COVID-19 疫情期間醫(yī)用防護(hù)用品管理與應(yīng)對(duì)策略

□ 吳昕霞 WU Xin-xia 張亞男 ZHANG Ya-nan 于濤 YU Tao 張會(huì)芝 ZHANG Hui-zhi 楊楠 YANG Nan 閆石 YAN Shi李葆華 LI Bao-hua 胥雪冬 XU Xue-dong 付衛(wèi) FU Wei

2019 年12 月，武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)感染患者，1 個(gè)月后疫情蔓延至全國(guó)[1]，被國(guó)家衛(wèi)健委確定為法定乙類傳染病并實(shí)行甲類管理。2020 年1 月14 日，國(guó)家衛(wèi)健委部署COVID-19 防控工作[2]。在疫情嚴(yán)峻的狀況下，醫(yī)用防護(hù)用品短時(shí)間內(nèi)需求井噴，防護(hù)物資緊缺一度成為疫情防控需要面對(duì)的一大挑戰(zhàn)[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防護(hù)用品緊缺，物資采購(gòu)“開(kāi)源”緊張的情況下[4]，更要配合內(nèi)部的“節(jié)流”管理[5]，做到合理配置、順暢請(qǐng)領(lǐng)、按需使用、監(jiān)管細(xì)致，在確保重點(diǎn)區(qū)域防護(hù)到位的同時(shí)避免不必要浪費(fèi)。本文以某綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，探討在配合空間整合、合理輪休等資源調(diào)配節(jié)省消耗的基礎(chǔ)上，從物資請(qǐng)領(lǐng)和發(fā)放兩個(gè)步驟入手，進(jìn)一步探索醫(yī)用防護(hù)用品戰(zhàn)備使用的精細(xì)化管理模式。

醫(yī)院基本情況

該院是國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)算管理的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)與保健為一體的三甲綜合醫(yī)院，2019 年門(mén)急診量453.2 萬(wàn)人次，其中發(fā)熱門(mén)診5.0 萬(wàn)人次，住院手術(shù)7.6 萬(wàn)例次。截至2月29 日，醫(yī)院共計(jì)收治COVID-19 疑似患者164 例，其中確診患者16 例(占海淀區(qū)同期62 例確診患者的26%[6])。

為節(jié)省庫(kù)房空間，減少資金沉淀，醫(yī)院物資常規(guī)實(shí)行“駐店式供應(yīng)”的“零庫(kù)存管理”，各科室向主管部門(mén)總務(wù)處發(fā)起請(qǐng)領(lǐng)需求，由配送商經(jīng)招標(biāo)采購(gòu)供應(yīng)，院內(nèi)只保留核心物資必要的庫(kù)存[7]。

防控工作初期，恰逢春節(jié)假期即將到來(lái)，各臨床科室及職能處室出現(xiàn)相對(duì)集中的物資請(qǐng)領(lǐng)，多以高級(jí)別防護(hù)用品如醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡為主。隨著疫情嚴(yán)峻程度提升，援鄂醫(yī)療隊(duì)、發(fā)熱門(mén)診和急診等防疫前線醫(yī)療資源需求增大[8]，醫(yī)護(hù)人員和患者的安全和醫(yī)療工作的順利開(kāi)展都對(duì)防護(hù)物資的配備使用提出了更高要求。雖然物資供應(yīng)部門(mén)敏銳地開(kāi)始籌劃多渠道采購(gòu)，但受春節(jié)假期等對(duì)物資生產(chǎn)及物流的影響，采購(gòu)供應(yīng)處于不確定狀態(tài)。醫(yī)院防護(hù)物資告急，醫(yī)用防護(hù)服和醫(yī)用防護(hù)口罩等物資最緊張時(shí)只能保障2 ～3 天正常使用，出現(xiàn)重點(diǎn)區(qū)域科室防護(hù)用品消耗大但無(wú)物可領(lǐng)、非重點(diǎn)區(qū)域科室無(wú)須高級(jí)別防護(hù)卻保有一定庫(kù)存的現(xiàn)象。

針對(duì)這一狀況，醫(yī)院在采取保障重點(diǎn)區(qū)域暫停非重點(diǎn)病房的空間合并、強(qiáng)化重點(diǎn)崗位配備非重點(diǎn)崗位人員輪休等措施合理布局、減少物資消耗的基礎(chǔ)上，從使用科室請(qǐng)領(lǐng)物資到科室內(nèi)部發(fā)放兩個(gè)步驟為切入點(diǎn)，明確各部門(mén)各區(qū)域崗位設(shè)置、確定不同崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、確保按崗按人按標(biāo)準(zhǔn)配備發(fā)放防護(hù)用品，規(guī)范使用防護(hù)物資。

管理要點(diǎn)

1.完善頂層設(shè)計(jì)強(qiáng)化執(zhí)行力度。首先建立組織架構(gòu)，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，相關(guān)職能管理部門(mén)聯(lián)合成立“COVID-19 防控工作醫(yī)用防護(hù)物資管理小組”(以下簡(jiǎn)稱“院級(jí)物資管理小組”)，并以公文形式出臺(tái)COVID-19 防疫期間醫(yī)用防護(hù)用品的物資管理方案以強(qiáng)化執(zhí)行力度。相關(guān)職能管理部門(mén)分工明確、相互配合，共同負(fù)責(zé)醫(yī)用防護(hù)用品物資的請(qǐng)領(lǐng)使用管理及定期核查督導(dǎo)[9]。其中醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，細(xì)化全院各部門(mén)、各區(qū)域崗位設(shè)置；護(hù)理管理部門(mén)負(fù)責(zé)護(hù)理類崗位設(shè)置；醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)參考國(guó)家級(jí)、地市級(jí)防護(hù)指導(dǎo)相關(guān)文件，確定設(shè)置崗位的相應(yīng)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；物資供應(yīng)管理部門(mén)負(fù)責(zé)常規(guī)請(qǐng)領(lǐng)的審核和按崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放物資，并繼續(xù)承擔(dān)其他原有物資管理職責(zé)；人事管理部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)際在崗人員的審核。醫(yī)療、護(hù)理、院感部門(mén)同時(shí)承擔(dān)非常規(guī)請(qǐng)領(lǐng)的審核職責(zé)。

2.確定崗位、標(biāo)準(zhǔn)、流程，保障請(qǐng)領(lǐng)規(guī)范

2.1 分級(jí)分層確定崗位。首先，參考相關(guān)文件根據(jù)醫(yī)療操作可能的傳播風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，將全院分為三級(jí)區(qū)域管理。第一級(jí)為重點(diǎn)防疫區(qū)域，即最容易接觸COVID-19 疑似或確診患者的區(qū)域，包括感染疾病科(發(fā)熱門(mén)診)、兒科、急診區(qū)域、負(fù)壓重癥監(jiān)護(hù)病房區(qū)域和呼吸內(nèi)科(含門(mén)診和普通病房)；第二級(jí)為暴露風(fēng)險(xiǎn)高的科室，即有血液、體液、分泌物等噴濺或可能產(chǎn)生氣溶膠的手術(shù)或操作等，如口腔科、耳鼻喉科、消化科、麻醉科等；第三級(jí)為其他區(qū)域，包括其他暴露風(fēng)險(xiǎn)低的臨床、醫(yī)技科室和職能處室。其次，在分區(qū)基礎(chǔ)上，各科室確定崗位名稱和職責(zé)、每日班次和每班次人數(shù)。不僅要包括醫(yī)護(hù)人員，還要包括本區(qū)域內(nèi)的所有屬地人員如負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒、標(biāo)本運(yùn)送或患者轉(zhuǎn)運(yùn)等各類醫(yī)輔人員。

2.2 按崗按物匹配標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)遵照相關(guān)文件并結(jié)合我院崗位設(shè)置和物資儲(chǔ)備等實(shí)際情況綜合考慮制定[11-12]，明確127 個(gè)崗位的醫(yī)用防護(hù)用品配置標(biāo)準(zhǔn)。在原則上明確輕重緩急，首要保障第一級(jí)重點(diǎn)區(qū)域的防護(hù)需求，其次在物資儲(chǔ)備支持的情況下盡可能高標(biāo)準(zhǔn)配備第二級(jí)區(qū)域、按標(biāo)準(zhǔn)配備第三級(jí)區(qū)域。在內(nèi)容上力求翔實(shí)細(xì)致查閱方便，明確列出14 種重點(diǎn)管控醫(yī)用防護(hù)用品的按區(qū)按崗配備要求。在標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整上持續(xù)改進(jìn)，初版標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法完全涵蓋全院各種特殊崗位，科室根據(jù)崗位實(shí)際情況隨時(shí)可提出需求，細(xì)化同一科室不同崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。方案實(shí)施第一周內(nèi)，全院即補(bǔ)充完善了23 項(xiàng)特殊崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。在確定環(huán)節(jié)上集體決策，科室提出特別崗位防護(hù)申請(qǐng)，院級(jí)物資管理小組集體討論商議并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批后予以執(zhí)行。

2.3 區(qū)分情況細(xì)分流程。請(qǐng)領(lǐng)流程根據(jù)不同情況分為四類(見(jiàn)圖1)。第一類為常規(guī)請(qǐng)領(lǐng)，由原先隨時(shí)請(qǐng)領(lǐng)固定為每周兩次請(qǐng)領(lǐng)，每次領(lǐng)取3 ～4 天的量，請(qǐng)領(lǐng)時(shí)提供防護(hù)用品計(jì)劃量表(包含崗位名稱、每日班次、每班次人數(shù)、24 小時(shí)在崗人數(shù)和按崗統(tǒng)計(jì)的各用品每日用量)和物資請(qǐng)領(lǐng)表(包含上周期起始庫(kù)存、發(fā)放數(shù)量、日均消耗量、現(xiàn)庫(kù)存及下周期請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量)。第二類為臨時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，特殊時(shí)期原則上不允許臨時(shí)增領(lǐng)，如確因病房或門(mén)診患者人數(shù)增加導(dǎo)致在崗人員增多，現(xiàn)有庫(kù)存無(wú)法滿足時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，與常規(guī)請(qǐng)領(lǐng)相比，審核更嚴(yán)格。

第三類和第四類為針對(duì)急診或病房區(qū)域發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者時(shí)的緊急請(qǐng)領(lǐng)流程，經(jīng)院內(nèi)專家組會(huì)診確認(rèn)為COVID-19 疑似患者時(shí)，可由醫(yī)務(wù)處或行政總值班完成相應(yīng)審核環(huán)節(jié)并直接通知相關(guān)部門(mén)先行備發(fā)物資，后續(xù)補(bǔ)齊簽字手續(xù)，保障應(yīng)急狀態(tài)下的物資迅速配備。

3.利用制度、統(tǒng)計(jì)、核查，落實(shí)發(fā)放規(guī)范。科室領(lǐng)回物資后按照“按崗按人按標(biāo)準(zhǔn)”原則進(jìn)行科內(nèi)二級(jí)庫(kù)管理和物資發(fā)放使用。此步驟從三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行要求：第一為盤(pán)庫(kù)環(huán)節(jié)，要求實(shí)物與統(tǒng)計(jì)符合，出入庫(kù)與實(shí)時(shí)庫(kù)存符合；第二為領(lǐng)用環(huán)節(jié)，要求領(lǐng)取人簽字并注明重點(diǎn)用品領(lǐng)用數(shù)量；第三為監(jiān)管環(huán)節(jié)，要求做到按崗按人按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，臺(tái)賬清晰、系統(tǒng)管理。

3.1 明確責(zé)任劃分和監(jiān)管要求。醫(yī)院物資管理文件明確規(guī)定責(zé)任人及懲處形式，從制度上給予規(guī)定，強(qiáng)化員工重視程度并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院要求物資發(fā)放使用實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。物資發(fā)放后由院級(jí)物資管理小組定期核查，若有物資請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量與實(shí)際在崗人數(shù)不符者，情節(jié)較輕者縮減下周期領(lǐng)取數(shù)量，情節(jié)嚴(yán)重者暫停一定周期請(qǐng)領(lǐng)，同時(shí)追究科主任責(zé)任并全院通報(bào)。

3.2 建立數(shù)據(jù)庫(kù)方便統(tǒng)計(jì)分析。物資規(guī)范發(fā)放使用，涉及崗位類型、在崗人數(shù)、物品類型、發(fā)放數(shù)量、庫(kù)存量等幾個(gè)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，因短時(shí)間內(nèi)無(wú)法根據(jù)實(shí)際需求快速調(diào)整現(xiàn)有物資管理系統(tǒng)，故利用Excel 表設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，協(xié)助各科室方便維護(hù)及內(nèi)部監(jiān)管。數(shù)據(jù)庫(kù)可實(shí)現(xiàn)崗位類型分組、每日實(shí)際在崗人數(shù)記錄、按天按崗統(tǒng)計(jì)各類物品發(fā)放量等基本信息維護(hù)，同時(shí)可據(jù)此協(xié)助每次請(qǐng)領(lǐng)時(shí)進(jìn)行上周期發(fā)放量、庫(kù)存變化統(tǒng)計(jì)和下周期每日按崗請(qǐng)領(lǐng)物資數(shù)量測(cè)算，既能實(shí)現(xiàn)精確統(tǒng)計(jì)亦可科學(xué)合理地減輕統(tǒng)計(jì)工作量。

3.3 定期督導(dǎo)檢查確保制度落實(shí)。物資管理方案實(shí)施的最后一環(huán)是確保物資發(fā)放使用準(zhǔn)確規(guī)范，特別是疫情期間形勢(shì)變化迅速，更需要及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和漏洞并及時(shí)修正填補(bǔ)。院級(jí)物資管理小組在第二周期請(qǐng)領(lǐng)前即從第一級(jí)五大重點(diǎn)區(qū)域開(kāi)始督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并在次日通過(guò)院級(jí)例會(huì)向全院傳達(dá)，再次強(qiáng)調(diào)相關(guān)管理要求，督促所有科室有則改之無(wú)則加勉。隨后每周定期復(fù)核上次發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是否已整正，同時(shí)抽查部分第二級(jí)和第三級(jí)區(qū)域科室的執(zhí)行情況，形成PDCA 的監(jiān)管閉環(huán)。

圖1 新型冠狀病毒疫情防控期間醫(yī)用防護(hù)用品請(qǐng)領(lǐng)流程

結(jié)果

物資管理方案實(shí)施以來(lái)，共進(jìn)行四輪現(xiàn)場(chǎng)核查，第一級(jí)重點(diǎn)區(qū)域5 個(gè)科室、第二級(jí)區(qū)域抽查6 個(gè)科室、第三級(jí)區(qū)域抽查8個(gè)科室，核查結(jié)果顯示，請(qǐng)領(lǐng)和發(fā)放使用兩步驟均已符合管理要求，改變?cè)葻o(wú)崗位區(qū)分、標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)不明確且發(fā)放管理不統(tǒng)一的現(xiàn)象，均能按崗按標(biāo)準(zhǔn)合理使用，避免了科室級(jí)不必要庫(kù)存和過(guò)度防護(hù)。

同時(shí)，疫情防控期間醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員“零感染”，表明管理措施有效和防護(hù)基本到位。以急診科收治一位80 歲男性發(fā)熱患者為例，該患者病情危重，否認(rèn)相關(guān)流行病學(xué)史，但經(jīng)病毒核酸檢測(cè)等檢查診斷為“COVID-19”確診病例[13]。參與該患者診療的醫(yī)務(wù)人員，按該院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)使用防護(hù)用品做好個(gè)人防護(hù)，與該患者在院內(nèi)有過(guò)密切接觸的患者順利通過(guò)14 天觀察均未出現(xiàn)感染。

討論

1.強(qiáng)化醫(yī)用防護(hù)用品使用管理，保障平順渡過(guò)物資緊缺時(shí)期。在COVID-19 防疫期間，針對(duì)防護(hù)物資告急及采購(gòu)緊張的嚴(yán)峻情況，該院迅速建立防疫期間醫(yī)用防護(hù)用品物資使用管理機(jī)制。通過(guò)確定崗位人數(shù)、細(xì)化配置標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化請(qǐng)領(lǐng)流程規(guī)范科室物資請(qǐng)領(lǐng)，利用制度、數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)和核查督導(dǎo)規(guī)范科內(nèi)發(fā)放使用，實(shí)現(xiàn)“按崗按人按標(biāo)準(zhǔn)”配置使用防護(hù)用品。在物資緊缺時(shí)期，配合全院整體防控部署，確保援鄂醫(yī)療隊(duì)及院內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域高級(jí)別防護(hù)、非重點(diǎn)區(qū)域相應(yīng)防護(hù)到位，降低不必要的物資消耗，保障疫情防控工作順暢推進(jìn)。

2.精確的物資使用數(shù)據(jù)為復(fù)工復(fù)產(chǎn)提供測(cè)算依據(jù)。 隨著COVID-19 疫情防控形勢(shì)持續(xù)向好，醫(yī)用防護(hù)用品短缺情況逐步緩解[14]，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的物資使用管理，重心也會(huì)將由緊張時(shí)期保障重點(diǎn)前線防護(hù)，逐步轉(zhuǎn)移到保障復(fù)工復(fù)產(chǎn)正常診療的防護(hù)需要。復(fù)工復(fù)產(chǎn)后人流密度增大，無(wú)癥狀的COVID-19 輕型患者或病毒攜帶者帶來(lái)的傳染風(fēng)險(xiǎn)將隨之升高[15]。所以根據(jù)物資庫(kù)存情況和使用數(shù)據(jù)，按照崗位類型、在崗人數(shù)進(jìn)行測(cè)算后，可適度調(diào)整醫(yī)務(wù)人員防護(hù)級(jí)別，但依舊要規(guī)范請(qǐng)領(lǐng)和發(fā)放，“開(kāi)源”與“節(jié)流”相配合，確保庫(kù)存與需求匹配。

3.“按崗按人按標(biāo)準(zhǔn)”物資使用管理經(jīng)驗(yàn)可促進(jìn)醫(yī)院的精益化管理?！鞍磵彴慈税礃?biāo)準(zhǔn)”使用物資是精益化管理的一種探索，明確標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)完整便于管理，在疫情防控期間充分滿足使用需求的基礎(chǔ)上，也避免了物資成本的不合理浪費(fèi)。物資使用管理機(jī)制的建立，在日后正常醫(yī)療運(yùn)行中也可以發(fā)揮更多的作用，讓使用需求和成本管理的平衡得到進(jìn)一步精益化體現(xiàn)。此外，在未來(lái)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，如果能擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，如機(jī)器人服務(wù)等軟硬件建設(shè)，可減少醫(yī)務(wù)人員不必要的職業(yè)暴露，對(duì)防護(hù)物資的消耗也會(huì)從需求根本上得以降低，更有益于日常精益化管理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期物資緊缺的應(yīng)對(duì)。