hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床效果對比

江欽文 賴沛群 黃國鵬

[摘要]目的 對比hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為鎖定鋼板組（38例）與髓內釘組（42例）。鎖定鋼板組患者采用hlios鎖定鋼板進行治療，髓內釘組患者采用Multiloc髓內釘進行治療。比較兩組患者的一般情況、肩關節(jié)活動程度、肩關節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPADI）評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 髓內釘組患者的切口長度、手術時長均短于鎖定鋼板組，術中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的術中透視次數(shù)以及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動體側外旋度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;髓內釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。髓內釘組患者的術后SPADI評分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死及骨性關節(jié)炎，髓內釘組出現(xiàn)1例肩關節(jié)上舉疼痛，鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.46，P=0.50）。X線檢查結果顯示，Multiloc髓內釘和hlios鎖定鋼板均能有效固定肱骨近端骨折。結論 采用Multiloc髓內釘與hlios鎖定鋼板治療肱骨近端骨折效果相當，Multiloc髓內釘在選擇切口長度、手術時長、術中出血量以及△頸干角度方面優(yōu)于hlios鎖定鋼板，值得臨床推廣。

[關鍵詞]Multiloc髓內釘;hlios鎖定鋼板;肱骨近端骨折;肩關節(jié)活動程度

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0008-05

Clinical effect comparison of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in treatment of proximal humerus fractures

JIANG Qin-wen? ? LAI Pei-qun? ?HUANG Guo-peng

Department of Orthopedics， Puning People′s Hospital of Guangdong Province， Puning? ?515300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of hlios locking plate and Multiloc intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fractures. Methods A total of 80 patients with proximal humerus fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the research subjects. They were divided into the locking plate group （38 cases） and the intramedullary nail group （42 cases） according to the random number table method. Patients in the locking plate group were treated with hlios locking plate， and the intramedullary nail group was treated with Multiloc intramedullary nails. The general condition， shoulder joint motion， shoulder pain and dysfunction index （SPADI） score and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Results The length of incision and operation time of patients in the intramedullary nail group were shorter than those in the locking plate group， and the intraoperative blood loss was less than that in the locking plate group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the number of intraoperative fluoroscopy and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in the initial and last humeral neck shaft angle， flexion and lift， and active body external rotation between the two groups of patients （P>0.05）. The angle of △neck trunk in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative SPADI score of patients in the intramedullary nail group was lower than that in the locking plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no non-union， humeral head necrosis and osteoarthritis in the two groups of patients. One case of shoulder joint pain occurred in the intramedullary nail group， and two cases of incision infection occurred in the locking plate group. There was no statistically significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （χ2=0.46， P=0.50）. X-ray examination results showed that Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate could effectively fix proximal humeral fractures. Conclusion The use of Multiloc intramedullary nails and hlios locking plate for treating proximal humeral fractures is equivalent. Multiloc intramedullary nails are superior to hlios locking plate in the selection of incision length， operation time， intraoperative blood loss and △neck trunk angle， and are worthy of clinical promotion.

[Key words] Multiloc intramedullary nail; Hlios locking plate; Proximal humerus fracture; Shoulder joint motion

肱骨近端骨折是老年患者常見病與多發(fā)病，在老年患者中，僅由于低能量損傷就可導致患者發(fā)生嚴重骨折[1]。目前對于此病治療多采用手術的方式，在多種手術材料中以Multiloc髓內釘與hlios鎖定鋼板應用最多，但尚無證據(jù)證明哪種方法療效更佳，以往研究報道[2-4]兩種治療方式的效果以及并發(fā)癥發(fā)生率相似或Multiloc髓內釘并發(fā)癥較少，為進一步明確療效，本研究比較分析兩種方式治療肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月我院收治的80例肱骨近端骨折患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡40～70歲;②X線及三維CT確診為肱骨近端骨折。排除標準：①合并同側上肢其他部位骨折或神經(jīng)損傷;②患側肩關節(jié)周圍存在感染灶;③合并巨大不可修復的肩袖撕裂;④既往有肩關節(jié)手術史或長期疼痛史;⑤開放性或病理性肱骨近端骨折。按照隨機數(shù)字表法將其分為鎖定鋼板組（38例）與髓內釘組（42例）。鎖定鋼板組中，男25例，女13例;平均年齡（55.23±10.21）歲;Neer分型：2部分骨折19例，3部分骨折14例，4部分骨折5例。髓內釘組中，男22例，女20例;平均年齡（56.49±11.73）歲;Neer分型：2部分骨折21例，3部分骨折18例，4部分骨折3例，其中有1例合并粉碎性骨折。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者或家屬在治療前均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1鎖定鋼板組? 患者取沙灘椅位，并將肩后方墊高。從三角肌和胸大肌入路，依次切開肩部的皮膚、筋、膜，暴露出肱骨近端后，根據(jù)手術規(guī)范進行肩外展位牽引，處理完血腫以及碎骨片后，對骨折進行復位，同時用克氏針固定。將肱骨近端鎖定鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司;型號：WGC12Z07）放置于距結節(jié)間溝外側2～4 mm處，肱骨大結節(jié)下5～7 mm處，后置入遠端鎖定螺釘。C型臂X線機透視下示內固定及復位良好，置血漿引流管1根，依次縫合筋膜、皮下及皮膚，關閉切口。

1.2.2髓內釘組? 麻醉方式及患者位置同上組，取肩峰前外側切口，避免損傷腋神經(jīng)。顯露肱骨近端后，用絲線捆綁肩袖組織，對骨折進行復位。以岡上肌肌腹處進針置入Multiloc髓內釘（匈牙利索那蒙托有限公司;型號：293228255），髓內釘尾端應在軟骨面下3～4 mm處。透視確認位置正確后，置入近端和遠端鎖定螺釘，置血漿引流管1根，仔細縫合肩袖，依次縫合筋膜、皮下及皮膚，關閉切口。

1.2.3術后處理? 患者術后24～48 h根據(jù)引流量的多少拔除引流管，使用上臂支具固定患肢7～10 d，并根據(jù)患者具體情況指導功能鍛煉，定期進行隨訪，評估患者肩關節(jié)功能。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的一般情況、肩關節(jié)活動程度、肩關節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（shoulder pain and dysfunction index，SPADI）評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1一般情況? 包括切口長度、手術時長、術中出血量、術中透視次數(shù)、骨折愈合時間，其中骨折愈合的標準為：X線顯示骨折線模糊或消失;患者局部痛感消失;患處周圍存在連續(xù)性骨痂。

1.3.2肩關節(jié)活動程度? 分別測量所有患者的初、末次肱骨頸干角，△頸干角（初次頸干角與末次頸干角的差值），前屈上舉以及主動體側外旋的角度。

1.3.3 SPADI評分? 包括活動功能和疼痛兩部分，評分為0～100分，0分為正常，分數(shù)越高代表肩關節(jié)功能越差[5]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般情況的比較

髓內釘組患者的切口長度、手術時長均短于鎖定鋼板組，術中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的術中透視次數(shù)以及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者肩關節(jié)活動程度的比較

兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動體側外旋度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;髓內釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后SPADI評分的比較

髓內釘組患者的術后SPADI評分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死及骨性關節(jié)炎，髓內釘組出現(xiàn)1例肩關節(jié)上舉疼痛，鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.46，P=0.50）。

2.5兩組患者X線檢查情況的分析

髓內釘組病例：陳某，男，60歲，摔傷致右側肩部腫脹，持續(xù)性疼活動受限，診斷為右肱骨近端骨折;經(jīng)骨折閉合復位髓內釘內固定術，手術治療前后的X線檢查情況見圖1。

鎖定鋼板病例：沈某，女，56歲，摔傷致右側肩部腫脹，持續(xù)性疼活動受限，診斷為右肱骨近端骨折;經(jīng)骨折切開復位鋼板內固定術，手術治療前后的X線檢查情況見圖2。

結果顯示，Multiloc髓內釘和hlios鎖定鋼板均能有效固定肱骨近端骨折。

3討論

肱骨近端骨折曾有研究認為[6]大部分可以采用保守的方式治療，青壯年患者多采用手術治療。近年來，隨著臨床工作的深入研究[7-9]發(fā)現(xiàn)手術治療具有無法比擬的優(yōu)勢，對于肱骨近端骨折患者早期采用手術治療已成為眾多臨床醫(yī)師的首選方案。其中在手術材料的選擇中以Multiloc髓內釘與hlios鎖定鋼板應用最多，但沒有一種方法適用于所有類型的肱骨近端骨折，也無證據(jù)證明某種手術為金標準[10]，為進一步探明兩種手術方式的治療優(yōu)勢及相關適應證，本研究中對比分析了hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床效果。

hlios鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，與傳統(tǒng)鋼板依賴骨-鋼板界面的摩擦力實現(xiàn)固定作用不同，hlios鎖定鋼板主要依靠鋼板自身的交鎖結構起到固定作用，可以有效避免旋轉應力的問題，生物學穩(wěn)定性較高[11]。此外，螺釘?shù)某山欠€(wěn)定技術可以提供更強勁的把持力，適用于骨質疏松及粉碎性骨折患者[12]。hlios鎖定鋼板手術時采用傳統(tǒng)胸三角肌入路，容易顯露，不易損傷血管和神經(jīng)，也不會削弱三角肌的肌力。但該入路的缺點是術中會不可避免地使三角肌受到損傷[13]，且發(fā)生骨折以后，無法通過旋轉骨干來控制肱骨頭骨塊。因此本研究根據(jù)術中情況，嘗試適當延長上端切口、部分剝離下端三角肌止點達到有效復位及減少三角肌的損傷。

Multiloc髓內釘具有以下優(yōu)點：①手術所需切口較小，能顯著降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，也可以使術中出血量減少，手術時間縮短[14];②以直形入針，進針部位更符合肱骨的解剖軸線，明顯減少對肩袖的損傷，進針部位的骨質較好使穩(wěn)定性增強;③Multiloc髓內釘采用岡上肌肌腹進釘，避免了傳統(tǒng)髓內釘在肱骨頭和大結節(jié)交界處進釘時造成的不良反應;④特有的“釘中釘”和“肱骨距螺釘”設計，前者能有效防止大結節(jié)移位和肱骨頭內翻，提高穩(wěn)定性;后者可以重建肱骨頭前內側和近端內側柱的穩(wěn)定性，降低內翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。但有研究[17]發(fā)現(xiàn)，Multiloc髓內釘具有損傷腋神經(jīng)和旋肱前動脈的風險，從而導致肱骨頭壞死。本研究中，髓內釘組并未出現(xiàn)肱骨頭壞死，在髓內釘近端鎖釘時應特別注意控制鉆頭的深度以及鎖釘?shù)拈L度，這樣可以有效避免損傷旋肱前動脈的肱骨頭分支。

本研究結果顯示，髓內釘組患者的切口長度、手術時長均短于鎖定鋼板組，術中出血量少于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的術中透視次數(shù)以及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。趙東升等[18]對比分析了27例hlios鎖定鋼板和Multiloc髓內釘治療肱骨近端骨折患者發(fā)現(xiàn)，Multiloc髓內針組患者術中出血量少[（75.3±14.1）ml]，手術時間短[（2.5±0.8）h]。本研究中，髓內釘組患者的術中出血量為（72.47±24.14）ml，手術時長為（123.63±41.21）min，與上述研究結果相似。

肱骨頸干角、前屈上舉、主動體側外旋等肩關節(jié)活動度是評價患者肩關節(jié)功能的常用指標，尤以肱骨頸干角為主，當頸干角<120°時會導致內翻畸形[19]。本研究結果顯示，兩組患者的初、末次肱骨頸干角，前屈上舉以及主動體側外旋度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;髓內釘組患者的△頸干角度低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示盡管髓內釘在術中所用的螺釘?shù)臄?shù)量少于鎖定鋼板，但穩(wěn)定性依然很高。這與髓內釘“肱骨距螺釘”設計可以重建肱骨頭前內側和近端內側柱的穩(wěn)定性，減少內翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生有關。

SPADI評分是骨科應用最廣泛的評分系統(tǒng)[20]，包括活動功能和疼痛兩部分，分數(shù)越高代表肩關節(jié)功能越差。本研究中，髓內釘組患者的術后SPADI評分低于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示Multiloc髓內釘對于骨折患者的療效優(yōu)于hlios鎖定鋼板，患者的活動功能較好，疼痛程度較輕，這與髓內釘特有的“釘中釘”設計能有效防止大結節(jié)移位和肱骨頭內翻，提高穩(wěn)定性有關。

兩組患者術后均未出現(xiàn)不愈合、肱骨頭壞死、骨性關節(jié)炎等并發(fā)癥。鎖定鋼板組出現(xiàn)2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%。切口感染可能與切口長度增大及手術時間過長有關。髓內釘組出現(xiàn)1例肩關節(jié)上舉疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%。疼痛原因可能與髓內釘釘尾外露過多以及既往患者有肩袖損傷有關。

本研究不足：①雖然本研究采用對照研究，但本研究中病例數(shù)較少，有待更多樣本量研究;②本研究的隨訪時間較短，尚不能說明兩種方法是否存在肱骨頭壞死等遠期并發(fā)癥。

綜上所述，采用Multiloc髓內釘與hlios鎖定鋼板治療肱骨近端骨折效果相當，但Multiloc髓內釘在選擇切口長度、手術時長、術中出血量以及△頸干角度方面優(yōu)于hlios鎖定鋼板，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]賈柯，徐克武，胡翔.老年肱骨近端骨折分型及臨床治療進展[J].中醫(yī)正骨，2017，29（3）：24-27.

[2]陳兵乾，盛曉文，彭育沁，等.PHILOS鋼板內固定治療老年復雜肱骨近端骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（1）：72-73.

[3]俞思祎，姜海濤，李四波，等.肱骨近端骨折治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2018，27（16）：1819-1822.

[4]姜獻，周紅云，許超，等.肱骨近端骨折鋼板內固定術后常見并發(fā)癥的研究進展[J].中醫(yī)正骨，2018，30（5）：34-36.

[5]吳偉，黃粉燕，林彩娜，等.《肩關節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)中文版》在肩痛患者中的信度與效度分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（9）：846-848.

[6]陳羿丞，沈浩，陸驊.鎖定鋼板聯(lián)合植骨治療肱骨近端骨折的研究進展[J].骨科，2017，8（3）：246-248，252.

[7]萬震宇，李皓桓，彭飛，等.肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的臨床療效[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2016，37（1）：117-121，133.

[8]丁裕潤，王偉力，馬濤，等.鎖定鋼板與髓內釘治療老年肱骨近端二、三部分骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2016， 19（1）：75-78.

[9]元啟鴻，吳征杰.肱骨近端骨折術后中醫(yī)骨折三期治療的效果分析[J].陜西中醫(yī)，2016，37（8）：999-1001.

[10]周文峰，周雄清，李顯輝.PHILOS自鎖系統(tǒng)在治療中老年肱骨近端骨折患者中的優(yōu)勢[J].實用醫(yī)學雜志，2019， 35（10）：1621-1624.

[11]孫禹.雙切口雙鋼板及鎖定鋼板內固定修復脛骨平臺骨折的臨床治療研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2018，12（3）：16-17.

[12]牛俊克，苗戰(zhàn)杰，武海兵，等.鎖定鋼板與普通鋼板在肱骨近端Neer三部分骨折治療中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（24）：134-135.

[13]向明，胡曉川.Multiloc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折進展與展望[J].中華肩肘外科電子雜志，2016，4（1）：1-4.

[14]吳其鵬，劉國輝，夏天，等.Multiloc髓內釘治療肱骨近端二、三部分骨折[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：251.

[15]王維，楊軍，顧海倫，等.Multiloc髓內釘內固定治療肱骨近端骨折并肱骨頭內翻畸形[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（3）：305-306.

[16]吳京亮，魏志凌，魏更生，等.Multiloc髓內釘內固定治療Neer二部分肱骨外科頸骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（7）：755-756.

[17]王艷華，張曉萌，付中國，等.肱骨髓內釘治療肱骨近端骨折的療效與體會[J].中華肩肘外科電子雜志，2017，5（2）：113-118.

[18]趙東升，鄭曉勇，余清文，等.Multiloc髓內針治療老年肱骨近端骨折的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23（5）：453-455.

[19]熊福軍，賀西京，馮宏偉，等.髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床結果及預后分析[J].實用骨科雜志，2017，23（3）：226-230.

[20]施玉敏，俞琳，茅錦錦，等.電針聯(lián)合關節(jié)松動術治療對肩袖損傷患者疼痛及關節(jié)功能的影響[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2019，14（11）：1575-1578.

（收稿日期：2019-12-06）