經(jīng)鼻間歇指令通氣與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣在早產(chǎn)兒撤機后的應(yīng)用

江云

[摘要]目的 探討經(jīng)鼻間歇指令通氣（NIPPV）與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）在早產(chǎn)兒撤機后的應(yīng)用效果。方法 選取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早產(chǎn)兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=25）與觀察組（n=25）。對照組采用NCPAP，觀察組采取NIPPV。治療后，比較兩組的治療效果、血氣分析指標、患兒恢復情況及近遠期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組拔管7 d內(nèi)撤機失敗情況、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、pH、住院總時間、雙頂徑（BPD）、早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組無創(chuàng)通氣使用時間、吸入氧濃度（FiO2）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒撤機后，采取NIPPV與NCPAP治療均能改善患兒缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，但從患兒近遠期并發(fā)癥情況等綜合考慮，臨床應(yīng)根據(jù)患兒具體情況選擇合適通氣方案，若患兒條件允許，可優(yōu)先選擇NIPPV，旨在提高患兒生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒;經(jīng)鼻間歇指令通氣;經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣;并發(fā)癥

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0129-04

Application of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure after ventilator weaning in preterm infants

JIANG Yun

Department of Neonatology， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） after ventilator weaning in preterm infants. Methods A total of 50 preterm infants admitted to our hospital from June 2016 to July 2019 were selected as research subjects. They were divided into? control group （n=25） and an observation group （n=25） by random number table method. NCPAP was used in the control group and NIPPV was used in the observation group. After treatment， the treatment effect， indicators of blood gas analysis， recovery， and near-term and long-term complications of the two groups were compared. Results The incidence of ventilator weaning failure within 7 days after extubation， arterial carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， pH， total hospital stay， biparietal diameter （BPD）， retinopathy of prematurity （ROP）， and the incidence of intracranial hemorrhage of the two groups had no significant differences （P>0.05）. After treatment， the time of non-invasive ventilation and fraction of inspired oxygen （FiO2） in the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After ventilator weaning of premature infants， both NIPPV and NCPAP treatment can alleviate the hypoxic state of the infants， and the effect is remarkable. However， taking factors like the short-term and long-term complications of the infants into consideration， ventilation scheme should be appropriately chosen according to the specific conditions of the infants in clinic. If the infants′ condition allows， NIPPV can be preferentially selected to improve their quality of life.

[Key words] Premature infant; Nasal intermittent positive pressure ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Complications

早產(chǎn)患兒常因肺表面缺乏活性物質(zhì)（PS），導致機體出現(xiàn)進行性呼吸困難，如新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，RDS）發(fā)病后，導致肺泡表面張力降低、肺泡萎縮等，臨床表現(xiàn)為呻吟、進行性呼吸困難等，嚴重者導致死亡，治療以機械性通氣聯(lián)合PS應(yīng)用為主。但臨床實踐表明，機械性通氣常導致患兒出現(xiàn)肺部感染、呼吸相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，影響病情恢復[1-2]。減少有創(chuàng)呼吸支持時間和避免再次上機成為臨床關(guān)注的重點，積極探尋非侵入性治療對提高患兒生存率，改善治療效果尤為重要[3]。本研究為探尋經(jīng)鼻間歇指令通氣（nasal intermittent command ventilation，NIPPV）與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuous positive pressure ventilation through nose，NCPAP）在早產(chǎn)兒撤機后的應(yīng)用效果，選取我院收治的50例早產(chǎn)兒，分別在撤機后給予NIPPV與NCPAP通氣方式，并分析其應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早產(chǎn)兒為研究對象，采用隨機數(shù)表字法分為兩組，每組各25例。對照組中，男17例，女8例;胎齡26+4～36+5周，平均（30.24±1.25）周;體重0.9～3.15 kg，平均（1.60±0.21）kg;機械通氣時間2～7 d，平均（4.56±1.35）d。觀察組中，男19例，女6例;胎齡26+5～36+5周，平均（30.88±1.24）周;體重0.87～3.48 kg，平均（1.63±0.21）kg;機械通氣時間2～7 d，平均（4.59±1.37）d。兩組的性別、胎齡、體重、機械通氣時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>05），具有可比性。本研究已取得我院醫(yī)學倫理委員會審核通過

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合《實用新生兒學》[4]RDS診斷標準;胎齡<37周;②機械通氣時間≥6 h，并達到撤機標準;③患兒監(jiān)護人均自愿參加本研究。排除標準：①伴嚴重先天性疾病，先天性心臟病等;②產(chǎn)時因吸入性肺炎、感染導致呼吸窘迫者。

1.3方法

根據(jù)撤機時機判定患兒是否達到撤機標準，機械通氣撤機判定方法：①參數(shù)要求：HFOV模式：平均氣道壓<10 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）<35%，振幅<2.0;SIMV/Bi PAP/AC模式：吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）16 cmH2O，F(xiàn)iO2<35%，呼吸頻率<40次/min，呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）：4 cmH2O;②自主呼吸良好;③循環(huán)穩(wěn)定。患兒達到標準撤機后，對照組采取NCPAP，具體操作。儀器選擇廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司YZ/粵0439-2010型號CPAP，管道與鼻罩使用呼吸機配備，鼻塞用雙腔短鼻塞;初始參數(shù)PEEP4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2：30%～45%，F(xiàn)low：8～10 L/min，過程中根據(jù)患兒血氣分析結(jié)果適當調(diào)整各參數(shù)值，如PaO2<50 mmHg，調(diào)高FiO2，若PaO2>80 mmHg，反向操作;FiO2≤30%，PEEP：2～3 cmH2O，患兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SpO2）>88%，考慮撤離NCPAP治療。觀察組采取NIPPV，具體操作。選擇器械NIPPV上海醫(yī)療設(shè)備有限公司邁柯唯SERRO-I無創(chuàng)呼吸機，管道與鼻罩使用呼吸機配備，鼻塞用雙腔短鼻塞。無創(chuàng)呼吸機常規(guī)操作流程。NIPPV：初始參數(shù)：PIP12～15 cmH2O，PEEP：6～8 cmH2O，呼吸頻率：30次/min，F(xiàn)iO2：30%，吸氣時間：0.6～0.8 s，根據(jù)患兒血氣分析可將參數(shù)酌情調(diào)整，如<50 mmHg，將FiO2與PIP調(diào)高，若氧分壓>80 mmHg，反向操作;PaCO2>60 mmHg，對患兒氣道進行有效清理，并將PIP與呼吸頻率試探性調(diào)高，若相關(guān)指標好轉(zhuǎn)，則逐漸降低PIP、FiO2和呼吸頻率，直到FiO2<25%、PIP<8 cmH2O，呼吸頻率<30次/min，則考慮撤離經(jīng)鼻間歇指令通氣。

1.4觀察指標及評價標準

干預后，比較兩組撤機失敗情況、動脈血氣分析、患兒恢復情況及患兒近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。①撤機失?。喊喂? d內(nèi)撤機失敗比較，拔管后出現(xiàn)進行性呼吸困難，并合并下列情況，如持續(xù)低氧血癥、失代償中重度高碳酸血癥且糾正較難或當FiO2>60%血氧水平才可維持正常，頻繁出現(xiàn)呼吸暫停。②動脈血氣分析：分別于治療前、治療后12 h，抽取患兒5 ml橈動脈血進行血氣分析，記錄并比較分析，包括PaCO2、PaO2、FiO2及pH值。③恢復情況：觀察并記錄患兒無創(chuàng)通氣使用時間與住院總時間，并比較。④近遠期并發(fā)癥：比較患兒發(fā)生支氣管發(fā)育不良（bronchial dysplasia，BPD）、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP），并比較分析。按照《實用新生兒科學》[4]相關(guān)診斷標準，其中ROP診斷方法：根據(jù)出生后4周，所有患兒行眼部檢查，若未發(fā)生病變，每2周復查1次，直到視網(wǎng)膜血管漲到鋸齒緣。顱內(nèi)出血：經(jīng)臨床MRI或超聲檢查證實顱內(nèi)出血者。BDP：指任何氧依賴（FiO2>21%）超過28 d的新生兒，X線攝片或肺部CT，結(jié)果顯示雙肺不同程度紋理增多、模糊或毛玻璃影、囊泡形成、線狀及網(wǎng)格狀影者。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組撤機失敗情況的比較

拔管7 d內(nèi)撤機失敗情況比較，觀察組失敗率為8.00%（2/25），對照組失敗率為16.00%（4/25）。兩組7 d內(nèi)撤機失敗率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.189，P=0.384）。

2.2兩組治療前后動脈血氣分析的比較

治療前，兩組的PaCO2、PaO2、FiO2、pH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的PaCO2、FiO2低于治療前，PaO2、pH高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，對照組的PaCO2、PaO2、FiO2、pH與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組FiO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組PaCO2、PaO2、pH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組恢復情況的比較

觀察組無創(chuàng)通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組住院總時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.4兩組治療近遠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的BPD、ROP、顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

早產(chǎn)兒因各生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，適應(yīng)外界環(huán)境能力較差，并發(fā)癥相對較多，死亡率也較高，最常見并發(fā)癥為呼吸窘迫綜合征及BPD。近年來，由于剖宮產(chǎn)越來越高，新生兒呼吸窘迫綜合征患病率也隨之升高，起病急、進展快，且該病預后較差，是導致患兒死亡的主要原因之一，針對該病若采取及時有效治療措施，能獲得良好預后，否則常導致患兒顱內(nèi)出血、肺部疾病、腦出血等不良后果，情況嚴重者直接威脅患兒生命安全，探尋及時有效的治療方法對改善患兒預后，促進疾病恢復有重要意義[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組拔管7 d內(nèi)撤機失敗情況、PaCO2、PaO2、pH、住院總時間、BPD、ROP、顱內(nèi)出血發(fā)生率對較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組無創(chuàng)通氣使用時間短于對照組，F(xiàn)iO2低于對照組（P<0.05）。提示早產(chǎn)兒撤機后，采取NIPPV與NCPAP治療均能改善患兒缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，具有相對較高安全性，但觀察組FiO2改善更好，無創(chuàng)通氣使用時間更短，兩者雖都能改善患兒呼吸狀態(tài)，但觀察組更利于改善FiO2。分析原因為，對早產(chǎn)有呼吸窘迫綜合征患兒，無創(chuàng)通氣使早產(chǎn)兒對機械通氣需求降低，其作用機制為：通過鼻塞、面罩等方式給氧、利用呼吸機正壓裝置給予呼吸支持，促進氧氣交換，二氧化碳排出，最終改善患兒呼吸窘迫癥狀[8-9]。NCPAP是常規(guī)使用無創(chuàng)呼吸支持模式，主要對氣道持續(xù)給予正壓，呼吸做工減少，在呼氣末保持正壓通氣，能有效避免患兒肺泡發(fā)生萎縮、凹陷，有效增加氣體彌散面積，降低肺泡動脈氧分壓差，保證肺內(nèi)分流量減少，對改善氧合作用有積極意義;其能通過調(diào)節(jié)氧流量而起到調(diào)壓作用，氧高壓過高損傷患兒肺部，且濕化后，能有效促進排痰，而保護呼吸道黏膜;同時對患兒采取NCPAP通氣，能有效使肺表面活性物質(zhì)消耗減少，保持氣道一定擴張程度，有效緩解肺泡萎縮程度，但由于患兒胎齡較小、病情較重，易出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、嚴重肺部感染，治療效果并不明顯，需改為機械通氣，增加患兒痛苦，觀察組在呼吸機參數(shù)調(diào)整方面優(yōu)于對照組，提示NIPPV能有效改善患兒肺部功能，降低機體對氧與機械通氣的依賴，有效降低撤機失敗與撤機后遠期并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。NIPPV是一種新的無創(chuàng)呼吸模式，通過使上呼吸道壓力升高，激發(fā)機體自主呼吸，增高平均氣道壓，最終保障氧氣順利進入呼吸道，抵達肺部，使肺泡充盈，肺容量增加，促進氣體交換，最終改善機體缺氧狀態(tài)[13-14]。治療中給予患兒肺表面活性物質(zhì)治療，能有效改善動脈血氣情況，迅速緩解患兒呼吸窘迫癥狀，有效避免患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，降低患兒痛苦，對改善患兒預后有重要意義[15]。

綜上所述，早產(chǎn)兒撤機后采取NIPPV與NCPAP治療，能改善患兒的缺氧狀態(tài)，治療效果顯著，具有相對較高的安全性，臨床治療時根據(jù)患兒情況酌情選擇治療方案，若患兒條件允許，可優(yōu)先選擇NIPPV。

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（收稿日期：2019-11-04）