神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)預(yù)防自發(fā)性腦出血患者下肢深靜脈血栓臨床研究

聶曉奇 郭宇宏 程剛 賈祿

深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈異常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢靜脈，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。深靜脈血栓引起的肺動(dòng)脈栓塞和血栓后綜合征（PTS）是臨床危重癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至可致死亡。靜脈血淤滯和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要病因［1］，腦出血患者由于長(zhǎng)期臥床或肢體運(yùn)動(dòng)障礙而使下肢靜脈回流不暢、血液淤滯，同時(shí)病程中出現(xiàn)的肺部感染、消化道出血或水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，以及自身應(yīng)激反應(yīng)性血液高凝狀態(tài)，使其成為血栓栓塞性疾病的高危人群。目前對(duì)于深靜脈血栓尚無(wú)有效的預(yù)防方法，有研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)（NMES）具有增加下肢靜脈血流速度的作用，可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［2］。本研究擬對(duì)山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科近年采用神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)治療的自發(fā)性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以探討神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)預(yù)防自發(fā)性腦出血患者住院期間下肢深靜脈血栓的有效性和安全性。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

1．納入標(biāo)準(zhǔn)（1）自發(fā)性腦出血診斷參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》［3］。（2）頭部CT或MRI提示腦出血且位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血）或腦葉（淀粉樣腦血管?。┑鹊湫筒课?。（3）有明確的高血壓病史（高血壓腦出血）。（4）發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)（1）CTA、MRA、MRV或DSA提示缺血性腦血管病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形。（2）超早期（＜72 h）或晚期MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)存在顱內(nèi)腫瘤。（3）入院時(shí)已有腦疝形成且無(wú)法糾正的休克。（4）合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷。（5）存在凝血功能障礙和血液系統(tǒng)疾病。

3．一般資料選擇2019年1月至2020年1月在我院神經(jīng)外科住院治療的自發(fā)性腦出血患者共計(jì)76例，男性44例，女性32例；年齡32～80歲，平均（58．59±12．12）歲；病 程4～24 h，平 均（16．37±4．47）h。出血部分分別位于基底節(jié)區(qū)（32例占42．11%）、丘 腦（16例 占21．05%）、腦 干（9例 占11．84%）、腦室（7例占9．21%）、小腦（7例占9．21%）或腦葉（5例占6．58%）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為下肢深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防組（對(duì)照組，38例）和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)組（NMES組，38例），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05，表1），均衡可比。

表1 NMES組與對(duì)照組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of clinical characteristics between NMES group and control group

二、研究方法

1．腦出血的治療與管理兩組患者的臨床治療由同一主管組醫(yī)師完成，以《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》［3］為指導(dǎo)原則，分別施行以下治療：（1）根據(jù)出血部位和血腫量決定是否手術(shù)以降低顱內(nèi)壓，幕上血腫量＞30 ml、幕下＞10 ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm，同時(shí)合并腦積水的患者，采取血腫清除引流術(shù)和（或）腦室外引流術(shù)。（2）收縮壓控制在140～160 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），急性期靜脈滴注烏拉地爾或尼卡地平，病情穩(wěn)定后改為口服硝苯地平或依那普利。（3）根據(jù)血糖水平口服二甲雙胍、阿卡波糖或靜脈注射胰島素。（4）出血灶位于額顳葉皮質(zhì)的患者為癲高危群體，入院后可靜脈滴注或口服丙戊酸鈉以預(yù)防癲發(fā)作。（5）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（6）定期翻身防止局部受壓，預(yù)防褥瘡。（7）通過(guò)翻身、拍背、霧化等方式促進(jìn)痰液引流，必要時(shí)建立人工呼吸道保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。（8）治療過(guò)程中避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡早施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，高?；颊呖伸o脈滴注奧美拉唑以預(yù)防消化道出血。（9）通過(guò)控溫毯及抗感染治療達(dá)到控制體溫的目的。（10）神經(jīng)保護(hù)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等全身支持治療。

2．下肢深靜脈血栓的預(yù)防（1）常規(guī)治療：兩組患者入院后即進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓的健康宣教；并在治療腦出血過(guò)程中施行雙下肢氣壓泵治療，工作壓力為10～20 kPa，對(duì)耐受良好者可選擇較高空氣波壓強(qiáng)，工作時(shí)間60 min/次×6次/d，同時(shí)輔助肢體被動(dòng)訓(xùn)練。發(fā)病后48 h復(fù)查CT或MRI，若未發(fā)現(xiàn)新的出血灶且病情穩(wěn)定可予以預(yù)防劑量的低分子量肝素［40 AXalU/（kg·次）×2次/d］，不推薦使用止血藥，避免應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）等影響凝血功能的藥物。（2）神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)：NMES組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院后即行神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)（GEKO神經(jīng)肌肉電刺激儀，英國(guó)Firstkind公司），啟動(dòng)刺激強(qiáng)度1級(jí)，常規(guī)2～3級(jí)，以肌肉收縮為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，每次持續(xù)2 h×2～3次/d，7 d為一療程，治療過(guò)程中若發(fā)生下肢深靜脈血栓則暫停治療。

3．觀察指標(biāo)（1）下肢靜脈超聲檢查：分別于入院后1和7 d行雙下肢靜脈超聲（LOGIQ E9彩色多普勒超聲工作站，美國(guó)GE公司）檢查，探頭頻率為10 MHz；但血漿D-二聚體水平升高者則需及時(shí)檢查。深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)為病變部位深靜脈管腔增寬，管腔內(nèi)被實(shí)質(zhì)性低回聲充滿或占據(jù)部分血管腔，加壓后管腔不塌陷；血栓呈片狀或不規(guī)則型，部分血栓呈“泥沙”樣堆積或“水草”樣漂浮，血管腔完全閉塞時(shí)病變部位無(wú)彩色血流信號(hào)；部分血管腔堵塞時(shí)在血栓邊緣或中間可見呈散在點(diǎn)狀或較細(xì)的血流信號(hào)，部分患者僅于加壓遠(yuǎn)端肢體后方見點(diǎn)狀血流信號(hào)［4-6］。（2）血漿D-二聚體測(cè)定：分別于入院當(dāng)日和入院后3 d測(cè)定血漿D-二聚體水平（正常參考值為0～250μg/L）。（3）不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：記錄神經(jīng)肌肉電刺激治療過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚損害或炎癥反應(yīng)等不良事件。（4）預(yù)后評(píng)價(jià)：發(fā)病后3個(gè)月采用Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，5級(jí)，恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但可恢復(fù)正常生活；4級(jí)，輕殘，可獨(dú)立生活，且可在保護(hù)下工作；3級(jí)，重殘，意識(shí)清醒，但日常生活需他人照料；2級(jí)，植物狀態(tài)生存，僅保留最小反應(yīng)（如隨著睡眠-覺(jué)醒周期睜閉眼）；1級(jí)，死亡。

4．統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 25．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；入院當(dāng)日和入院后3 d血漿D-二聚體水平的比較采用前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 NMES組與對(duì)照組患者治療前后血漿D-二聚體水平的比較（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

表2 NMES組與對(duì)照組患者治療前后血漿D-二聚體水平的比較（±s，μg/L）Table 2.Comparison of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment(±s,μg/L)

NMES，neuromuscular electrical stimulation，神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)

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表3 NMES組與對(duì)照組患者治療前后血漿D-二聚體水平前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 3.ANOVA for pre-and post-measurement design of plasma D-dimer between NMES group and control group before and after treatment

結(jié) 果

入院7 d時(shí)，兩組患者均未發(fā)生肺血栓栓塞癥，下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為對(duì)照組44．74%（17/38）和NMES組18．42%（7/38），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6．090，P=0．014）。入院后3 d，兩組患者血漿D-二聚體水平均高于與入院當(dāng)日（P=0．000），而兩組比較，NMES組高于與對(duì)照組（P=0．000；表2，3）。治療期間，NMES組無(wú)一例患者發(fā)生皮膚損害或炎癥反應(yīng)等不良事件。發(fā)病后3個(gè)月，對(duì)照組GOS分級(jí)1～5級(jí)、平均（2．55±1．13）級(jí)，NMES組GOS分級(jí)1～5級(jí)、平均（3．42±1．28）級(jí)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3．124，P=0．000）。

討 論

神經(jīng)重癥患者常因病情嚴(yán)重、長(zhǎng)期臥床和（或）接受血腫清除術(shù)等原因而致血流緩慢，從而誘發(fā)血栓栓塞事件［7］。腦出血患者并發(fā)深靜脈血栓目前尚無(wú)有效治療方法，停止抗凝藥物可能增加肺栓塞等血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)［8］，而抗凝藥物可增加腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［9］，與自發(fā)性腦出血相比，抗凝治療相關(guān)腦出血更為嚴(yán)重、病死率更高。

孫雪娟和童孜蓉［10］對(duì)260例創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，其中60例并發(fā)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率高達(dá)23．08%。下肢深靜脈血栓的預(yù)防方法主要包括抗凝藥和機(jī)械預(yù)防，對(duì)于無(wú)血腫擴(kuò)大且無(wú)凝血功能障礙的患者，建議入院48小時(shí)內(nèi)皮下注射預(yù)防劑量的普通肝素或低分子量肝素以預(yù)防靜脈血栓栓塞癥［11］。靜脈血流緩慢在血栓的形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，通過(guò)機(jī)械預(yù)防方法減少靜脈血淤滯，可有效減少靜脈血栓栓塞癥和肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。機(jī)械預(yù)防方法包括抗血栓梯度壓力帶（GCS）、間歇充氣壓縮泵（IPC）、神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)，但由于局部皮膚不適感、過(guò)熱、發(fā)紅、充氣墊護(hù)腕下出汗或潛在的腓總神經(jīng)麻痹等而致患者依從性較差［13］，且預(yù)防和治療效果亦不盡如人意。王雪［14］采用抗凝藥和肢體氣壓泵治療23例高血壓腦出血并發(fā)下肢靜脈血栓形成患者，僅2例（8．70%）痊愈。

本研究對(duì)照組患者入院后接受低分子量肝素抗凝聯(lián)合雙下肢氣壓泵的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防治療，而NMES組在此基礎(chǔ)上增加神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)，通過(guò)刺激腓總神經(jīng)引發(fā)腿部肌群規(guī)律性收縮，并產(chǎn)生有節(jié)奏的足背屈活動(dòng)，進(jìn)而使下肢血管擴(kuò)張，促進(jìn)下肢深淺靜脈系統(tǒng)血液回流、提高血流速度和血流量，從而改善靜脈血淤滯狀況［15］；與此同時(shí)，通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，加速創(chuàng)傷組織的新陳代謝，防止血液凝結(jié)物聚集，減少下肢靜脈內(nèi)膜血小板的反應(yīng)性粘附、降低血液高凝狀態(tài)［16-17］。結(jié)果顯示，NMES組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18．42%（7/38），顯著低于對(duì)照組的44．74%（17/38）。

血漿D-二聚體是反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)或纖溶系統(tǒng)的生物學(xué)標(biāo)志物。血漿D-二聚體水平正常者較少發(fā)生下肢深靜脈血栓［18］，但該項(xiàng)指標(biāo)的特異性較低，一旦機(jī)體纖溶功能亢進(jìn)、血栓形成時(shí)，D-二聚體水平即隨之升高。有研究顯示，血漿D-二聚體水平聯(lián)合Wells評(píng)分有助于下肢深靜脈血栓的診斷與管理［19］。孫雪娟和童孜蓉［10］的Logistics回歸分析顯示，病情嚴(yán)重（OR=1．45，95%CI：1．03～3．47；P=0．001）、術(shù)后離床活動(dòng)延遲（OR=1．18，95%CI：1．02～2．37；P=0．021）和血清D-二聚體水平升高（OR=1．24，95%CI：1．13～2．35；P=0．020）是顱內(nèi)出血并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。王雪［14］認(rèn)為，合并下肢靜脈血栓的高血壓腦出血患者發(fā)生血栓時(shí)，其血漿D-二聚體水平顯著高于入院時(shí)。本研究對(duì)兩組患者入院當(dāng)日和入院后3天的血漿D-二聚體水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：入院后3天兩組患者血漿D-二聚體水平均高于入院當(dāng)日，且NMES組高于對(duì)照組；治療期間NMES組無(wú)一例發(fā)生皮膚損害和炎癥反應(yīng)等不良事件。自發(fā)性腦出血患者住院期間并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率較高、治愈率較低，而且可由于康復(fù)訓(xùn)練延遲而影響患者預(yù)后。本研究NMES組患者在發(fā)病后3個(gè)月時(shí)，神經(jīng)功能預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，可能與神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)促進(jìn)康復(fù)治療進(jìn)程有關(guān)。有研究提示，神經(jīng)重癥患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)治療后肌力明顯改善［20］。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者在預(yù)防深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)方法的基礎(chǔ)上增加神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)，操作簡(jiǎn)便、安全，具有促進(jìn)下肢深靜脈血流速度、降低深靜脈血栓發(fā)生率的作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較小且僅為單中心試驗(yàn)數(shù)據(jù)，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

利益沖突無(wú)