個案加速康復(fù)理念在先天性巨結(jié)腸中的應(yīng)用

薛利紅，劉旭梅

（山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013）

0 引言

臨床上先天性巨結(jié)腸主要的特征是肌間、黏膜下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)缺損，從而使得患兒的腸管發(fā)生持續(xù)痙攣，出現(xiàn)糞便淤滯情況，最后造成近端結(jié)腸肥厚以及擴張現(xiàn)象發(fā)生，也使得腸管始終處于痙攣狹窄的狀態(tài)，導(dǎo)致患者的生命安全受到威脅。而此疾病是以手術(shù)治療為主的，當(dāng)患兒手術(shù)完成后需要輔以有效的護理對策加以觀察和護理，通過對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實施相應(yīng)的護理干預(yù)，則能夠幫助患兒的進一步恢復(fù)，本文則是分析快速康復(fù)外科理念應(yīng)用在先天性巨結(jié)腸中的效果。

1 臨床資料

患兒男，4月，主因間斷排便困難3月余入院。患兒有胎便排除延遲史，新生兒期反復(fù)出現(xiàn)腹脹，于我院行下消化道造影及肛門直腸測壓考慮先天性巨結(jié)腸，院外洗腸維持排便，現(xiàn)為求手術(shù)治療入院。專科查體：腹膨隆，無胃腸型及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及具體包塊，叩診鼓音，腸鳴音存在。肛診：入小指裹手感明顯，直腸壺腹空虛，拔除手指后有爆發(fā)性排氣排便。

輔助檢查：下消化道造影：先天性巨結(jié)腸（常見型）。肛門直腸測壓：充氣至25 mL未見直腸肛門抑制反射。心臟彩超：卵圓孔未閉。初步診斷：先天性巨結(jié)腸（常見型）、卵圓孔未閉。

2 術(shù)前ERAS方案

以醫(yī)護人員自愿的原則，由?？谱o士2名，醫(yī)師2名，麻醉師1名，營養(yǎng)師1名，護理團隊等共同組建康復(fù)外科護理小組。

2.1 術(shù)前宣教。在術(shù)前向患兒家長宣教先天性巨結(jié)腸相關(guān)疾病知識，重點介紹治療過程，尤其是ERAS方案，便于患兒家屬配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃，包括術(shù)后早期進食、早期活動、肛門護理方法等[1]。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對患兒是一個應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡。但對于先天性巨結(jié)腸患兒，已習(xí)慣每日清潔回流灌腸，相對刺激??；且巨結(jié)腸患兒腸道內(nèi)存在淤積糞便，清潔灌腸有利于減少手術(shù)感染幾率。該病例患兒入院前每日規(guī)律清潔回流灌腸，術(shù)前晚、術(shù)晨各清潔回流灌腸1次。

2.3 縮短術(shù)前禁飲食時間。目前研究尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前長時間的禁食可避免返流誤吸，所以術(shù)前禁食固體食物6 h，禁食母乳4 h，禁飲2 h，而且術(shù)前2小時口服富含碳水化合物的液體是安全的。該病例中采用術(shù)前4 h深度水解配方乳喂養(yǎng)，術(shù)前2 h口服小兒電解質(zhì)口服液的方案，縮短禁食時間，使患兒術(shù)前減少煩躁、哭鬧等不適。

表1 術(shù)前ERAS方案表

表2 術(shù)中ERAS方案表

表3 術(shù)后ERAS方案表

2.4 術(shù)前抗生素應(yīng)用。在結(jié)腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素對減少感染是有利的。該患兒使用頭孢呋辛，術(shù)前半小時給藥，預(yù)防性用藥小于24h。

3 術(shù)中ERAS方案

3.1 優(yōu)化麻醉方案。ERAS不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）要求麻醉時減少阿片類藥物用量；復(fù)合麻醉可減少阿片類藥物的使用，減少術(shù)后蘇醒時間，降低了術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹的發(fā)生率，并且可減輕術(shù)后疼痛。該手術(shù)采用全麻醉氣管插管+骶管麻醉，術(shù)后未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。患兒術(shù)后哭鬧次數(shù)少，有利于肛周護理。

3.2 手術(shù)方式。在全麻下行腹腔鏡輔助下Soave式巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中腹腔鏡探查見痙攣段位于腹膜返折上8cm，乙狀結(jié)腸僵直，增厚較短，切除部分直腸后壁肌鞘送檢，將腸管自肛門拖出直至外觀正常，擬切腸管近切緣送冰凍病理檢查，回報可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，切除腸管共28 cm。

不常規(guī)留置胃管：Meta分析表明，結(jié)直腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率，而且胃腸減壓管并不能顯著降低吻合口漏和切口并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可能延長術(shù)后麻痹性腸梗阻的時間。該例患兒術(shù)前未留置胃管。

3.3 術(shù)中液體控制。精準(zhǔn)的個體化液體治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生。該手術(shù)為腹部大手術(shù)，手術(shù)時間小于2 h，以補充術(shù)前禁食、禁水丟失液體為主，術(shù)中以30 mL/h的速度補液，術(shù)中監(jiān)測CVP值正常。

不常規(guī)留置腹腔引流管、導(dǎo)尿管、肛管。Meta分析結(jié)果表明，結(jié)腸吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度。因此，結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。該例患兒行腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中出血少，未放置腹腔引流管。術(shù)前留置尿管，術(shù)畢拔除。術(shù)后未留置肛管。

4 術(shù)后ERAS方案

4.1 術(shù)后疼痛管理。術(shù)后疼痛擴大了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、加重惡心嘔吐、腸麻痹和肌肉痙攣，影響患兒術(shù)后早期活動及進食，延長恢復(fù)時間[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同，而每種藥物使用劑量減少，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。該患兒實施骶管麻醉，基本無疼痛，術(shù)中術(shù)后未作鎮(zhèn)痛處理[3]。

4.2 術(shù)后早期進食。研究表明，胃腸手術(shù)后禁食對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食并無明顯優(yōu)勢。早期恢復(fù)飲食，可降低吻合口漏的發(fā)生率，降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。該例患兒術(shù)后6h飲水，術(shù)后10h少量深度水解配方乳喂養(yǎng)[4]。

4.3 術(shù)后早期活動。長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也會增了發(fā)生下肢靜脈血栓形成的危險。該例患兒術(shù)后鼓勵家長早期懷抱患兒促進腸道運動和軀體活動[5]。

5 結(jié)論

在該例患兒的診治過程中，采用ERAS措施加速康復(fù)，使圍手術(shù)期每一項措施做到精細(xì)、微創(chuàng)、減少應(yīng)激，住院時間、住院費用減少，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患兒家屬對治療滿意度高，達到快速康復(fù)的目的。

目前，該ERAS方案已經(jīng)運用到更多的病例上，通過總結(jié)積累的病例資料，為先天性巨結(jié)腸ERAS的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展助力。