持續(xù)性非臥床腹膜透析患者發(fā)生低血壓的特點(diǎn)及護(hù)理

楊 睿,易春燕

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,廣東 廣州,510080)

腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效腎臟替代治療方法之一，安全簡(jiǎn)便，能有效保護(hù)患者的殘余腎功能，提高患者的生存質(zhì)量和生存率[1]。低血壓是腹膜透析較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～25%[2]。低血壓與患者心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，以往研究發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的首位原因[3]，因此要重視低血壓腹膜透析患者的護(hù)理和指導(dǎo)。本研究通過回顧性收集2006年—2015年在本院隨訪且出現(xiàn)低血壓的腹膜透析患者的臨床資料，分析患者發(fā)生低血壓的原因及臨床特點(diǎn)，探討低血壓的護(hù)理策略，以指導(dǎo)臨床工作，達(dá)到改善患者透析質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2006年1月—2015年12月隨訪時(shí)出現(xiàn)低血壓的腹膜透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②行規(guī)律的持續(xù)性非臥床腹膜透析治療；③有完整的實(shí)驗(yàn)室檢查資料；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行腹膜透析和血液透析的患者；②拒絕參加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓的測(cè)定： 為了保證所測(cè)血壓值的準(zhǔn)確性，需由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士使用校正后的汞柱式血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓。檢測(cè)時(shí)保持測(cè)量環(huán)境安靜、室溫25 ℃左右，患者活動(dòng)、進(jìn)食后需休息10 min，同一部位連續(xù)測(cè)量2次，中間間隔5 min，取2次血壓的平均值。本研究將低血壓定義為患者服用或不服用降壓藥時(shí)收縮壓/舒張壓≤90/60 mm Hg；或者患者在服用升壓藥的情況下收縮壓/舒張壓仍≤90/60 mm Hg。

1.2.2 研究方法： 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、原發(fā)病、血壓、透析齡、透析情況、水腫情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心臟彩色多普勒超聲結(jié)果，以了解低血壓的原因及持續(xù)時(shí)間。根據(jù)以往文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的透析齡的分組方法，本研究按患者發(fā)生低血壓時(shí)的腹膜透析時(shí)間分為2組：①短透析齡組：患者的透析齡<36個(gè)月；②長(zhǎng)透析齡組：患者的透析齡≥36個(gè)月。由于低血壓持續(xù)時(shí)間分類的定義尚不明確，所以本文參照高血壓持續(xù)時(shí)間分類[6]的相關(guān)定義將低血壓持續(xù)時(shí)間分為：①一過性低血壓：短時(shí)間內(nèi)血壓低于正常范圍，出現(xiàn)或不出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲乏、無力等癥狀；②低血壓反復(fù)發(fā)作：反復(fù)發(fā)作的一過性低血壓；③難治性低血壓：患者血壓長(zhǎng)期處于低血壓狀態(tài)，需維持使用升壓藥物血壓才能或不能升至正常水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入低血壓腹膜透析患者157例，患者14～87歲，平均(58.10±15.10)歲；男90(57.32%)例、女67(42.68%)例；中位透析齡38.2(0.3～130.3)個(gè)月。

2.2 低血壓特點(diǎn)和原因分析

低血壓發(fā)生原因?yàn)樾墓δ懿蝗?7(23.57%)例、有效血容量不足21(13.38%)例、降壓藥使用不當(dāng)20(12.74%)例、超濾過多33(21.02%)例及其他46(29.30%)例。根據(jù)低血壓持續(xù)時(shí)間分為一過性低血壓96(61.15%)例、低血壓反復(fù)發(fā)作38(24.20%)例及難治性低血壓23(14.65%)例。

157例患者中，77例為短透析齡組，80例為長(zhǎng)透析齡組。短透析齡組一過性低血壓的患者比例高于長(zhǎng)透析齡組，難治性低血壓和低血壓反復(fù)發(fā)作的患者比例低于長(zhǎng)透析齡組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組低血壓的原因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組低血壓持續(xù)時(shí)間及原因的比較[ n(%)]

3 討論

3.1 腹膜透析患者發(fā)生低血壓的危害及特點(diǎn)

3.1.1 低血壓對(duì)預(yù)后的影響： 研究[7-8]表明，低血壓會(huì)有心理及身體方面的不適，如眩暈乏力、較低的生活質(zhì)量及心理障礙等，低血壓也可能引起其他的并發(fā)癥如缺血性心臟病、吸入性肺炎、腦梗死、殘余腎功能迅速惡化等。低血壓是腹膜透析患者心力衰竭的原因之一，且是心力衰竭后死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，低血壓腹膜透析患者的死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[2,9]。

3.1.2 低血壓的原因及特點(diǎn)： 本研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生低血壓的主要原因?yàn)樾墓δ懿蝗?、超濾過多、有效血容量不足和降壓藥使用不當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。另外，短透析齡組患者發(fā)生一過性低血壓的比例較高，長(zhǎng)透析齡組患者發(fā)生難治性低血壓或低血壓反復(fù)發(fā)作的比例較高，這提示不同透析齡患者低血壓的持續(xù)時(shí)間是有區(qū)別的。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)分析腹膜透析患者發(fā)生低血壓的具體原因及特點(diǎn)，針對(duì)性地制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，降低心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

3.2 腹膜透析患者發(fā)生低血壓的護(hù)理

3.2.1 定期監(jiān)測(cè)血壓、合理服用降壓藥： 血壓的變化是長(zhǎng)期的、漸變的，相較于有明顯癥狀的并發(fā)癥如急性感染的明顯腹痛、壓痛、反跳痛、寒戰(zhàn)等，更容易被患者及醫(yī)護(hù)人員忽視。腹膜透析護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者血壓監(jiān)測(cè)的健康教育，指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓，如避免運(yùn)動(dòng)、洗澡或進(jìn)食后即刻測(cè)量血壓；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)律使用降壓藥物，不自行增減藥物或停藥；掌握正常血壓與異常血壓的范圍，根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降壓藥方案。

3.2.2 控制合理的血容量： 體液超濾過多，引起有效循環(huán)血容量不足是發(fā)生低血壓的常見原因。護(hù)士要加強(qiáng)患者對(duì)透析處方的依從性教育，合理控制容量的變化，并通過多種途徑增加評(píng)估頻率，在患者容量負(fù)荷狀況改善時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整透析處方。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，及時(shí)停止使用高滲透析液，避免因超濾過多導(dǎo)致心肌缺血。

3.2.3 加強(qiáng)隨訪及健康教育： 有研究[10]發(fā)現(xiàn)，在腹膜透析患者中，定期隨訪的患者有更高的生存質(zhì)量，這部分患者的血紅蛋白、白蛋白、水腫程度都更優(yōu)于返院隨訪時(shí)間間隔長(zhǎng)的患者。腹膜透析護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者定期隨訪，定期檢查彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)心功能，復(fù)查生化指標(biāo)篩查是否存在鈣磷代謝問題，加強(qiáng)對(duì)患者鈣磷管理、血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理、容量控制方面的健康教育，隨訪中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防低血壓的發(fā)生。此外，應(yīng)針對(duì)不同透析齡患者低血壓發(fā)生的特點(diǎn)針對(duì)性實(shí)施健康宣教及處理，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。