TREVO支架取栓術(shù)治療分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中療效及安全性研究

吳衛(wèi)平 王寧 張楊 楊偉利 楊漢卿 胡俊剛 王辰龍 呼群

急性缺血性卒中是由各種原因引起的顱內(nèi)血管急性閉塞，包括腦動(dòng)脈血栓形成及腦動(dòng)脈血栓栓塞，約占全部腦卒中的80%以上，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦梗死，具有較高的病死率和病殘率，治療的關(guān)鍵是盡早開通閉塞血管、恢復(fù)腦血流、挽救缺血半暗帶［1］。針對(duì)急性缺血性卒中早期再通的治療方法首推rt-PA靜脈溶栓［2-3］，然而由于溶栓藥物出血風(fēng)險(xiǎn)高、血管再通率低，以及嚴(yán)格的用藥指征和時(shí)間窗限制，僅1%～2%的患者能從中獲益［4-5］。近年來，隨著支架取栓技術(shù)的不斷進(jìn)步，加之其較長(zhǎng)的治療時(shí)間窗、較高的血管再通率和良好的預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療［6］。目前關(guān)于支架取栓血管再通治療的臨床研究，主要集中在頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）遠(yuǎn)端、基底動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段等顱內(nèi)大血管病變［7］，較少關(guān)注大腦中動(dòng)脈M2/M3段、大腦后動(dòng)脈（PCA）P1/P2段等顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變。2017年3月至2019年9月民航總醫(yī)院血管介入科采用TREVO支架取栓術(shù)治療85例急性缺血性卒中病例，其中9例為顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變引起的急性缺血性卒中，本研究擬對(duì)此組患者的治療及預(yù)后情況進(jìn)行總結(jié)分析，以探討TERVO支架取栓術(shù)治療顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中的療效及安全性。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

1．納入標(biāo)準(zhǔn)（1）急性缺血性卒中診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］所公布的標(biāo)準(zhǔn)。（2）依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》［9］施行血管內(nèi)介入治療。（3）CTA和（或）DSA提示為大腦中動(dòng)脈M2/M3段或大腦后動(dòng)脈P1/P2段血管閉塞。（4）前循環(huán)病變發(fā)病時(shí)間＜6 h、后循環(huán)病變發(fā)病時(shí)間＜24 h；或發(fā)病時(shí)間雖已超過時(shí)間窗但經(jīng)CTP提示核心梗死灶體積＜70 ml且缺血組織/核心梗死灶體積比值≥1．80、缺血半暗帶體積≥15 ml［10］。（5）年齡18～90歲。（6）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分或初始NIHSS評(píng)分＜6分但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征逐漸加重或持續(xù)1 h以上仍未緩解。（7）發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分＜2分。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頭部CT顯示腦出血或可見明顯梗死灶。（2）因中毒、貧血、休克、低血糖等原因引起的神經(jīng)功能癥狀。（3）存在心臟、肝臟、肺、腎臟等重要臟器功能障礙。（4）血管再通治療前曾服用過降壓藥，收縮壓≥190 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg。（5）近2周有大型外科手術(shù)史。（6）近3周發(fā)生過內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血。（7）合并嚴(yán)重糖尿病或高血壓。（8）妊娠期女性。

3．一般資料選擇2017年3月至2019年9月在民航總醫(yī)院血管介入科行TREVO支架取栓術(shù)且診斷明確的顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中患者9例，男性5例，女性4例；年齡56～78歲，平均（68．11±6．81）歲；既往史及不良嗜好有吸煙（6例），高血壓（7例），糖尿?。?例），高脂血癥（4例）；閉塞性病變所累及顱內(nèi)分支動(dòng)脈分別為大腦中動(dòng)脈M2段（5例），大腦中動(dòng)脈M3段（2例）和大腦后動(dòng)脈P1段（2例）；發(fā)病至入院時(shí)間為1．75～8．50 h，平均（3．68±2．09）h（表1），均為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體功能障礙、意識(shí)障礙、凝視或言語不利，術(shù)前分別于我院或外院行頭部CT平掃以排除腦出血，并初步判斷病變部位及腦梗死情況。

二、治療方法

1．術(shù)前檢查患者入院后先經(jīng)綠色通道急診行頭部CT平掃以排除出血性卒中，然后完善實(shí)驗(yàn)室和心電圖等相關(guān)檢查，診斷明確的患者進(jìn)一步行NIHSS量表測(cè)試，以評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。凡符合溶栓治療時(shí)間窗（發(fā)病時(shí)間＜4．50 h）且家屬簽署知情同意書者，可于取栓術(shù)前先行rt-PA靜脈溶栓，劑量為0．90 mg/kg，最大劑量90 mg，先于1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，然后將其余90%于60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注；對(duì)于診斷明確、發(fā)病時(shí)間＜6 h且家屬要求行介入干預(yù)的患者，經(jīng)急救綠色通道直接行全腦血管造影及支架取栓術(shù)；而發(fā)病時(shí)間≥6 h或發(fā)病時(shí)間＜6 h但家屬要求進(jìn)一步行影像學(xué)評(píng)估者，均接受CTA和CTP檢查。

2．TREVO支架取栓術(shù)（1）主要手術(shù)器械：8F動(dòng)脈鞘、0．035 in泥鰍導(dǎo)絲（150 cm）由日本Terumo公司提供；5F單彎造影導(dǎo)管（100 cm）和8F導(dǎo)引導(dǎo)管（90 cm）為美國(guó)Cordis公司產(chǎn)品；0．014 in Synchro神經(jīng)微導(dǎo)絲（300 cm）、Pro-18微導(dǎo)管（150 cm）、TREVO取栓支架（4 mm×20 mm）由美國(guó)Stryker公司提供；6F Navien中間導(dǎo)管購自美國(guó)Medtronic公司。（2）手術(shù)過程：全程進(jìn)行血氧、血壓及心電監(jiān)測(cè)。患者仰臥位，不能很好配合術(shù)者操作的患者，可于右側(cè)腹股溝皮紋上方約1．50 cm、股總動(dòng)脈搏動(dòng)處以1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉；持續(xù)躁動(dòng)或伴嘔吐者，則須行氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股總動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘，在0．035 in泥鰍導(dǎo)絲的配合下，經(jīng)動(dòng)脈鞘引入5F單彎造影導(dǎo)管行全腦血管造影，明確閉塞血管及側(cè)支血管代償情況，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲引入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，在0．014 in Synchro神經(jīng)微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將6F Navien中間導(dǎo)管盡量接近閉塞血管，經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)絲引入Pro-18微導(dǎo)管至閉塞血管遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管“冒煙”證實(shí)其在真腔且遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流通暢。經(jīng)微導(dǎo)管將TREVO取栓支架送至血栓處，經(jīng)中間導(dǎo)管“冒煙”確定TREVO支架有效置入取栓段血管并完全覆蓋血栓，采用SWIM技術(shù)緩慢釋放支架，攝片觀察TREVO支架展開的位置、形態(tài)，再次經(jīng)中間導(dǎo)管“冒煙”，判斷閉塞血管及其遠(yuǎn)端再通情況，取栓支架在血栓處停留4～5 min后撤除微導(dǎo)管，將中間導(dǎo)管和取栓支架一起自導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)撤出，用50 ml注射器持續(xù)行負(fù)壓抽吸中間導(dǎo)管，撤出取栓支架及中間導(dǎo)管后以2個(gè)20 ml注射器抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)可能脫落的血栓。檢查取栓支架及中間導(dǎo)管取栓情況并再次行全腦血管造影，明確閉塞動(dòng)脈血流再通效果，血管再通不良者，可重復(fù)取栓，但連續(xù)取栓3次仍未達(dá)預(yù)期效果者，須即刻終止取栓；持續(xù)監(jiān)測(cè)30 min，前向血流良好者即可結(jié)束手術(shù)。（3）抗凝和抗血小板治療：本組9例患者術(shù)前未曾接受過抗血小板藥物治療，術(shù)前未行rt-PA靜脈溶栓治療的患者，股動(dòng)脈穿刺成功后經(jīng)靜脈途徑予以3000～5000 IU普通肝素，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加維持劑量（1000 IU/h）；術(shù)前接受過rt-PA靜脈溶栓的患者，取栓術(shù)前不予普通肝素治療。術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管和中間導(dǎo)管保持肝素氯化鈉溶液持續(xù)滴注，在行腦血管造影及抽、取栓時(shí)可經(jīng)三通閥暫時(shí)關(guān)停。血管再通后，經(jīng)中間導(dǎo)管或微導(dǎo)管緩慢推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0．05 g/L）8～10 ml，術(shù)后持續(xù)靜脈泵入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（0．05 g/L，6 ml/h），術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT如無出血?jiǎng)t疊加阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，重疊治療4～6 h后停用替羅非班；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷持續(xù)應(yīng)用3個(gè)月，然后任選其中一種終身服藥；存在無癥狀性腦出血患者，則需繼續(xù)單獨(dú)應(yīng)用替羅非班并及時(shí)行影像學(xué)復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果判斷是否停用替羅非班或疊加阿司匹林和氯吡格雷。

表1 9例顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中患者的一般資料Table 1.General information of 9 patients with acute ischemic stroke caused by brachial artery disease

3．圍手術(shù)期處理術(shù)后即刻行Dynasty-CT（Artis zee/Q，德國(guó)Siemens公司）檢查以明確是否存在顱內(nèi)出血；術(shù)后第2天復(fù)查CT和（或）MRI以了解是否存在顱內(nèi)出血或腦梗死進(jìn)展；術(shù)后第3～4天復(fù)查頭顱MRI、CTA和（或）MRA，了解血管再通及腦梗死情況。術(shù)后收縮壓控制在100～140 mm Hg，血壓控制不良者可予4 g/L鹽酸烏拉地爾注射液持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整泵入速率及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)輔助改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療。術(shù)后恢復(fù)良好者，經(jīng)2周內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練后出院；對(duì)于術(shù)后發(fā)生不良事件者，則應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及時(shí)明確病因，同時(shí)聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等相關(guān)科室會(huì)診，制定進(jìn)一步治療方案，必要時(shí)可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

圖1術(shù)中腦血管造影所見1a右側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段未顯影，局部血栓形成（箭頭所示）1b取栓支架送達(dá)預(yù)期位置并釋放，完整覆蓋血栓（箭頭所示）1c閉塞血管血流通暢，遠(yuǎn)端分支顯影良好Figure 1 Intraoperative cerebral angiography No flowing was observed in the M3 segment of right MCA,suggesting local thrombosis(arrow indicates,Panel 1a)．The stent was put in place and then released,completely covering the thrombus(arrow indicates,Panel 1b)．The flowing of the target vessel was restored after thrombectomy,also the distal branch showed well(Panel 1c)．

4．觀察指標(biāo)記錄發(fā)病至取栓時(shí)間、取栓次數(shù)、取栓成功率、血管再通率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術(shù)后血流再通評(píng)價(jià)：術(shù)后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）評(píng)價(jià)血流再通情況。0級(jí)，無灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流；1級(jí)，微量滲透性灌注，閉塞血管供血區(qū)可見對(duì)比劑通過，但造影期間未使閉塞遠(yuǎn)端的血管床顯影；2a級(jí)，對(duì)比劑進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端或自遠(yuǎn)端清除的速度較未閉塞血管緩慢，閉塞血管遠(yuǎn)端血管床可部分顯影，血管充盈區(qū)域小于整個(gè)血管區(qū)域1/2；2b級(jí)，對(duì)比劑進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端或自遠(yuǎn)端清除的速度較未閉塞血管緩慢，閉塞血管遠(yuǎn)端血管床充盈區(qū)域大于等于整個(gè)供血血管區(qū)域1/2；3級(jí)，完全灌注，對(duì)比劑進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端或自遠(yuǎn)端清除的速度與未閉塞血管相同。mTICI分級(jí)≥2b級(jí)，為血管再通成功；＜2b級(jí)，為血管再通不良。（2）神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后14 d采用NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)，主要包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視共11項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分范圍0～42分，分值越高、神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（3）預(yù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后90 d通過血管介入門診或電話進(jìn)行隨訪，采用mRS量表評(píng)價(jià)患者預(yù)后，mRS≤2分為預(yù)后良好、＞2分為預(yù)后不良。

結(jié) 果

本組9例患者中5例于術(shù)前行rt-PA靜脈溶栓治療，2例溶栓后癥狀緩解、3例神經(jīng)功能缺損癥狀與體征無改善或進(jìn)一步加重。9例患者均接受支架取栓，其中8例發(fā)病至取栓時(shí)間窗＜6 h，1例大腦后動(dòng)脈P1段閉塞患者發(fā)病至取栓時(shí)間窗為10 h；入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間0．50～1．50 h，平均（0．92±0．34）h；股動(dòng)脈穿刺至閉塞血管開通時(shí)間0．42～1．25 h，平均（0．75±0．26）h；手術(shù)時(shí)間0．83～3．15 h，平均（1．35±0．71）h。術(shù)中腦血管造影顯示，9例患者均為分支動(dòng)脈病變（圖1）；5例取栓1次、3例取栓2次、1例取栓3次未獲成功，共8例順利完成TREVO支架取栓，手術(shù)成功率為8/9；術(shù)后即刻mTICI分級(jí)3級(jí)者6例、2b級(jí)2例、2a級(jí)1例，血管再通率為8/9。術(shù)后第3～4天常規(guī)頭部MRI、CTA和（或）MRA檢查顯示，患側(cè)腦出血1例、大面積腦梗死（梗死區(qū)域＞靶血管供血區(qū)面積1/3）1例、閉塞動(dòng)脈血管血流通暢7例（圖2）；與支架取栓術(shù)前相比，術(shù)后達(dá)到血管再通的7例患者意識(shí)狀態(tài)、語言及肢體功能等主要癥狀與體征于治療后1～2周不同程度改善。術(shù)后90 d隨訪，mRS評(píng)分≤2分者7例、＞2分者2例，預(yù)后良好率為7/9，本組無死亡病例（表2）。

討 論

圖2術(shù)后3 d影像學(xué)檢查所見2a MRI顯示右側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)急性梗死灶2b MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段血流通暢Figure 2 Imaging findings at 3 d after operation MRI showed acute infarction in right frontal lobe,temporal lobe and basal ganglia(Panel 2a)．MRA showed patency of M3 segment of right MCA(Panel 2b)．

表2 9例顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中患者治療及預(yù)后情況Table 2.Treatment and prognosis of 9 patients with acute ischemic stroke caused by brachial artery disease

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，我國(guó)急性缺血性卒中發(fā)病率高達(dá)219/10萬，是國(guó)民第二大致死病因［8］，閉塞動(dòng)脈的早期再通是改善患者臨床預(yù)后、降低病死率的重要環(huán)節(jié)［11］，治療方法主要有動(dòng)-靜脈溶栓治療和機(jī)械取栓術(shù)等。有研究顯示，rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)發(fā)病時(shí)間在3～4．50小時(shí)的急性缺血性卒中患者療效確切［12］，但該方法治療時(shí)間窗較窄、出血風(fēng)險(xiǎn)大、血管再通率低，存在一定局限性［13］；而機(jī)械取栓術(shù)則由于血管再通率高、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于臨床。結(jié)合2016年《歐洲急性缺血性卒中機(jī)械取栓共識(shí)》［13］，以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的《急性缺血性卒中早期治療指南》［10］和《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》［14］，目前對(duì)于處于時(shí)間窗內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段和椎-基底動(dòng)脈等前、后循環(huán)大血管病變均推薦采取機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；但對(duì)于分支動(dòng)脈病變，如大腦中動(dòng)脈M2、M3段和大腦后動(dòng)脈P1段等（主要為大腦中動(dòng)脈M2段）機(jī)械取栓能否使患者獲益仍缺乏足夠的證據(jù)。

目前有關(guān)機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大血管及分支動(dòng)脈病變的比較研究結(jié)果不盡一致。Coutinho等［15］的研究結(jié)果表明，機(jī)械取栓術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M1段和M2段閉塞患者的中位時(shí)間（35分鐘對(duì)29分鐘）、平均取栓次數(shù)（1．7次對(duì)1．4次）、血管再通率（82%對(duì)85%）、顱內(nèi)癥狀性腦出血（2%對(duì)2%）、預(yù)后良好率（56%對(duì)60%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bhogal等［16］采用機(jī)械取栓術(shù)治療大腦中動(dòng)脈M1段和M2段閉塞患者均取得了良好的療效，且兩組患者平均手術(shù)時(shí)間［（103±2．8）分鐘對(duì)（103±3．4）分鐘］、血管再通率（88．5%對(duì)90．5%）和 顱 內(nèi) 出 血 發(fā) 生 率（5．2%對(duì)4．71%）等參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但M2閉塞組患者預(yù)后良好率高于M1段閉塞組（54．3%對(duì)37．2%，P＜0．001）。Saber等［17］對(duì)來自6個(gè)醫(yī)療中心共計(jì)1712例患者（大腦中動(dòng)脈M1段閉塞1375例、M2段閉塞337例）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，取栓術(shù)后大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于M1段閉塞者（15．0%對(duì)4．7%；OR=3．39，95%CI：2．31～4．98，P＜0．01）。美國(guó)的一項(xiàng)多中心臨床研究以288例發(fā)病時(shí)間＜8小時(shí)的孤立性大腦中動(dòng)脈M2段閉塞病變患者為觀察對(duì)象，評(píng)價(jià)機(jī)械取栓術(shù)的預(yù)后及安全性，結(jié)果顯示，術(shù)后90天預(yù)后良好率為68．2%、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為5．6%［18］，提示支架取栓血管再通術(shù)治療M2段閉塞病變安全有效。一項(xiàng)針對(duì)630例分支動(dòng)脈病變（大腦中動(dòng)脈M2段閉塞）患者機(jī)械取栓術(shù)的多中心回顧性分析結(jié)果顯示，術(shù)后血管再通率為78%、顱內(nèi)出血發(fā)生率為5%、90天預(yù)后良好率62%、病死率11%［19］。

本研究采用TREVO支架取栓術(shù)治療9例顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變所致急性缺血性卒中患者，其中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞5例、M3段閉塞2例和大腦后動(dòng)脈P1段閉塞2例；結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間0．83～3．15小時(shí)，平均（1．35±0．71）小時(shí)；其中5例取栓1次、3例取栓2次、1例取栓3次，共有8例順利完成手術(shù)；術(shù)后即刻mTICI分級(jí)≥2b級(jí)者8例，血管再通率為8/9；1例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血，術(shù)后14天NIHSS評(píng)分明顯低于入院時(shí)；術(shù)后90天mRS評(píng)分≤2分者7例，預(yù)后良好率為7/9，無死亡病例。以上結(jié)果提示，支架取栓術(shù)治療顱內(nèi)分支動(dòng)脈急性閉塞性病變安全、有效。

經(jīng)對(duì)本組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)（3．15小時(shí)）、取栓次數(shù)最多（3次）的1例患者（例2）手術(shù)失敗原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為分支動(dòng)脈夾層形成可能是其急性缺血性卒中的誘發(fā)原因。因此，如何做好術(shù)前預(yù)判、明確動(dòng)脈夾層后采取何種介入干預(yù)措施，以及術(shù)中如何規(guī)避顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得認(rèn)真探討。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要，尤其應(yīng)了解患者近期有無外傷史，亦可通過CTA或MRA進(jìn)一步獲知其顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)或病理改變；對(duì)于術(shù)中反復(fù)取栓仍不能維持2b級(jí)及以上血流的患者，應(yīng)考慮到動(dòng)脈夾層形成的可能，必要時(shí)改行球囊擴(kuò)張術(shù)或輔以支架植入術(shù)，避免反復(fù)取栓操作。本組例2患者術(shù)后MRI顯示，靶血管供血范圍大面積梗死且術(shù)后癥狀無明顯改善，考慮與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血流維持欠佳有關(guān)。此外，我們還對(duì)1例術(shù)后顱內(nèi)出血患者進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料推測(cè)其顱內(nèi)出血原因可能是閉塞血管迂曲，取栓過程中反復(fù)牽拉、損傷穿支動(dòng)脈所致，提示術(shù)者在分支動(dòng)脈病變的取栓過程中須特別注意穿支動(dòng)脈損傷帶來的高出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TREVO支架取栓術(shù)治療顱內(nèi)分支動(dòng)脈病變致急性缺血性卒中安全、有效。本研究為一極小樣本的單中心回顧性研究，作為單臂臨床研究缺乏平行對(duì)照，存在局限性，在指導(dǎo)臨床決策方面仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著血管外科材料與技術(shù)的發(fā)展，新型取栓支架不斷涌現(xiàn)，如TIGERTRIEVER13是國(guó)外研發(fā)的一款新型取栓支架，其最小直徑僅為0．50 mm，有臨床研究報(bào)道該支架能夠從大腦中動(dòng)脈M4段順利取出栓塞劑［20］，這為其應(yīng)用于遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈的取栓提供了可能。期待未來能夠研制更多的新型支架，使分支動(dòng)脈病變所致急性缺血性卒中患者獲益。

利益沖突無