直接前方入路在行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)退行性髖關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

陳文輝

[摘要]目的 評(píng)價(jià)直接前方入路在行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)退行性髖關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年1～10月我院收治的30例退行性髖關(guān)節(jié)炎行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)入路的不同將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各15例。觀察組患者行直接前方入路進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用后外側(cè)入路進(jìn)行治療，術(shù)后24 h兩組均開始口服利伐沙班10 mg qd抗凝治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1、4、12周的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1、4、12周的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 直接前方入路能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]直接前方入路;退行性髖關(guān)節(jié)炎;初次人工全髖關(guān)節(jié)置換;疼痛;功能評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（c）-0086-04

Application of direct anterior approach in patients with degenerative hip arthritis undergoing total hip arthroplasty

CHEN Wen-hui

Department of Orthopaedics， the Sixth Hospital of Fuzhou， Jiangxi Province， Fuzhou? ?344000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of direct anterior approach in patients with degenerative hip arthritis undergoing total hip arthroplasty. Methods A total of 30 patients with degenerative hip arthritis of the hip who underwent total hip arthroplasty in our hospital from January to October 2019 were selected as the study subjects for retrospective analysis. The patients were divided into observation group and control group according to different surgical approaches， with 15 cases in each group. The observation group was treated by direct anterior approach while the control group was treated by posterolateral approach. The two groups were given oral Livaroxaban 10 mg qd for anticoagulant therapy 24 hours after operation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain score and Harris hip joint function score between the two groups were compared. Results The operation time in observation group was shorter than that in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The pain scores at 1， 4 and 12 weeks after operation in observation group were lower than those in control group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The Harris hip joint function scores at 1， 4 and 12 weeks after operation in observation group were higher than those in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Direct anterior approach can significantly shorten the operation time， reduce the intraoperative blood loss， reduce the pain after total hip arthroplasty， and promote the functional recovery after total hip arthroplasty.

[Key words] Direct anterior approach; Degenerative hip arthritis; Primary total hip arthroplasty; Pain; Functional score

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種比較成熟的骨科手術(shù)技術(shù)，而退行性髖關(guān)節(jié)炎是骨科尤其是老年骨科的臨床常見疾病，疾病發(fā)展到晚期，由于軟骨退變、磨損、囊性變、骨贅增生，導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的日常生活及工作[1-3]。臨床比較常用的治療方法是行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效緩解患者疼痛，最大限度恢復(fù)患髖的功能，提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。但目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究方向較多集中在關(guān)節(jié)假體的材料力學(xué)及表面噴涂工藝方面，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式及手術(shù)入路研究的較少。

目前臨床上使用的手術(shù)入路有直接前方入路、前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路、后側(cè)入路等，我院采用較多的為直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路，因手術(shù)入路的不同選擇而導(dǎo)致臨床效果不同[7-8]。為了選擇損傷小、效果明顯的手術(shù)入路，本研究就我院采用直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路在退行性髖關(guān)節(jié)炎行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1～10月我院收治的30例退行性髖關(guān)節(jié)炎行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)性疼痛、無力、跛行、搖擺步態(tài)，影像學(xué)檢查顯示軟骨磨損、髖關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨質(zhì)出現(xiàn)硬化等，診斷退行性髖關(guān)節(jié)炎明確[6-7];②膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無退行性變，功能正常;③患者意識(shí)清楚、精神正常、無溝通障礙;④患者年齡>40歲，且<70歲;⑤體重指數(shù)（BMI）18.5～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身或局部有明顯感染病灶;②退行性髖關(guān)節(jié)炎以外的其他髖關(guān)節(jié)疾病;③精神、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病;④心、腦、腎等重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)者;⑤嚴(yán)重自身免疫性疾病;⑥血液系統(tǒng)疾病及明顯凝血功能障礙;⑦其他的明顯手術(shù)及麻醉禁忌證;⑧BMI>24 kg/m2。根據(jù)手術(shù)入路的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例。觀察組中，年齡45～70歲;對(duì)照組中，年齡46～69歲。兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)前疼痛評(píng)分、術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1? ?兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2方法

對(duì)照組患者采用后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，常規(guī)采用硬脊膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)髖部顯露，于大轉(zhuǎn)子后方為中心作一長10～12 cm弧形切口，游離闊筋膜張肌、臀大肌，切開梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌，切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)周圍軟組織徹底松解，小轉(zhuǎn)子上常規(guī)截骨，磨挫髖臼、股骨近端開口擴(kuò)髓，選擇安裝合適型號(hào)髖臼杯、股骨柄假體及球頭，將梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌原位縫合，術(shù)后患肢與健側(cè)等長。

觀察組患者采用直接前側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，常規(guī)采用硬脊膜外麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)床中部拱形頂起25°～30°，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸，髖前部充分顯露，切口起自髂嵴前半部分向髂前上嵴方向做縱行切口，沿切口弧形向下長10～12 cm。依次切開皮膚、皮下組織，保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)，找到闊筋膜與縫匠肌間隙切開并向兩側(cè)牽開，顯露深層臀中肌、股直肌，結(jié)扎旋股外動(dòng)脈分支，從髂前下嵴及髖臼上唇分離股直肌起點(diǎn)，顯露髖關(guān)節(jié)囊，將髂腰肌肌腱拉向內(nèi)側(cè)，完整顯露髖關(guān)節(jié)囊并切開。外旋股骨，暴露股骨頭及股骨頸，小轉(zhuǎn)子上常規(guī)截骨，磨挫髖臼、股骨近端開口擴(kuò)髓，選擇安裝合適型號(hào)髖臼杯、股骨柄假體及球頭，將深層臀中肌、股直肌及淺層闊筋膜、縫匠肌復(fù)原縫合，術(shù)后患肢與健側(cè)等長。

兩組患者術(shù)中均置入北京春立生產(chǎn)的全生物型陶對(duì)陶髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后24 h患者均開始使用下肢靜脈泵物理治療預(yù)防深靜脈血栓，低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國藥準(zhǔn)字：H20180281）0.3 ml皮下注射qd抗凝治療;術(shù)后48 h在助行器輔助下下地行走進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉;術(shù)后2周手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，拆線正常出院，出院后繼續(xù)口服利伐沙班（正大天晴藥業(yè)股份有限公，國藥準(zhǔn)字：H20183225）10 mg qd，連續(xù)口服2周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間越短、手術(shù)出血量越少，證明損傷越小;②使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[9]評(píng)價(jià)術(shù)后1、4、12周患側(cè)肢體疼痛程度，滿分10分，分值越高，說明患肢疼痛越明顯;③采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后1、4、12周患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括活動(dòng)度（5分）、疼痛（44分）、功能活動(dòng)（13分）、步態(tài)（33分）、畸形（5分），分值越高，說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越理想，滿分100分[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后1、4、12周疼痛評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后1、4、12周的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，且兩組術(shù)后4、12周的疼痛評(píng)分低于本組術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

與本組術(shù)后1周比較，*P<0.05

2.3兩組患者術(shù)后1、4、12周Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后1、4、12周的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，且兩組術(shù)后4、12周的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于本組術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

與本組術(shù)后1周比較，#P<0.05

3討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種成熟的骨科治療技術(shù)，在治療晚期髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、高齡股骨頸及粗隆間骨折等方面的治療效果已被臨床所肯定[10-12]。

傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)操作方便，術(shù)野暴露較好，學(xué)習(xí)曲線較短，是臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用最多的手術(shù)入路，但后外側(cè)入路需常規(guī)切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌等外旋肌群，肌肉損傷較大，出血較多，且存在損傷坐骨神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)可能，術(shù)后疼痛較明顯，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。由于側(cè)臥位，骨盆有25°左右后傾，臼杯前傾角不易把握，易出現(xiàn)臼杯前傾角變小，甚至后傾，又因外旋肌群被切斷，術(shù)后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體后脫位。

本研究中觀察組患者采用直接前側(cè)入路、利用肌間隙，不損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和及其支配神經(jīng)，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后1、4、12周的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后1、4、12周的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且由于采用仰臥位，顯露范圍廣，對(duì)髖臼前傾角及外展角更容易把握。但有學(xué)習(xí)曲線較長、需特殊專用手術(shù)器械等缺點(diǎn)，可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外動(dòng)脈分支，出現(xiàn)術(shù)后感覺異常，出血等風(fēng)險(xiǎn)。直接前側(cè)入路因仰臥位時(shí)股骨髓腔顯露不佳，術(shù)中有出現(xiàn)操作股骨側(cè)假體時(shí)易出現(xiàn)穿透股骨皮質(zhì)可能[13-16]。

綜上所述，退行性髖關(guān)節(jié)炎采用直接前側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與后外側(cè)入路比較，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，值得臨床推廣使用。但本研究納入的病例較少、隨訪時(shí)間較短、比較方法單一，缺乏血清炎癥因子、肌肉損傷標(biāo)志物等量化指標(biāo)的比較，對(duì)退行性髖關(guān)節(jié)炎采用直接前側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果還需要行進(jìn)一步改進(jìn)及繼續(xù)隨訪觀察。

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（收稿日期：2020-04-15）

[基金項(xiàng)目]江西省撫州市社會(huì)發(fā)展指導(dǎo)