動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴神經(jīng)源性肺水腫一例

張欣 楊志剛

患者男性，70歲。持續(xù)頭痛、頭暈3．50小時(shí)伴反復(fù)嘔吐入院?；颊哂?019年6月28日20∶30左右無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛、頭暈，伴意識喪失數(shù)分鐘，神志清醒后出現(xiàn)惡心并反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，病程中無胸悶、胸痛、憋氣、呼吸困難等癥狀。既往有原發(fā)性高血壓病史30年，規(guī)律服用硝苯地平（拜新同）30 mg/d，血壓維持在140/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）；高脂血癥病史10年，間斷服用阿托伐他汀20 mg/d，血脂控制不詳。入院后急診查體：體溫36．7℃，心率71次/min，呼吸25次/min，血壓200/99 mm Hg。查體合作，神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，肌力和肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動和感覺系統(tǒng)檢查無明顯異常，頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理征陰性。Glasgow昏迷量表（GCS）評分14分，其中呼喚睜眼3分、正確回答問題5分、可按指令活動肢體6分，Hunt-Hess分級Ⅱ級。頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1），胸部CT未見異常（圖2）。急診行全腦血管造影（6月29日1∶35），可見右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段動脈動脈瘤，大小約3．00 mm×2．90 mm×2．90 mm，瘤頸3 mm，于全身麻醉下行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，選擇LVIS支架（3．50 mm×15．00 cm，美國Microvention公司）覆蓋1/2瘤頸，再依次選擇3 mm×4 cm、2 mm×6 cm和1．50 mm×3．00 cm彈簧圈栓塞動脈瘤，實(shí)時(shí)腦血管造影顯示動脈瘤栓塞致密，后交通動脈顯影良好（圖3）。術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，分別以甘露醇125 ml/8 h靜脈滴注、尼莫地平1 mg/h靜脈泵入，控制顱內(nèi)壓、緩解腦血管痙攣。發(fā)病后15小時(shí)（6月29日11∶17）患者主訴頭痛，但無憋、喘表現(xiàn)和主訴。常規(guī)復(fù)查CT，蛛網(wǎng)膜下腔出血無明顯變化（圖4）；胸部CT顯示，右肺上葉后段呈片狀、條片狀高密度影，邊緣模糊（圖5），未予特殊處理。發(fā)病后45小時(shí)（6月30日17∶00）逐漸出現(xiàn)低熱、房顫、低氧血癥等癥狀與體征；聽診雙肺呼吸音增粗，但未聞及明顯啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×109/L［（4～10）×109/L］，動脈血氧分壓（PaO2）60 mm Hg（80～100 mm Hg）、氧合指數(shù)（OI）為150（≥200），氨基末端B型利尿鈉肽前體（NT-proBNP）758．20 pg/ml（0～300 pg/ml）；床旁胸部X線檢查顯示雙側(cè)中下肺野紋理增多、增粗，不排除外支氣管炎可能（圖6）。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，擬診吸入性肺炎，予抗感染、抗心律失常治療，頭孢呋辛1．50 g/次（3次/d）靜脈滴注，鹽酸胺碘酮先以負(fù)荷劑量150 mg靜脈注射再以1 mg/min靜脈泵入，持續(xù)6小時(shí)后改為0．50 mg/min。發(fā)病后84小時(shí)（7月2日8∶00）病情突然惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、高熱；聽診雙肺可聞及明顯干濕啰音，以右側(cè)明顯；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)18．60×109/L、中性粒細(xì)胞比例0．848（0．40～0．75），動脈血?dú)夥治鰌H值7．38、PaO236 mm Hg、氧合指數(shù)＜100、二氧化碳分壓（PaCO2）為42 mm Hg（35～45 mm Hg），NT-proBNP 2404．01 pg/ml；復(fù)查頭部CT（7月2日9∶00）顯示顱內(nèi)出血明顯吸收（圖7）；胸部CT（7月2日9∶00）顯示雙肺紋理增多，可見多發(fā)片狀、條片狀高密度影，邊緣模糊（圖8）；床旁胸部X線檢查（7月2日10∶00）顯示雙肺野紋理增多、增粗，可見大片狀模糊陰影，密度較均勻（圖9）；經(jīng)口氣管插管可吸出大量血性痰液，連續(xù)三天病原學(xué)檢測均呈陰性。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，臨床診斷為神經(jīng)源性肺水腫。遂經(jīng)靜脈泵入咪達(dá)唑侖0．05 mg/（kg·h）和芬太尼0．025 mg/h，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣模式為容量控制通氣（VCV）模式、潮氣量（VT）6 ml/kg、呼吸頻率16次/min、吸入氧濃度（FiO2）60%、呼氣末正壓通氣（PEEP）12 cm H2O（1 cm H2O=0．098 kPa）。治療原則仍以緩解腦血管痙攣、抗感染和抑制炎癥反應(yīng)為主，繼續(xù)靜脈泵入尼莫地平1 mg/h，美羅培南1 g/次（3次/d）、萬古霉素1 g/次（2次/d）和甲潑尼龍120 mg/d（甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg溶于100 ml生理鹽水中）靜脈滴注，同時(shí)間斷行腰椎穿刺術(shù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、引流血性腦脊液。機(jī)械輔助通氣24小時(shí)后（7月3日11∶00）氧合指數(shù)升至200，體溫恢復(fù)正常，胸部X線檢查顯示肺部滲出影明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)機(jī)械輔助通氣，F(xiàn)iO2、PEEP分別下調(diào)至50%和9 cm H2O。機(jī)械通氣48小時(shí)后（7月4日13∶00）氧合指數(shù)無明顯變化，胸部X線檢查顯示肺部滲出影進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，持續(xù)機(jī)械輔助通氣，PEEP下調(diào)至7 cm H2O，甲潑尼龍減至80 mg/d；機(jī)械通氣72小時(shí)后（7月5日13∶00）氧合指數(shù)升至260，聽診雙肺濕啰音基本消失，停用咪達(dá)唑侖，調(diào)整通氣模式為容量-同步間歇指令通氣（V-SIMV）模式、潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率8次/min、FiO240%、PEEP 5 cm H2O、壓力支持水平（PS）5 cm H2O；繼續(xù)機(jī)械輔助通氣96小時(shí)后（7月6日13∶00）患者神志清楚，體溫正常，心率和血壓穩(wěn)定，氧合指數(shù)＞400。通過自主呼吸試驗(yàn)（SBT）后撤離呼吸機(jī)、拔除氣管插管；甲潑尼龍劑量減至40 mg/d。拔管20小時(shí)后（7月6日9∶00），鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，體格檢查神志清楚，體溫36．5℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血壓154/73 mm Hg，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%；胸部X線檢查顯示雙肺滲出影基本吸收（圖10）。遂自神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通神經(jīng)外科病房。

圖4發(fā)病15小時(shí)（術(shù)后6小時(shí)）頭部CT顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血較入院時(shí)無明顯變化（箭頭所示）圖5發(fā)病15小時(shí)（術(shù)后6小時(shí)）胸部CT顯示，右肺上葉后段呈片狀或條片狀高密度影，邊緣模糊（箭頭所示）圖6發(fā)病45小時(shí)床旁胸部X線顯示，雙側(cè)中下肺野紋理增多、增粗，不排除支氣管炎可能圖7發(fā)病84小時(shí)頭部CT顯示，與入院時(shí)相比，顱內(nèi)出血明顯吸收（箭頭所示）Figure 4 Head CT at 15 h after onset(6 h after surgery)showed no obious changes of SAH(arrow indictaes)．Figure 5 Lung CT findings at 15 h after onset(6 h after surgery)showed patchy and strip hyperintensity in the posterior segment of right upper lung(arrow indicates)．Figure 6 Bedside chest X-ray at 45 h after onset showed increased lung marking in bilateral middle and lower lung fields,except for bronchitis．Figure 7 Head CT at 84 h after onset showed ICH was significantly absorbed(arrow indicates)．

圖8發(fā)病84小時(shí)胸部CT顯示，雙肺紋理增多，可見多發(fā)片狀或條片狀高密度影，邊緣模糊圖9發(fā)病85小時(shí)床旁胸部X線顯示，雙肺野紋理增多、增粗，雙側(cè)肺野可見大片狀模糊陰影，密度較均勻圖10床旁胸部X線檢查所見10a機(jī)械通氣24小時(shí)后雙側(cè)肺野紋理增多、增粗，大片狀模糊陰影，密度較均勻，較發(fā)病85小時(shí)有所減少10b機(jī)械通氣48小時(shí)后雙側(cè)肺野紋理增多、增粗，大片狀模糊陰影較機(jī)械通氣24小時(shí)明顯吸收10c拔管后20小時(shí)雙側(cè)肺野紋理增多、增粗，較機(jī)械通氣48小時(shí)明顯好轉(zhuǎn)Figure 8 Lung CT at 84 h after onset showed increased lung texture,multiple patchy and strip patchy hyperintensity with blurred edges．Figure 9 Beside chest X-ray at 85 h after onset showed increased and thickened lung field texture,and large patch-shaped fuzzy shadows were seen in both lung fields with uniform density．Figure 10 Bedside chest X-ray findings After 24 h of mechanical ventilation showed increased and thickened lung field exture,and large patching and fuzzy shadows were seen in both lung fields,with more uniform density and less density than before(Panel 10a)．After 48 h of mechanical ventilation showed increased and thickened lung marking,and large fuzzy shadow absorption were seen in both lung fields(Panel 10b)．At 20 h after tracheal intubation showed the both lungs texture was increased and thickened,which was better than before(Panel 10c)．

討 論

神經(jīng)源性肺水腫（NPE）系指在無心臟、肺、腎臟等疾病的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的急性肺水腫，亦稱中樞性肺水腫或腦源性肺水腫。關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷繼發(fā)肺損傷的報(bào)道最早可追溯到19世紀(jì)70年代［1-2］。Cushing于20世紀(jì)初首次闡述中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害與血流動力學(xué)障礙的聯(lián)系，至1918年Moutier報(bào)告戰(zhàn)傷中的顱腦創(chuàng)傷患者常發(fā)生致死性肺水腫，此后，醫(yī)學(xué)界逐漸形成“神經(jīng)源性肺水腫”概念，但多為病例報(bào)道或小樣本研究，實(shí)際上尸檢所呈現(xiàn)的神經(jīng)源性肺水腫遠(yuǎn)多于臨床所見［3-4］。

本文患者發(fā)病早期雖數(shù)次嘔吐胃內(nèi)容物，但胸部CT檢查未見明顯異常，動脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)參數(shù)基本在正常參考值范圍內(nèi)；且胸部影像學(xué)首發(fā)異常部位為右肺上葉后段，與常見的吸入性肺炎不符；此外，機(jī)械輔助通氣后可見血性痰液，未見食物殘?jiān)?，故排除吸入性肺炎的可能。結(jié)合本文患者診治過程，分析神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生原因可能為：（1）神經(jīng)源性肺水腫的診斷為排他性診斷，應(yīng)符合嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病程中突發(fā)呼吸困難、紫紺、白色或粉紅色泡沫痰、肺部大量濕性啰音，同時(shí)排除補(bǔ)液原因?qū)е碌募毙宰笮乃ソ撸覠o原發(fā)性心臟、肺、腎臟疾?。?］。本文患者在治療過程中，盡管因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫升高、心率增快等現(xiàn)象，使得血清NT-proBNP升高，在無絕對證據(jù)排除感染和心功能障礙的情況下，干擾對神經(jīng)源性肺水腫的診斷［6］。（2）目前公認(rèn)神經(jīng)源性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括氧合指數(shù)＜200［5，7］，可能忽略疾病早期出現(xiàn)肺水腫但氧合指數(shù)≥200的患者。Meguro等［8］認(rèn)為，隨著Hunt-Hess分級的增加，神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病率和嚴(yán)重程度呈逐漸升高趨勢。關(guān)于神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機(jī)制，目前已取得共識的理論是血流動力學(xué)說和肺血管通透性學(xué)說，這兩種作用機(jī)制均從病生理學(xué)角度闡明交感神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病過程中的中介作用［3，9］，并且二者可能同時(shí)存在［10-11］。因此推斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致顱內(nèi)壓增高均可引起不同程度的交感神經(jīng)興奮，從而誘發(fā)不同程度肺水腫，這可能是廣義的神經(jīng)源性肺水腫。其中部分病例病情嚴(yán)重，氧合指數(shù)＜200，是臨床可監(jiān)測到的神經(jīng)源性肺水腫［7］。例如本文患者發(fā)病后15小時(shí)胸部CT可見局灶性斑片狀影，可能已發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，但尚無臨床癥狀。（3）神經(jīng)源性肺水腫的病因幾乎涵蓋所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［12］，包括顱腦創(chuàng)傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血［13］、腦梗死、腦炎和（或）腦膜炎［14］、腦腫瘤［15］等，以及新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）［16］、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、神經(jīng)外科手術(shù)、氣腦造影術(shù)、電痙攣治療、絞刑、自縊等。由此可見，神經(jīng)源性肺水腫病例散發(fā)于各科，從而給系統(tǒng)性診治帶來困擾。

治療方面，一是積極處理原發(fā)病，控制顱內(nèi)壓；二是積極處理低氧血癥、加強(qiáng)液體管理，緩解肺水腫［2，17-18］。研究顯示，對于神經(jīng)源性肺水腫患者，早期行呼吸機(jī)輔助通氣，尤其是呼氣末正壓通氣的應(yīng)用可糾正低氧血癥［19-20］。本文患者的診治過程也充分說明了機(jī)械輔助通氣和呼氣末正壓通氣的重要性。然而，臨床上除了重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、急診科等科室具備機(jī)械通氣的條件，更多的科室并無相關(guān)設(shè)備和專業(yè)人員。因此，對神經(jīng)源性肺水腫的早期識別即顯得尤為重要，特別早期發(fā)生肺水腫但并無嚴(yán)重低氧血癥的患者，如果能夠做到早期識別并集中治療，出現(xiàn)機(jī)械通氣指征時(shí)立即進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，可以降低病死率。

利益沖突無