劉喜花
近年來,缺血性心肌病發(fā)病率逐年上升,且具有年輕化的發(fā)展趨勢,是威脅人們身心健康的一種常見疾病。此疾病主要由于長時間心肌缺血造成的心肌彌漫性纖維化,出現了與原發(fā)性擴張型心肌病相類似的臨床綜合癥狀,由冠狀動脈粥樣硬化引起,臨床上主要表現為心絞痛、心臟擴大?;颊呷绻醇皶r治療,容易引發(fā)各種并發(fā)癥,如心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞,有較高的致殘率與致死率。目前,缺血性心肌病引起的心力衰竭普遍使用美托洛爾治療,可效果不太理想,而左卡尼汀聯合美托洛爾的治療能夠有效改善疾病癥狀。
臨床上針對缺血性心肌病心力衰竭患者先進行常規(guī)治療,例如抗血小板、降血壓、降血脂和降血糖等治療;采用β受體拮抗劑、ACE抑制劑、洋地黃與利尿劑等抗心力衰竭的治療。臨床實驗顯示,β受體阻斷劑能使心力衰竭患者的病死率降低35%~65%,是治療心力衰竭的必選藥物,在心力衰竭血流動力學異常得到糾正并穩(wěn)定后使用,從小劑量開始,漸漸加量(每周或每2周加量一次)至患者能耐受的最大劑量,即目標劑量?;颊呖诜劳新鍫柶?,初始劑量6.25mg/次,2次/d,按照患者病情變化,逐漸加大給藥劑量,每數日至一周一次增加6.25~12.5mg,最大劑量是100mg/次,2次/d,連續(xù)治療3個月,用藥期間應密切觀察血壓、心率、節(jié)律和病情變化?;颊咴偌佑米罂嵬÷摵现委煟丛?.9%NaCl溶液200mL中加入4.0g的左卡尼汀的注射液,靜脈滴注,一次/d,連續(xù)治療兩周,之后改為服用左卡尼汀的口服液,成人每日1~3g,分1~3次服用,餐時服用,連續(xù)治療3個月。
缺血性心肌病是由于心肌供氧量和需氧量間的不均衡,引起長期心肌缺血,導致心肌細胞減少、壞死,形成心肌彌漫性纖維化、心肌瘢痕。疾病發(fā)展到一定階段會出現心力衰竭,是造成患者死亡的主要原因。由于心肌缺血引起心肌供氧不足,心肌三磷酸腺苷生成減少,影響心肌收縮功能,心肌細胞缺血性壞死又導致心肌收縮力進一步下降。對于缺血性心肌病心力衰竭患者來說,臨床上治療的關鍵在于改善心肌缺血。
目前,臨床上針對缺血性心肌病心力衰竭患者普遍采用β受體阻斷劑治療。美托洛爾是一種具有較高選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑,作用機制為:第一,可減弱與生理和心理負荷有關的兒茶酚胺的作用,減慢心率、降低心排出量及血壓,從而降低心肌耗氧量;第二,能拮抗和阻斷心力衰竭時交感神經系統異常激活的心臟毒性作用,從而延緩心室重塑和心力衰竭的發(fā)展,發(fā)揮保護心肌的作用;第三,可上調心臟β受體密度,促使正性肌力恢復,增強心肌收縮力,同時可減慢心率,降低心室壁張力,改善心肌的順應性及心臟舒張功能,進而降低心臟后負荷,減輕交感神經興奮性增高引起的水鈉潴留,從而改善患者充血性心力衰竭。臨床研究顯示,美托洛爾還可以抑制心肌梗死后的心肌纖維化,降低患者血清TNF-α和IL-6水平,改善患者心功能分級。
另外,心肌細胞代謝紊亂對缺血性心肌病心力衰竭的發(fā)生發(fā)展也有很大影響,心肌細胞的能量代謝障礙是心肌細胞損傷的始動因素之一。對于缺血性心肌病的治療,心肌能量代謝治療非常重要。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的體內天然物質,對缺血性的心肌病患者來說,左卡尼汀的功能主要是促進脂類的代謝,從而改善心肌的能量代謝。心肌細胞在缺氧、缺血的情況下,造成體內脂酰輔酶A以及長鏈脂??嵬《逊e,游離卡尼汀因大量消耗而降低。缺血缺氧導致ATP水平下降,細胞膜和亞細胞膜通透性升高,堆積的脂酰輔酶A可致膜結構改變,膜崩解導致細胞死亡。此外,缺氧時以糖無氧酵解為主,脂肪酸等堆積導致酸中毒,離子紊亂,細胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶A進入線粒體內,減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制,使氧化磷酸化得以順利進行。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源,腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能,還能增加還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)細胞色素C還原酶、細胞色素氧化酶的活性,加速ATP的產生。對于各種組織缺血缺氧,左卡尼汀通過增加能量產生而提高組織器官的供能。發(fā)生心衰時心肌的能量供應相對或是絕對不足,美托洛爾聯合左卡尼汀治療缺血性心肌病心力衰竭,有助于改善患者的臨床癥狀和心功能,增強總體治療效果。
總而言之,缺血性心肌病屬于冠心病的一種特殊類型,發(fā)病早期病情進展較為緩慢,發(fā)生心力衰竭后病情發(fā)展迅速,臨床表現為勞力性呼吸困難、疲乏、虛弱等。早期采用美托洛爾聯合左卡尼汀治療,可有效改善患者心肌細胞功能,增強心臟收縮力,減輕炎性反應,改善心力衰竭癥狀,延長壽命,降低病死率。