床旁自動(dòng)調(diào)節(jié)在急性腦病中的研究進(jìn)展

摘要：最新研究發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)腦血流起著關(guān)鍵作用，自動(dòng)調(diào)節(jié)受損與功能和臨床預(yù)后不良有關(guān)。對(duì)自動(dòng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生的最佳灌注壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，可以預(yù)防繼發(fā)性損傷并改善患者預(yù)后。對(duì)ICU醫(yī)生而言，床旁自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)已成為診療手段之一，雖然其臨床效果有待前瞻性和隨機(jī)試驗(yàn)研究，但自動(dòng)調(diào)節(jié)在為損傷大腦創(chuàng)造最佳生理環(huán)境中具有巨大潛力。我們對(duì)急性腦損傷自動(dòng)調(diào)節(jié)相關(guān)的一些最新研究進(jìn)行分析，討論其在ICU患者管理中的應(yīng)用，并總結(jié)出進(jìn)一步的研究方法。

關(guān)鍵詞：床旁;自動(dòng)調(diào)節(jié);急性腦病;患者

1.自動(dòng)調(diào)節(jié)及臨床應(yīng)用可能性

越來越多的證據(jù)表明，壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)不是“全或無”的改變，而是在患者體內(nèi)動(dòng)態(tài)地改變，這為個(gè)體治療提供了理論依據(jù)。此外，越來越多的人認(rèn)識(shí)到自動(dòng)調(diào)節(jié)作為一種潛在的病理缺陷，伴隨著灌注和代謝受損，可導(dǎo)致各種急性疾病造成的繼發(fā)性損傷加重和功能惡化。因此，對(duì)急性腦損傷患者而言，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)是一種合理的治療策略，通過調(diào)控血壓波動(dòng)，最大程度地保留自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，或最大程度地降低低血容量和高灌注帶來的危害。

由于大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)的可行性，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)開發(fā)和其在ICU患者臨床治療和管理中有著廣泛的應(yīng)用前景。我們對(duì)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)在各種腦病中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)自動(dòng)調(diào)節(jié)得出的診療方案進(jìn)行討論。

2.自動(dòng)調(diào)節(jié)在急性腦病中的應(yīng)用

2.1創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）

TBI是一種異質(zhì)性疾病，由TBI引起的繼發(fā)性損傷可引起病理生理學(xué)改變，從而導(dǎo)致葡萄糖代謝和體溫調(diào)節(jié)紊亂，呼吸和腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）中斷。對(duì)TBI患者而言，控制腦灌注是治療關(guān)鍵所在，盡管大多數(shù)TBI患者腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）波動(dòng)相對(duì)平緩。

迄今為止，對(duì)TBI患者進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)是腦自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)中廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)方式，雖然其病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，但對(duì)一些自動(dòng)調(diào)節(jié)受損的TBI患者使用傳遞函數(shù)分析（Transfer function analysis，TFA）證明了其合理性。為了進(jìn)一步了解TBI患者的腦血管反應(yīng)，我們使用實(shí)時(shí)計(jì)算和壓力反應(yīng)指數(shù)（pressure reactivity index，PRx）對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，只需對(duì)這些患者進(jìn)行數(shù)小時(shí)的連續(xù)監(jiān)測(cè)并使用數(shù)學(xué)算法對(duì)曲線進(jìn)行擬合，即可確定患者的最佳CPP（CPPopt）。此外，患者的中位CPP與計(jì)算得出的CPPopt之差代表了更差的臨床和功能預(yù)后。最近，Donnelly等對(duì)CPP自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)行估計(jì)并導(dǎo)出閾值，從而提出完整自動(dòng)調(diào)節(jié)最佳CPP范圍?；颊逤PP長(zhǎng)時(shí)間低于計(jì)算下限，出現(xiàn)預(yù)后不良和病死的可能性較大。這些研究表明，CPP是可調(diào)節(jié)變量，對(duì)患者CPP進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)并導(dǎo)出具體參數(shù)在臨床實(shí)踐中具有廣泛的應(yīng)用前景。

2.2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）

?的SAH患者在住院期間會(huì)出現(xiàn)病情惡化。SAH導(dǎo)致的主要并發(fā)癥和殘疾原因包括遲發(fā)性腦缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）。盡管嚴(yán)重的血管痙攣與DCI相關(guān)，但人們對(duì)其因果關(guān)系存在質(zhì)疑。因此，單靠動(dòng)脈狹窄似乎不足以解釋引起DCI的病理生理學(xué)因素。一些前瞻性研究表明SAH會(huì)導(dǎo)致腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損[1]。如果沒有明確的分子途徑，人們對(duì)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)與DCI之間的關(guān)系仍存在質(zhì)疑。大多數(shù)研究表明腦缺血導(dǎo)致的血管麻痹和內(nèi)皮功能障礙是自身調(diào)節(jié)受損的原因。因此，我們需要進(jìn)一步研究自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙的病理生理學(xué)機(jī)制，并對(duì)繼發(fā)性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

越來越多的人建議將血壓優(yōu)化和加強(qiáng)對(duì)血壓管理作為治療方案中的重點(diǎn)，但迄今為止此治療仍被嚴(yán)重忽視。幾項(xiàng)回顧性研究表明，優(yōu)化CPP可改善SAH患者自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和CBF，從而改善患者的預(yù)后。使用近紅外光譜（Near-infrared spectroscopy，NIRS）和其他連續(xù)監(jiān)測(cè)方式進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，通過計(jì)算得出的血壓最佳調(diào)控范圍從而指導(dǎo)SAH患者治療，有助于增強(qiáng)人們對(duì)此方法的了解。

2.3.缺血性卒中

血塊阻塞血管管腔使有效血流量降低至臨界閾值以下導(dǎo)致急性缺血性腦卒中，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不可逆的組織損傷區(qū)域。血管成功再通之前，最終的梗塞面積很大程度上取決于側(cè)支血管代償灌注能力。

即使成功再通，至少在一周之內(nèi)，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)仍處于受損狀態(tài)。盡管缺血性腦卒中自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙的病理生理學(xué)機(jī)制尚未研究清楚，但可能與組織乳酸酸中毒導(dǎo)致的血管麻痹有關(guān)。自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙在受損半球更為嚴(yán)重，并且與更差的預(yù)后和更大的梗塞面積有關(guān)。然而，自動(dòng)調(diào)節(jié)受損表明，缺血性卒中使系統(tǒng)壓力發(fā)生改變進(jìn)一步影響到腦循環(huán)，使患者因CBF不足而出現(xiàn)新的梗塞。這一點(diǎn)特別重要，因?yàn)槌^ 60%的急性缺血性卒中患者會(huì)出現(xiàn)短暫性高血壓，但其最佳治療方案仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管血壓調(diào)控仍然是卒中管理中的關(guān)鍵，但是指南中對(duì)急性和亞急性發(fā)病期血壓調(diào)控的具體治療方案沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前涉及血壓調(diào)控的指南建議不要對(duì)血壓進(jìn)行干預(yù)，除非患者血壓超過220/120，或超過180/110mmHg且需要入院進(jìn)行溶栓治療。然而，對(duì)可能受益于血壓調(diào)控的患者而言，患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)沒有具體意義，因此也不用考慮患者自身獨(dú)特的生理調(diào)節(jié)。通過對(duì)高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，以及針對(duì)患者腦灌注壓波動(dòng)制定的血壓治療方案對(duì)缺血性卒中患者有重要意義，我們的干預(yù)措施旨在限制梗死的進(jìn)展以及高灌注帶來的不良后果。

3.存在的問題及展望

盡管以CPPopt為導(dǎo)向的治療可以改善TBI患者的預(yù)后，但仍存在許多問題。CPPopt是最理想的治療參數(shù)還是CPP應(yīng)該保持在自動(dòng)調(diào)節(jié)下限以上？是否應(yīng)該單獨(dú)使用CPPopt或與其他監(jiān)測(cè)方式得出的參數(shù)一起使用？目前針對(duì)這些問題，正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究（NCT02982122）表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，使用自動(dòng)調(diào)節(jié)指導(dǎo)TBI患者的血壓好處更多。此外，當(dāng)無法使用連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)，還需要進(jìn)行更多的前瞻性研究來評(píng)估如NIRS和TCD等無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方式在臨床中的應(yīng)用。

4.總結(jié)

實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的床旁自動(dòng)調(diào)節(jié)已應(yīng)用于臨床治療。大量觀察性研究表明，各種急性腦損傷導(dǎo)致的腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、完整的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失與更差的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。迄今為止，雖然沒有有關(guān)研究表明大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)能夠優(yōu)化患者的治療方案，但基于自動(dòng)調(diào)節(jié)實(shí)施的治療（如CPPopt驅(qū)動(dòng)療法）表現(xiàn)出的巨大潛力，可為臨床治療帶來有意義的幫助。在當(dāng)今更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的年代，根據(jù)患者實(shí)時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)，制定適用于血壓升高和降低的藥物治療方案，可優(yōu)化腦灌注壓并最終改善患者的臨床和功能預(yù)后。

作者簡(jiǎn)介：杜曉鳳，女，1975.7，漢族，青海西寧，本科，講師，研究方向：護(hù)理類，畢業(yè)單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。