甲狀旁腺病灶重量對99Tcm-MIBI 顯像診斷靈敏度的影響

王靜 朱玉春 蔡國 強(qiáng) 周偉 秦海峰 周青 章斌

1 昆山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 215300；2 昆山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 215300；3 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 215006

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT）是由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）過多繼發(fā)鈣磷代謝紊亂，累及多個器官和系統(tǒng)的一種常見內(nèi)分泌疾病。血清PTH 水平明顯升高是診斷HPT 的主要依據(jù)，影像學(xué)定位及定性診斷一般在其基礎(chǔ)上進(jìn)行。99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像掃描野大，操作簡單，是傳統(tǒng)的HPT影像學(xué)檢查方法[1]，但單純的核素平面顯像無法進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖定位，而SPECT/CT 能夠?qū)崿F(xiàn)功能圖像和解剖圖像的同機(jī)融合，為鑒定病灶來源和檢出小病灶提供了幫助，降低了對HPT 的誤診率和漏診率，明顯提高了對甲狀旁腺病灶的定位以及定性的診斷效能[2]。所以，99Tcm-MIBI SPECT/CT 斷層融合顯像已成為目前HPT 術(shù)前最主要的影像學(xué)檢查手段之一。目前有關(guān)HPT 病灶重量對核素顯像影響的研究較少，本研究通過回顧性分析22 例HPT 患者的99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像和99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像資料，探討甲狀旁腺病灶重量對兩種顯像方法診斷靈敏度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年2 月至2018 年10 月在昆山市第一人民醫(yī)院臨床診斷為HPT 并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診的患者22 例（原發(fā)性HPT 患者9 例、繼發(fā)性HPT 患者13 例），其中男性9 例、女性13 例，年齡28～73（50.77±8.79）歲。所有患者均于術(shù)前一個月內(nèi)接受血清PTH 水平檢測，并行99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像及99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像。所有患者均于檢查前簽署了甲狀旁腺核素檢查知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)；②血清PTH 水平明顯升高，伴或不伴血鈣升高；③HPT手術(shù)治療后血清PTH 及血鈣恢復(fù)至正常水平，半年后PTH 水平再次明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血清PTH 水平未見明顯增高，超聲檢查甲狀旁腺區(qū)未見明顯異?；芈?；②血清PTH 水平一過性增高，未經(jīng)臨床治療，一個月后復(fù)查血清PTH 水平正常者。

1.2 儀器和顯像劑

使用德國SIEMENS 公司Symbia T2 SPECT/CT掃描儀，顯像劑為99Tcm-MIBI，由上海欣科醫(yī)藥有限公司蘇州分公司提供，放射性化學(xué)純度＞95%。

1.3 檢查方法

①患者準(zhǔn)備。靜脈注射740 MBq 的99Tcm-MIBI顯像劑，15～30 min 后行早期正面平面顯像，平面掃描結(jié)束后在同一掃描野立即行SPECT 斷層采集，并行常規(guī)CT 平掃，顯像完成后進(jìn)行圖像重建以及CT 衰減校正，并對SPECT 斷層圖像和CT平掃圖像進(jìn)行同機(jī)融合。2 h 后行延遲正面平面顯像。掃描野均為頸部至胸骨柄體交界處。②顯像參數(shù)。平面（靜態(tài)）采集參數(shù)：低能高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣256×256，圖像模擬放大倍數(shù)為2.6，總采集時間5 min。SPECT 采集參數(shù)：雙探頭配置180°，探頭旋轉(zhuǎn)180°，非圓軌道步進(jìn)采集，每幀20 s，幀數(shù)32，矩陣128×128。CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mAs，層厚3 mm，層間距5 mm。

1.4 圖像分析

圖像由兩位核醫(yī)學(xué)主治以上職稱醫(yī)師對雙時相平面顯像和SPECT/CT 早期斷層融合圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷分析，診斷出現(xiàn)分歧時，經(jīng)第3 位副主任醫(yī)師判讀，三者相互討論獲得一致性結(jié)果。

雙時相平面顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：延遲相平面顯像在甲狀旁腺區(qū)域或縱隔區(qū)可見明顯放射性濃聚，判斷為陽性。早期平面顯像病灶呈現(xiàn)濃聚狀態(tài)，而延遲顯像陰性者，判斷為平面顯像病灶存在早期快速洗脫。99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：在SPECT 圖像放射性濃聚灶對應(yīng)的位置，CT 圖像可見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，判斷為陽性。

按病灶重量將所有病灶分為兩組，A 組：病灶重量≤1.00 g，B 組：病灶重量＞1.00 g。

1.5 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)標(biāo)本通過肉眼和石蠟切片（蘇木精-伊紅染色）鏡下觀察，并結(jié)合免疫組化（鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法）進(jìn)行確診，功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織（包括腺瘤、腺癌及增生）為真陽性；正常的甲狀旁腺組織為真陰性；非甲狀旁腺病變?yōu)榧訇栃?；手術(shù)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)為功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織但99Tcm-MIBI 顯像無陽性發(fā)現(xiàn)為假陰性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對不同甲狀旁腺病灶重量組別間各顯像方法的靈敏度及不同組別間的早期洗脫率采用χ2檢驗(yàn)（理論頻數(shù)＜5 時，采用Fisher's 檢驗(yàn)）；在方差齊的情況下，對兩種顯像方法的陽性病灶橫截面最大徑平均值的比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果及兩種顯像方法診斷病灶數(shù)比較

22 例患者共切除58 個病變甲狀旁腺組織，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，共檢出49 個真陽性病灶，其中3 個病理學(xué)診斷結(jié)果為腺瘤伴不典型增生、7 個為良性腺瘤、39 個為增生。3 個假陽性病灶為甲狀腺結(jié)節(jié)，6 個真陰性病灶為正常甲狀旁腺組織。另外，術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，全部病理學(xué)診斷結(jié)果為陽性的患者中有4 例同時伴甲狀腺內(nèi)病變（3 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、1 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變）。99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像和99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像診斷結(jié)果為真陽性、假陰性、假陽性、真陰性的病灶數(shù)分別為32、16、4、6 和41、9、2、6。

2.2 兩種顯像方法在不同病灶重量組中的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率的比較

切除的58 個甲狀旁腺病灶的重量為0.09～9.78（1.54±1.33）g。其中A 組共有病灶30 個，B 組共有病灶28 個。99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像對A、B 兩組的診斷靈敏度分別為47.83%和84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.05，P=0.008）；99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對A、B 兩組的診斷靈敏度分別為78.26%和85.19%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P=0.525）。99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對A 組的診斷靈敏度高于99Tcm-MIBI雙時相平面顯像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.57，P=0.033）。99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對B 組的診斷靈敏度高于99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.906）。具體數(shù)據(jù)見表1。典型病例的99Tcm-MIBI雙時相平面顯像及99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像圖像分別見圖1 和圖2。

2.3 不同重量組病灶在雙時相平面顯像中的早期洗脫率比較

對99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像的放射性濃聚灶濃聚情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A 組存在早期洗脫的病灶數(shù)為9 個，早期洗脫率為30.00%（9/30），B 組存在早期洗脫的病灶數(shù)為2 個，早期洗脫率為7.14%（2/28），兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.92，P=0.027）。

表1 兩種顯像方法在不同質(zhì)量組中的靈敏度、特異度和 準(zhǔn)確率比較Table 1 Comparison of sensitivity, specificity and accuracy of two imaging methods in different weight groups

2.4 兩種顯像方法中陽性病灶的橫截面最大徑的比較

兩種檢查方法的陽性病灶橫截面最大徑分別為（12.83±4.18） mm 和（10.38±4.51） mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.486，P=0.018）。

3 討論

圖1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者（女性，47 歲）的99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像及SPECT/CT 斷層融合顯像圖 患者患慢性腎病5 期，血清甲狀旁腺激素水平為113.50 pmol/L（參考值為1.30～9.30 pmol/L），B 超檢查示雙側(cè)甲狀腺及甲狀旁腺未見明顯異常。圖中，A：雙時相平面顯像圖，示早期平面顯像甲狀腺右葉下方結(jié)節(jié)狀稍高放射性攝取增高灶，延遲平面顯像示甲狀腺及甲狀旁腺區(qū)未見明顯放射性濃聚；B～C：SPECT/CT 早期斷層融合圖，示甲狀腺右葉及左葉下極分別見一直徑約7 和9 mm 軟組織結(jié)節(jié)，放射性攝取稍增高。MIBI：甲氧基異丁基異腈；SPECT：單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 1 99Tcm-MIBI dual-phase planar imaging and SPECT/CT fusion imaging of secondary hyperparathyroidism（female, 47 years old）

圖2 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者（女性，68 歲）的99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像圖、SPECT/CT 斷層融合顯像圖及病理圖 患者患糖尿病10 年余，血清甲狀旁腺激素水平為14.00 pmol/L（參考值為1.30～9.30 pmol/L），血清Ca 水平為2.65 mmol/L（參考值為2.11～2.52 mmol/L）。圖中，A：雙時相平面顯像圖，示左葉甲狀腺區(qū)彌漫性放射性攝取增高；B～C：SPECT/CT 斷層融合圖像及冠、矢狀位圖像重建圖，示甲狀腺左葉后方放射性濃聚處有一大小約18 mm×14 mm×27 mm 軟組織密度結(jié)節(jié)，壓迫前方甲狀腺組織；D：術(shù)后病理圖示甲狀旁腺腺瘤（蘇木精-伊紅染色，×100）。MIBI：甲氧基異丁基異腈；SPECT：單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 2 99Tcm-MIBI dual-phase planar imaging, SPECT/CT fusion imaging, ultrasound imaging and pathological section of primary hyperparathyroidism（female, 68 years old）

甲狀旁腺腺瘤一般較小，重量為70 mg～1 g，而原發(fā)性甲狀旁腺增生，一個腺體超過60 mg 即視為異常。在既往報道中有關(guān)病灶大小對99Tcm-MIBI顯像診斷效能的影響存在分歧[3?4]。有研究結(jié)果顯示，當(dāng)病灶重量＜500 mg 時，平面顯像的假陰性率增加，而病灶重量＞1500 mg 時，平面顯像的陽性率接近100%[5]。結(jié)合既往研究，本研究對比了所有甲狀旁腺病灶的重量，以1.00 g 為界限，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙時相平面顯像對病灶重量＞1.00 g 的B 組的診斷靈敏度高于病灶重量≤1.00 g 的A 組，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于平面顯像的分辨率較低，一般為10 mm，對于體積較大的病灶的診斷靈敏度較高，而對于直徑＜10 mm 的病灶的檢出率則較低[6]。Vulpio 等[7]認(rèn)為當(dāng)甲狀旁腺病灶的最大橫截面直徑＜8 mm 時，99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像的靈敏度和特異度會明顯降低。本研究結(jié)果也顯示，當(dāng)甲狀旁腺重量較小時，其體積和病灶直徑也相對較小，平面顯像的檢測靈敏度較低。另外，一般認(rèn)為當(dāng)病灶較小時，病灶的功能狀態(tài)相對也較低，對MIBI 的洗脫速度相對較快，而雙時相平面顯像要以延遲平面顯像仍存在放射性濃聚灶作為判斷基礎(chǔ)，所以對一些洗脫較快的病灶存在漏診現(xiàn)象[8]；而病灶重量相對較大且同時未伴有囊變或鈣化等病理性改變時，功能狀態(tài)也相對高，早期洗脫的現(xiàn)象相對較少。Wachtel 等[9]對2185 例HPT 患者的99Tcm-MIBI 顯像結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，38.3%的病灶未能得到準(zhǔn)確定位，這些未定位的病灶與陽性病灶相比，甲狀旁腺的體積更小、重量更輕、增生性病變更多。在本研究中，我們對雙時相平面顯像早期洗脫現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，A 組病灶早期洗脫率為30.00%，B 組病灶早期洗脫率為7.14%，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，我們還發(fā)現(xiàn)，雙時相平面顯像對B 組的診斷靈敏度高于A組，或與此有一定關(guān)系。

我們對病灶重量≤1.00 g 組中兩種顯像方法的診斷靈敏度也進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對A 組的診斷靈敏度高于99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像。究其原因可能是：一般小的甲狀旁腺病灶功能狀態(tài)也相對較低，99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像通過病灶對99Tcm-MIBI 的攝取情況和CT 提供的解剖信息進(jìn)行綜合判斷，避免了部分病灶因?yàn)橄疵撍俣容^快而造成的雙時相平面顯像的漏診。另外，還可能是由于SPECT/CT 配備診斷級螺旋CT，具有較高的空間分辨率，對于小病灶的檢出具有更明顯的優(yōu)勢[10]。而對于病灶重量＞1.00 g 組中的甲狀旁腺病灶，99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像較雙時相平面顯像則未顯示出更高的診斷靈敏度。

甲狀旁腺腺瘤重量＞2 g 稱為巨大甲狀旁腺腺瘤，甲狀旁腺癌腺體重量為2～10 g，單個增生的甲狀旁腺腺體甚至可以超過10 g，當(dāng)甲狀旁腺病灶體積過大且同時與甲狀腺組織前后重疊時，99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像會因?yàn)榧谞钕賲^(qū)可能呈現(xiàn)彌漫性的濃聚而引起漏診或誤診[11]。由于病灶放射性濃聚范圍較大，平面顯像難以判斷病灶來源，而SPECT/CT 斷層融合顯像可根據(jù)甲狀旁腺病灶的組織密度、形態(tài)清楚定位放射性濃聚灶來源。本研究結(jié)果顯示，99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對B 組的診斷靈敏度高于99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對于病灶的精確定位方面，SPECT/CT 早期斷層融合顯像更具優(yōu)勢。

盡管目前沒有研究者提出99Tcm-MIBI 甲狀旁腺顯像所能探測出的最小病灶大小，且也有研究者認(rèn)為99Tcm-MIBI 顯像的靈敏度并不易受病灶大小和重量的影響[12]，但我們認(rèn)為HPT 病灶重量無疑是影響甲狀旁腺99Tcm-MIBI 平面顯像的重要因素之一。另外，我們也分別對99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像和99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像陽性病灶的橫截面最大直徑進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此研究結(jié)果也證明SPECT/CT 斷層融合顯像較平面顯像檢出病灶的體積更小。

病灶的病理類型也是影響99Tcm-MIBI 顯像靈敏度的重要因素之一，有研究結(jié)果表明，雙時相平面顯像對甲狀旁腺腺瘤的診斷靈敏度為75%～95%，而對甲狀旁腺增生病灶的診斷靈敏度為30%～85%[13]，99Tcm-MIBI SPECT/CT 斷層融合顯像對增生甲狀旁腺病灶的檢出靈敏度高于99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像[14]。由于本研究的病例較少，故未對病灶按病理類型進(jìn)行分組研究，但本研究中繼發(fā)性HPT 病例較多，這可能也是99Tcm-MIBI SPECT/CT早期斷層融合顯像的診斷靈敏度高于99Tcm-MIBI 雙時相平面顯像的原因之一。

99Tcm-MIBI 核素顯像對HPT 病灶的檢出結(jié)果在一定程度上還受到病灶數(shù)量、功能狀態(tài)及位置等的影響，另外血鈣水平、維生素D 及P 糖蛋白等也可能影響顯像結(jié)果。其中HPT 患者血清PTH 水平在一定程度上反映了HPT 病灶的功能狀態(tài)，測定血清PTH 水平是診斷HPT 的主要臨床依據(jù)?；ㄕ暗萚15]認(rèn)為，較大的甲狀旁腺病變腺體的血清PTH水平升高明顯，易被檢出，而PTH 水平輕中度升高、病灶體積較小或存在多個增生腺體時，雙時相平面顯像對病灶的檢出相對困難，此時采用斷層顯像可以提高對病灶的檢出能力。在本研究中，我們主要針對病灶重量對顯像的影響進(jìn)行分析，研究對象中繼發(fā)性HPT 患者相對較多，存在多例多病灶的HPT，故未對試驗(yàn)分組間的血清PTH 水平進(jìn)行分析。但血清PTH 水平無疑也是影響99Tcm-MIBI顯像的較大因素之一。

綜上所述，甲狀旁腺病灶重量對雙時相平面顯像的檢出率有影響，病灶重量較小時，雙時相平面顯像對其檢出的靈敏度較低；但對早期斷層融合顯像的靈敏度無明顯影響。99Tcm-MIBI SPECT/CT 早期斷層融合顯像對HPT 具有更高的診斷效能，可以對臨床診斷、治療甲狀旁腺疾病帶來較好的增益效果。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王靜負(fù)責(zé)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的整理、相關(guān)文獻(xiàn)的查閱及論文的撰寫；朱玉春、章斌負(fù)責(zé)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、論文的審閱；蔡國強(qiáng)、周偉負(fù)責(zé)論文的修改及審閱；秦海峰、周青負(fù)責(zé)現(xiàn)場試驗(yàn)及試驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集。