胸肌瓣移植于胸骨切口內，縫合。

3.4.2 錯誤原因分析

本例中編碼員給出的錯誤編碼：主要診斷編碼為手術后切口感染T81.406，主要手術編碼為胸廓骨病損切除術77.6100x，經(jīng)胸骨正中手術切口是心臟血管外科手術常用入路之一，術后切口感染是常見并發(fā)癥,感染率為0.4%～5%[9]，切口感染表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、疼痛和觸痛，有分泌物(傷口淺表感染)，伴有或不伴有發(fā)熱和白細胞增加。皮下感染未得到有效治療進而加劇,發(fā)展為胸骨感染和縱膈炎[10]。本例為切口感染的臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼繼發(fā)了胸骨骨髓炎，因此，應該調整診斷順序，將其他診斷中的胸骨骨髓炎調整至主要診斷的位置。

3.4.3 案例提示與改進措施

本案例中編碼員閱讀完病案后沒有對主要診斷的選擇再進行核查，沒有正確把握主要診斷的選擇原則，醫(yī)師不清楚自己在診斷和手術操作填報上應承擔的責任，對病案首頁數(shù)據(jù)填報要求所知甚少[11]。針對主要診斷選擇的問題有以下幾點建議：第一，編碼員應該熟知并熟練運用主要診斷選擇原則并告知臨床。第二，復雜手術案例要及時與臨床溝通，相互交流選擇合適的主要診斷。第三，豐富臨床醫(yī)生對ICD和DRGs的認識，重視正確選擇主要診斷的意義。

3.5 編碼庫問題案例分析

3.5.1 病案摘要

患者，男，40歲，肘關節(jié)腫痛，活檢病理結果傾向夏科氏關節(jié)相關的組織學病變，最后確診夏科氏關節(jié)病。

3.5.2 原因分析

3.5.3 案例提示與改進措施

從編碼庫的問題上，提示DRGs在中國的運用過程中還有需要改進的地方，使之在績效評價，醫(yī)療支付上更精確實際。由于編碼庫的不完善將導致DRGs分組器產(chǎn)生的數(shù)據(jù)如DRGs組數(shù)、CMI值等真實性和可靠性降低，將不能為醫(yī)院績效管理和按診斷相關組預付費制(DRGs-PPS)提供準確的數(shù)據(jù)支持[12]。在今后的工作中有關部門要對編碼庫進行完善，在使用過程中不斷進行調整，使編碼庫更趨近臨床工作。

隨著中國DRGs付費機制的進一步實施，要求疾病編碼的準確性也越來越嚴格，歧義病案的出現(xiàn)對醫(yī)院的醫(yī)保支付，績效管理都會產(chǎn)生不利影響。通過分析主要診斷編碼錯誤的原因,根據(jù)錯誤類型給予針對性措施,來減少編碼錯誤，提高編碼質量。