腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術對非脫垂子宮切除中 手術時間、出血量及應激反應水平的影響

周振葦 陳來梅 劉瑩瑩 施承松

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術對非脫垂子宮切除中手術時間、出血量及應激反應水平的影響。方法：選取2016年1月-2019年11月筆者所在醫(yī)院接受子宮切除治療的70例患者作為研究對象。應用信封法將其分為對照組與研究組，每組35例。對照組給予經(jīng)陰子宮切除術治療，研究組給予腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術治療。比較兩組應激反應水平、臨床指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組術后24 h T3、T4及TSH水平均較術前顯著降低（P<0.05），但兩組術后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術后48、72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組術后48 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組術后72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組手術時間、排氣時間、住院時間、術中出血量、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在非脫垂子宮切除治療中，應用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，可降低應激反應水平，術后并發(fā)癥少，且手術時間及術中出血量少，可考慮應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡輔助 陰式子宮切除術 非脫垂子宮切除 手術時間 出血量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）20-00-04

Influence of Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy on Operation Time， Bleeding Volume and Stress Response Level in Non-prolapsed Hysterectomy/ZHOU Zhenwei， CHEN Laimei， LIU Yingying， SHI Chengsong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -33

[Abstract] Objective： To investigate the influence of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy on operation time， bleeding volume and stress response level in non-prolapsed hysterectomy. Method： From January 2016 to November 2019， 70 patients who received hysterectomy in our hospital were selected as the study objects. They were divided into the control group and the study group by envelope method， with 35 cases in each group. The control group was treated with transvaginal hysterectomy， while the study group was treated with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. The stress response level， clinical indexes and postoperative complications of the two groups were compared. Result： The levels of T3， T4 and TSH in the two groups at 24 h after surgery were significantly lower than those before surgery （P<0.05）， but there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH between the two groups at 24 h after surgery （P>0.05）. In the study group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 48， 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. The levels of T3， T4 and TSH in the control group at 48 h after surgery were statistically significant compared with those before surgery （P<0.05）. In the control group， there were no statistically significant differences in T3， T4 and TSH at 72 h after surgery compared with those before surgery （P>0.05）. There were significant differences in T3， T4 and TSH levels between the two groups at 48 h after surgery （P<0.05）. The operation time， exhaust time and hospitalization time， intraoperative bleeding volume， and hospitalization expenses of the study group were all better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the study group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of non-prolapsed hysterectomy， the application of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy can reduce the stress response level， with fewer postoperative complications， and less operation time and intraoperative bleeding volume， which may be considered for application.

[Key words] Laparoscopic assisted Vaginal hysterectomy Non-prolapsed hysterectomy Operation time Bleeding volume

First-authors address： Fenggang Hospital of Dongguan City， Dongguan 523690， China

子宮切除術是臨床對于各類良、惡性婦科疾病較為常用的治療方式，如子宮肌瘤、腺肌瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮出血等，均需通過子宮切除手術治療[1]。臨床實施子宮切除術，從手術入路分可分為經(jīng)陰道及經(jīng)腹兩種入路方式，傳統(tǒng)開腹入路手術，存在機體創(chuàng)傷大，傷口愈合慢的問題。隨著微創(chuàng)技術的持續(xù)發(fā)展，再加上患者的微創(chuàng)需求，子宮切除術逐漸趨向微創(chuàng)化，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術被逐漸應用于臨床。具相關研究資料顯示，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，不僅微創(chuàng)，且具有不易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，臨床恢復快等優(yōu)勢，不僅擴大了手術適應證，且手術的安全性也得到極大提升[2-3]。本研究將腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術用于非脫垂子宮切除，同時將該術式對手術時間、出血量及應激反應水平的影響做以下相關研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年11月筆者所在醫(yī)院接受子宮切除治療的70例患者作為研究對象，納入標準：（1）均為非脫垂子宮病變;（2）精神功能正常，具備交流溝通學習能力;（3）無心肝肺腎等重要臟器及血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙[4]。排除標準：（1）臨床資料不完整者及中途退出研究者;（2）重癥感染者;（3）對本研究所涉術式存在禁忌者;（4）術中轉(zhuǎn)開腹者。應用信封法將其分為對照組與研究組，每組35例。對照組年齡34～58歲，平均（46.3±1.4）歲;疾病類型：子宮肌瘤10例，子宮腺肌癥12例，合并卵巢囊腫8例，子宮內(nèi)膜增生癥5例;其中存在腹部手術史者10例。研究組年齡35～59歲，平均（46.8±1.5）歲，疾病類型：子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥11例，合并卵巢囊腫9例，子宮內(nèi)膜增生癥6例;其中存在腹部手術史者9例。兩組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍倬ぶ狙芯肯嚓P內(nèi)容，且自愿參與，并簽署知情同意書。本研究獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予經(jīng)陰子宮切除術治療，方法：術前做好腸道及陰道準備，實施腰麻聯(lián)合麻醉，切開環(huán)繞于宮頸的陰道黏膜，分離各返折黏膜，然后將子宮頸處的韌帶切斷，先切斷子宮血管，并予以縫扎，然后再分別把卵巢固有韌帶及輸卵管切斷并縫扎處理，拉出子宮，術中需注意出血問題，及時做好止血處理[5-7]。

1.2.1 研究組 給予腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術治療，方法：術前做好腸道及陰道準備，選用氣管插管全麻。協(xié)助患者呈膀胱截石位，在臍上緣作一橫向切口，用10 mm trocar實施穿刺，并將腹腔鏡置入，對盆腹腔進行探查，建立氣腹，控制壓力處于12～14 mm Hg。了解探查病變部位、子宮大小、盆腔及附件具體粘連狀況。對病變狀況及解剖關系加以明確后，借助腹腔鏡監(jiān)視，避開血管后選下腹部兩個穿刺孔，并將兩穿刺點置入5 mm trocar，將手術器械插入，用舉宮器舉宮。若發(fā)現(xiàn)有合并附件腫物，實施腹腔鏡處理后，用電凝鉗將雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部予以凝固并切斷，在需附件切除時，將該側骨盆漏斗韌帶予以凝固并切斷。剪開闊韌帶，直至子宮血管處，將腹膜反折打開，并將膀胱推開至宮頸外口。再實施經(jīng)陰道手術，取出舉宮器將宮頸暴露，將宮頸與陰道交界處的黏膜進行環(huán)形切開，并將直腸宮頸間隙與膀胱宮頸間隙分離，沿間隙推開直腸、膀胱至盆腔，用拉鉤將直腸與膀胱拉開，鉗夾、切開、縫扎膀胱宮頸韌帶再打開直腸陷凹腹膜并推進腹腔，鉗夾、切斷、縫扎主韌帶、骶韌帶及子宮血管，將子宮由陰道取出，若子宮過大可將子宮切開取出，將腹膜及陰道斷端黏膜縫合。用腹腔鏡對腹腔、盆腔再次探查，觀察有無損傷或出血，并及時處理，盆腔用生理鹽水沖洗放氣后，將器械撤出，縫合小切口。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術前及術后24、48、72 h外周靜脈血三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素刺激激素（TSH）水平。（2）比較兩組臨床指標，包括手術時間、排氣時間、住院時間、術中出血量及住院費用。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術后陰道殘端感染、胃腸功能紊亂、膀胱損傷、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應水平對比

兩組術后24 h T3、T4及TSH水平均較術前顯著降低（P<0.05），但兩組術后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術后48、72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組術后48 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組術后72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床指標對比

研究組手術時間、排氣時間、住院時間、術中出血量、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在婦科手術中，陰式子宮切除術屬于較為成熟的術式，主要適用于子宮小、盆腔無嚴重粘連的患者，其優(yōu)勢為手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等，但也存在術野小、易對鄰近器官造成損傷、不能知曉盆腔狀況的缺點[8-9]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術也得到了迅猛發(fā)展，其主要優(yōu)勢為術野清晰，能探查盆腔狀況，同時使陰式子宮切除術的適應證擴大，手術難度減小，手術安全性得到保障[10]。

陰式子宮切除利用陰道行子宮切除術，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)點，適于子宮體積不大、附件腫物較小且無嚴重盆腔粘連的患者，但由于術野小，容易損傷鄰近臟器，難以同時了解盆腔情況[11-12]。腹腔鏡下陰式子宮切除術不會過多干擾胃腸道、術后恢復快、疼痛程度小[13]。腹腔鏡下陰式子宮切除術借助腹腔鏡，能直視盆腹腔內(nèi)臟器，彌補了陰式手術無法窺視盆、腹腔內(nèi)狀況，不能對腹腔病變同時處理，術野小的不足[14]。完成陰式操作后行腹腔鏡再次檢查，可進行手術質(zhì)量評價，利于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血狀況，及時止血，利于盆腔殘血的清除，減少術后并發(fā)癥。由此可見，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術是陰式子宮切除術的改進，不但兼具開腹及陰式手術的優(yōu)勢，還彌補了陰式手術無法窺視盆、腹腔狀況及難以處理其他病變的缺點，拓寬了手術的適應證[15]。本研究顯示，研究組手術時間、排氣時間、住院時間、術中出血量及住院費用均優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。表明腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術在減少術中出血量，縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥的效果顯著。

手術應激可使炎性細胞釋放大量的細胞因子，致使術前無甲狀腺異常的出現(xiàn)甲狀腺代謝功能異常，其中T3水平下降最為明顯，T4也會隨T3變化而改變。所以，T3、T4、血糖、胰島素等都可作為機體應激反應的指標。本研究中，兩種術式均會影響患者的甲狀腺功能，引起甲狀腺激素水平下降，來適應手術創(chuàng)傷引起的機體高代謝狀態(tài)。對照組術后T3、T4及TSH水平明顯下降，至術后72 h恢復至術前水平，而研究組術后48 h即恢復至術前水平。表明腹腔鏡下陰式子宮切除術對機體產(chǎn)生的手術應激反應持續(xù)時間短，反應強度更低。分析原因可能為腹腔鏡下陰式子宮切除術比陰式子宮切除術減少了對腹腔臟器不必要的擠壓牽拉;對腹腔保溫，腹腔與外界隔離，避免了腹腔受到干擾。術中應用超聲刀不會嚴重損傷周圍組織，疼痛反應輕、腹壁損傷程度小。TSH屬于甲狀腺功能調(diào)節(jié)劑，其分泌水平相對穩(wěn)定。若患者甲狀腺出現(xiàn)病理性變化，TSH水平會發(fā)生改變[16]。本研究顯示，兩組術后24 h T3、T4及TSH水平均較術前顯著降低（P<0.05），但兩組術后24 h T3、T4及TSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組術后48、72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組術后48 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組術后72 h T3、T4及TSH水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后48 h T3、T4及TSH水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術可縮短手術應激反應的持續(xù)時間，利于臨床康復。

綜上所述，在非脫垂子宮切除治療中，應用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術治療，術后并發(fā)癥少，且手術時間及術中出血量少，可考慮應用。

參考文獻

[1]孟曉瑜，劉繼梅，劉聰榮.非脫垂子宮改良陰式子宮切除術83例[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（1）：94-95.

[2]許利，黃萍，趙錦，等.改良式全腹腔鏡下大子宮切除術臨床效果分析[J].中國計劃生育學雜志，2019，52（8）：514-516.

[3]李潔，簡宇芝.腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合淋巴結清掃術對宮頸癌術后康復及生存質(zhì)量的影響[J].實用癌癥雜志，2019，32（9）：115-116.

[4] Liang M R，Han D X，Jiang W，et al.Laparoscopic type C1 hysterectomy based on the anatomic landmark of the uterus deep vein and its branches for cervical cancer[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi [Chinese Journal of Oncology]，2018，40（4）：288-294.

[5] Kaya C，?smail A，Ekin M，et al.Hysterectomy by vaginal-assisted natural orificial transluminal endoscopic surgery：Initial experience from 12 cases[J].Journal of the Turkish German Gynecology Association，2018，19（1）：34-38.

[6]高京海，劉曉軍，金志軍，等.機器人手術系統(tǒng)輔助的經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌八例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（4）：266-268.

[7]王菲，饒燕，畢素娟.經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者術中出血量及術后康復的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（9）：1424-1426.

[8]自蓉.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術對患者卵巢功能及血清創(chuàng)傷反應指標的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（6）：87-89.

[9]郭婷，魯天福，王嬌.腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術對宮頸癌患者直腸和膀胱功能恢復的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，84（6）：37-40.

[10] Matsuhashi T，Nakanishi K，Hamano E，et al.Laparoscopic Repair of Vaginal Evisceration after Abdominal Hysterectomy for Uterine Corpus Cancer：A Case Report and Literature Review[J].Journal of Nippon Medical School，2017，84（2）：90-95.

[11] Antonio M，Kotsonis P，Lavra F，et al.Laparoscopic removal of a very large uterus weighting 5320 g is feasible and safe：A case report[J].BMC Surgery，2017，17（1）：50.

[12]肖曉，劉丹丹，華露.陰式子宮切除術結合骶棘韌帶固定術治療陰道頂端脫垂的價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2019，36（12）：1656-1658.

[13] Roy K K，Netra G C，Singhal S，et al.Impact of energy devices on the post-operative systemic immune response in women undergoing total laparoscopic hysterectomy for benign disease of the uterus[J].Journal of the Turkish German Gynecology Association，2018，19（1）：1-6.

[14]劉玲輝，劉曉嵐，陳志偉.腹腔鏡下廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃術治療宮頸癌對患者預后的影響[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2019，32（5）：506-507.

[15]盧飛飛，馮秀梅，劉靜，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對腹腔鏡陰式子宮切除患者鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2019，40（3）：199-203.

[16]金世華，金萬里.腹腔鏡下全子宮及次全子宮切除術后患者盆底功能改變及性生活滿意度比較[J].安徽醫(yī)學，2018，32（6）：736-738.

（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：桑茹南）