COVID-19 疫情期間手術(shù)間環(huán)境表面清潔消毒措施與質(zhì)量控制

□ 李駿 LI Jun 鄧述華 DENG Shu-hua 張會(huì)芝 ZHANG Hui-zhi

2019 年12 月，武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19)病例，病毒傳染性強(qiáng)，傳播速度快，感染人數(shù)多，疫情蔓延迅速[1]。為了保證醫(yī)療工作穩(wěn)步開展，保證患者臨床安全，科學(xué)、規(guī)范的開展常規(guī)手術(shù)，根據(jù)國家相關(guān)衛(wèi)生規(guī)范及手術(shù)室環(huán)境管理經(jīng)驗(yàn)，制定COVID-19 疫情防控期間手術(shù)間環(huán)境清潔消毒管理策略。

環(huán)境表面清潔消毒定義與重要性

1.相關(guān)定義。環(huán)境清潔消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體(包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等)表面，以及地面等實(shí)施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求[2]。環(huán)境表面(environmental surface)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑內(nèi)部表面和醫(yī)療器械設(shè)備表面。以手術(shù)間為例，環(huán)境表面包含了墻面、地面、手術(shù)床、腳踏等，醫(yī)療器械設(shè)備表面包括了監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液架、微量泵等常見儀器設(shè)備。由于手術(shù)間特殊設(shè)計(jì)，空氣消毒也包含在手術(shù)間環(huán)境清潔消毒的管理監(jiān)控范圍之內(nèi)。最近常提到的高頻接觸表面(hightouch surface)是指患者和醫(yī)務(wù)人員手頻繁接觸的環(huán)境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護(hù)儀、微泵、床簾、門把手、計(jì)算機(jī)等[3]。

2.環(huán)境表面清潔消毒重要性。環(huán)境表面清潔消毒對(duì)于控制醫(yī)院感染的暴發(fā)起著非常重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)很多病原微生物可以在干燥的環(huán)境表面存活數(shù)月，包括革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、腸球菌等；革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等；有報(bào)道發(fā)現(xiàn)艱難梭菌(CD)的芽胞甚至存活1 年以上[4]。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施強(qiáng)化的環(huán)境表面終末消毒可減少多重耐藥菌(MDRO)和艱難梭菌(CD)感染發(fā)病10%～30%[5]?？梢姯h(huán)境物表終末清潔消毒意義重大，特別是在當(dāng)下時(shí)期，手術(shù)室逐步恢復(fù)開展常規(guī)手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該高度關(guān)注環(huán)境表面清潔消毒工作并監(jiān)測(cè)其清潔質(zhì)量，把手術(shù)間環(huán)境表面清潔消毒作為預(yù)防醫(yī)院感染、保證手術(shù)順利開展的基礎(chǔ)工作。

3.病原菌的傳播鏈。Guo 等人追蹤發(fā)現(xiàn)，環(huán)境物表微生物主要來源于感染或定植患者所攜帶的病原菌，隨后環(huán)境物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療設(shè)備均可成為其載體，繼而病原菌通過水平傳播或垂直傳播等方式在醫(yī)院內(nèi)傳播[6]。阻斷傳播鏈?zhǔn)强刂撇≡鷤鞑プ钣行У氖侄巍Ｒ颦h(huán)境終末消毒不徹底，為病原菌生長(zhǎng)提供了巨大的培養(yǎng)基。醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生不到位又促進(jìn)了病原菌的擴(kuò)散，導(dǎo)致抵抗力低的患者的感染，傳播鏈如此反復(fù)循環(huán)[7]。特別是在Birnbach 的研究中利用熒光示蹤法模擬手術(shù)室內(nèi)微生物傳播途徑，發(fā)現(xiàn)患者唇部和口內(nèi)的熒光染料可通過麻醉醫(yī)師實(shí)施氣管插管術(shù)操作的手，播散至喉鏡、手術(shù)床、麻醉機(jī)、靜脈通路、聽診器、手術(shù)間門把手等處[8]。加強(qiáng)環(huán)境表面的清潔消毒和手衛(wèi)生，可以減少環(huán)境中的病原菌。目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多項(xiàng)措施(包括手衛(wèi)生、隔離防護(hù)措施等)保護(hù)病患和工作人員不發(fā)生醫(yī)院感染，但有效徹底地進(jìn)行環(huán)境表面清潔消毒仍是消滅病菌、控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一[9]。

手術(shù)間的具體清潔消毒措施

1.遵循的原則。環(huán)境與物體表面，宜使用微細(xì)纖維材料的擦拭布巾和地巾，采用濕式衛(wèi)生清潔方式，一般情況下先清潔再消毒，當(dāng)受到患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)先去除污染，再清潔消毒[3]。對(duì)手術(shù)區(qū)域環(huán)境和物體表面進(jìn)行有序清潔，遵照由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染的順序開展。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T512-2016)(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)手術(shù)室屬于高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，日常清潔和消毒管理按消毒級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，要求環(huán)境表面平均菌落總數(shù)≤5CFU/cm2[2,10]。在2016 年WHO發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南》中要求“每臺(tái)手術(shù)后需擦拭手術(shù)床、遙控器、儀器車、設(shè)備、輸液架；污物桶、踏腳、鍵盤、門把手、凳子等要加強(qiáng)消毒；設(shè)備、吊塔、體位墊、插座、燈開關(guān)等使用過的擦拭消毒；地面、墻面污染時(shí)需要消毒”[11]。

2.具體清潔消毒措施

2.1 手術(shù)間內(nèi)分區(qū)管理，責(zé)任到人。胡必杰等將醫(yī)療環(huán)境物體表面分為醫(yī)療設(shè)備表面和衛(wèi)生表面[12]。其中醫(yī)療設(shè)備表面是指患者所用過儀器設(shè)備的表面，如聽診器、血壓計(jì)袖帶、儀器按鈕、操作面板等；衛(wèi)生表面是指保潔人員所需清潔的表面如地面、桌面、門把手、腳踏等。對(duì)手術(shù)室環(huán)境表面的清潔消毒需特別注意那些易被病原菌污染的高頻接觸表面，如手術(shù)床遙控器的按鍵或旋鈕、病歷夾、手術(shù)床等?？筛鶕?jù)此分類方式將手術(shù)間劃分成不同的區(qū)域，由不同人員進(jìn)行分區(qū)負(fù)責(zé)，將手術(shù)間每處環(huán)境清潔消毒落實(shí)到人。如麻醉人員負(fù)責(zé)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、聽診器、計(jì)算機(jī)及鍵盤或麻醉相關(guān)儀器設(shè)備等；器械護(hù)士負(fù)責(zé)好手術(shù)區(qū)域的清潔，如遇患者血液體液污染地面時(shí)，尋求巡回護(hù)士幫助清潔覆蓋；保潔人員做好術(shù)前清潔消毒與術(shù)后終末消毒，主要針對(duì)衛(wèi)生表面，重點(diǎn)對(duì)手術(shù)后每個(gè)手術(shù)臺(tái)及周邊至少1m ～1.5m 范圍的物體表面使用500mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行徹底清潔消毒；巡回護(hù)士做好整個(gè)手術(shù)間清潔消毒監(jiān)督工作。根據(jù)不同的分工，相應(yīng)人員在全天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)手術(shù)間物體表面和地面進(jìn)行清潔與消毒，如無影燈、吊塔、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液架、輸液泵、器械車、手術(shù)臺(tái)、地面等。每周應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行全面的清潔與消毒，如無影燈、麻醉機(jī)、輸液架、器械車、手術(shù)臺(tái)、柜內(nèi)、送風(fēng)口和回風(fēng)口的過濾網(wǎng)和格柵、門窗、墻面、地面、污物桶等用清水擦拭后進(jìn)行消毒處理。每月應(yīng)對(duì)吊塔、墻面、天花板等進(jìn)行清潔與消毒。

2.2 不同物表選擇合適的消毒劑。常見消毒劑根據(jù)成分分為含氯消毒劑、醇類消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物類消毒劑、胍類消毒劑、酚類消毒劑、季銨鹽類消毒劑等[13]，其中含氯消毒劑、二氧化氯、過氧乙酸、過氧化氫屬于高水平消毒范疇。含氯消毒劑用于物體表面消毒時(shí)，使用濃度為500mg/L；疫源地消毒時(shí)，推薦物體表面使用濃度1000mg/L，遇到明顯污染物時(shí)，使用濃度10000mg/L。如常規(guī)手術(shù)間使用500mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行手術(shù)間地面、墻壁等物表擦拭，因含氯消毒劑對(duì)金屬有腐蝕作用，對(duì)織物有漂白、褪色作用，所以金屬和有色織物慎用。醇類消毒劑可對(duì)手術(shù)間較小物體表面消毒，擦拭物體表面2 遍，作用3min，不宜用于脂溶性物體表面的消毒，不可用于空氣消毒，如心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線或血氧檢測(cè)儀等電子末端用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒。特別指出的是親脂類(有細(xì)胞膜)病毒如乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒等推薦醇類消毒劑；親水類病毒(無細(xì)胞膜)的病毒如腸道病毒推薦含氯消毒劑。選用過氧化物類消毒劑時(shí)，注意作用時(shí)間及再次清潔。一般使用0.1%～0.2%過氧乙酸或3%過氧化氫用于物體表面，噴灑或浸泡消毒作用時(shí)間30min，然后用清水沖洗去除殘留消毒劑。手術(shù)間在選用不同的消毒劑時(shí)，應(yīng)考慮其殺菌原理及作用時(shí)間，是否對(duì)物表有腐蝕作用，對(duì)人體是否有危害等多方面選擇合適的消毒劑進(jìn)行手術(shù)間物表消毒(詳見表1)。根據(jù)規(guī)范[9]，對(duì)于手術(shù)間這種高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域日常清潔頻率至少≥2 次/天，在新冠肺炎防控期間，我們建議增加手術(shù)間日常清潔頻率至少≥4 次/天，一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。

2.3 不同手術(shù)間空氣消毒建議。普通手術(shù)間每天手術(shù)結(jié)束后，可采用自然通風(fēng)換氣或者使用紫外線消毒1 小時(shí)，如采用空氣消毒裝置，空調(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)口與回風(fēng)口要采取防止管道污染的有效措施。普通手術(shù)間應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)物體表面的清潔消毒，連臺(tái)手術(shù)不需要對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行額外消毒，但要排除可能經(jīng)空氣傳播疾病的手術(shù)患者。

潔凈手術(shù)室宜采用“頂送風(fēng)、下側(cè)回風(fēng)”，建立合理的氣流組織。每天第1 臺(tái)手術(shù)前30min 正常開啟空氣凈化裝置，連臺(tái)手術(shù)空氣消毒建議I 級(jí)手術(shù)≥10min，II、III 級(jí)手術(shù)≥20min，IV 級(jí)手術(shù)≥30min，全天手術(shù)結(jié)束并進(jìn)行清潔消毒后，空氣凈化系統(tǒng)需繼續(xù)運(yùn)行30min[14]。建議由專業(yè)工程師負(fù)責(zé)通風(fēng)系統(tǒng)，保障空氣凈化裝置在有效期內(nèi)使用，按生產(chǎn)廠家的說明進(jìn)行維護(hù)并定期更換，污染后及時(shí)更換。專業(yè)工程師每天術(shù)前應(yīng)記錄潔凈手術(shù)間的靜壓差、溫度、濕度，每周定期檢查空氣凈化裝置的回風(fēng)口柵欄、網(wǎng)面、管道內(nèi)壁的清潔度并記錄。每月對(duì)非潔凈區(qū)局部空氣凈化裝置送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查。每日第一臺(tái)手術(shù)前巡回護(hù)士再次檢查進(jìn)入潔凈手術(shù)室的風(fēng)量及壓差。如遇氣性壞疽、呼吸道傳染病及突發(fā)原因不明的傳染性疾病患者手術(shù)結(jié)束后，普通手術(shù)間消毒后通風(fēng)時(shí)間≥30min；潔凈手術(shù)間自凈時(shí)間≥30min。

3.疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)室的清潔與消毒。疑似或確診新冠肺炎患者的手術(shù)需要在負(fù)壓手術(shù)室中進(jìn)行，負(fù)壓是通過控制進(jìn)、出風(fēng)量來實(shí)現(xiàn)的，保持在-5 至-10kPa。如果沒有負(fù)壓手術(shù)室，應(yīng)首選在普通手術(shù)室進(jìn)行。如果都是潔凈手術(shù)室，則關(guān)閉空氣凈化系統(tǒng)，避免擴(kuò)大污染[14]。術(shù)前將不用的設(shè)備盡量移出手術(shù)間，手術(shù)房間門改成手動(dòng)，盡量減少手術(shù)中開門，并將回風(fēng)口使用1000 ～2000mg/L 含氯消毒劑噴灑。術(shù)中保持手術(shù)間房門關(guān)閉，并做“隔離”標(biāo)識(shí)。術(shù)后關(guān)閉層流和送風(fēng)，及時(shí)進(jìn)行空氣消毒和環(huán)境物表消毒，推薦使用過氧化氫氣溶膠噴霧消毒，有條件醫(yī)院推薦使用過氧化氫汽化/霧化消毒機(jī)進(jìn)行終末消毒，噴霧消毒后手術(shù)間密閉1 ～2 小時(shí)，開啟負(fù)壓凈化1 小時(shí)，最后通知專業(yè)工程師消毒或更換排風(fēng)過濾器。普通手術(shù)室推薦使用過氧化氫汽化霧化消毒機(jī)進(jìn)行終末消毒，噴霧消毒后手術(shù)間密閉1 ～2 小時(shí)。

空氣消毒結(jié)束后，清潔人員使用過氧化氫或1000mg/L 含氯消毒劑全面擦拭并保持30min，之后再用清水擦拭干凈。如有血漬、體液污染物體表面時(shí)，用5000mg/L 的含氯消毒劑擦拭。在疑似或確診新冠肺炎患者的手術(shù)中，出現(xiàn)少量污染物污染環(huán)境時(shí)，可用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5000mg/L ～10000mg/L 的含氯消毒液或用能達(dá)到高水平消毒的消毒濕巾小心移除。當(dāng)肉眼可見大量污染物應(yīng)使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的5000mg/L ～10000mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30min 以上，清除干凈。清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置[15]。手術(shù)后將患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等用專門容器收集，用含20000mg/L 含氮消毒劑，按糞、藥比例1∶2 浸泡消毒2 小時(shí)。

表1 手術(shù)間環(huán)境表面常用的消毒劑

手術(shù)間環(huán)境清潔消毒質(zhì)量控制

1.定期監(jiān)測(cè)，提升手術(shù)間環(huán)境安全?！兑?guī)范》關(guān)于環(huán)境清潔消毒衛(wèi)生質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn)，包括目測(cè)法、化學(xué)法和微生物法，其中微生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，均需將送檢平皿至于36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，必要時(shí)分離致病微生物[12]。因操作便捷和時(shí)效性，化學(xué)法中的腺苷三磷酸(ATP)生物熒光監(jiān)測(cè)法和熒光標(biāo)記法成為考核表面清潔度最快速的新技術(shù)，納入《規(guī)范》中，但需注意ATP 易受其他化學(xué)物質(zhì)的干擾，應(yīng)用時(shí)應(yīng)關(guān)注檢測(cè)表面的清潔度，而非細(xì)菌的污染程度[16-17]。熒光標(biāo)記法應(yīng)注意醫(yī)院各自就統(tǒng)一的物體表面設(shè)置查核表，便于納入統(tǒng)計(jì)分析使減少偏倚。

對(duì)于微生物法建議普通手術(shù)室每季度進(jìn)行一次空氣微生物檢測(cè)；潔凈手術(shù)室每年至少監(jiān)測(cè)一次，新建與改建驗(yàn)收時(shí)以及更換高效過濾器后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如遇到醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測(cè)。物體表面消毒監(jiān)測(cè)在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)進(jìn)行采樣。若采樣物體表面有消毒劑殘留時(shí)，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。新冠肺炎疫情防控期間，手術(shù)間的監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)手術(shù)時(shí)患者的類型，若為疑似或確診新冠肺炎患者，應(yīng)消毒結(jié)束后進(jìn)行環(huán)境表面監(jiān)測(cè)。

2.設(shè)立質(zhì)控專員，提升環(huán)境質(zhì)量管理。2014 年由美國手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)更新手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔推薦性規(guī)范，其中強(qiáng)調(diào)全面清潔、所有人參與環(huán)境衛(wèi)生清潔與維持。所以，我們建議設(shè)立手術(shù)室內(nèi)環(huán)境清潔消毒的質(zhì)控專員，做好手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后環(huán)境終末消毒的質(zhì)量管理，特別是加強(qiáng)手術(shù)臺(tái)及周邊至少1m ～1.5m 范圍的物體表面的監(jiān)測(cè)。感染管理部門可定期抽查手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒情況。

保潔人員防護(hù)

手術(shù)室環(huán)境清潔終末消毒離不開一個(gè)特殊的群體——保潔人員。在新冠肺炎疫情防控期間，醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保潔人員的在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育，對(duì)疑似新冠肺炎患者使用后的手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒時(shí)，保潔人員應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、雙層手套、工作帽、隔離衣，處理體液、血液、分泌物等污染物存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)或環(huán)境空間較小時(shí)，應(yīng)佩戴面屏或護(hù)目鏡。提升保潔人員對(duì)手術(shù)室環(huán)境清潔消毒重要性的認(rèn)識(shí)，關(guān)系到廣大患者的診療安全和防止醫(yī)護(hù)人員受感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。所以針對(duì)文化程度較低、年齡偏大的保潔人員，感染管理科、手術(shù)室管理人員積極與保潔公司溝通，采用通俗易懂的圖解、視頻等形式提高保潔人員掌握醫(yī)院保潔、消毒技術(shù)和個(gè)人防護(hù)等知識(shí)，從而提升手術(shù)室環(huán)境清潔消毒水平。