18F-FDG PET/CT 在擬診眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中的應用價值

陳聰霞 張娟 陳敏 姚稚明

1 北京醫(yī)院核醫(yī)學科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院 100730；

2 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學科 100730；3 北京醫(yī)院放射科 100730

1872 年Perls[1]首次報道了惡性腫瘤的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移，并一度被認為是眼內(nèi)的罕見病癥。之后陸續(xù)有類似報道，目前已經(jīng)認為眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，經(jīng)常是腫瘤擴散的跡象[2]。近年來，隨著腫瘤發(fā)病率的升高、癌癥患者壽命的延長、診斷技術的不斷改進，其發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢[3]。盡管眼科影像學檢查（如彩色多普勒超聲、眼底血管造影、增強CT 及MRI 等）都能用于臨床對眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷，但無論哪種檢查都有一定的局限性，不一定能準確診斷。有時即使可以明確眼部病變的良惡性，但對于確定原發(fā)、繼發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，是否同時存在全身其他部位的病變及疾病的分期不能完全顯示。研究證實8%～30%的病例中轉(zhuǎn)移瘤的診斷先于系統(tǒng)性腫瘤，而且進行一般篩查之后仍有51%的患者沒有找到原發(fā)病灶[3]。18F-FDG PET/CT 為一次性檢查，全身成像，既可以將眼內(nèi)病變從形態(tài)（CT）到功能（PET）進行診斷，又可以發(fā)現(xiàn)有無其他臟器的轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶。因此，我們對行18F-FDG PET/CT 檢查的53 例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者進行回顧性分析，總結(jié)眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG PET/CT 影像學特點及應用價值，為臨床診斷、分期和制定合理的治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 患者來源和入選標準

患者來源：2011 年3 月至2019 年2 月因眼部癥狀就診于北京醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科，臨床疑診眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤或者其他影像學診斷不明確者。納入標準：病理學確診或臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀、體征和各種檢查結(jié)果、治療結(jié)果綜合判斷為眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的患者。臨床診斷眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤需符合下述標準，且≥2 條：（1）原發(fā)灶或其他部位轉(zhuǎn)移灶取得病理學結(jié)果；（2）第二影像學結(jié)果支持眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤診斷；（3）轉(zhuǎn)移治療后眼內(nèi)病變縮小或眼部癥狀減輕；（4）未行任何治療者隨訪時間為3～36 個月，眼內(nèi)病變增大或癥狀進展。排除標準：（1）轉(zhuǎn)移瘤病變位于眼外或者病變主體位于眼外者；（2）最終診斷不明確或者最終診斷非眼內(nèi)轉(zhuǎn)移者。

1.2 一般資料

共納入眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者53 例（54 只眼睛，雙眼轉(zhuǎn)移1 例，單眼轉(zhuǎn)移患者中，左眼25 例、右眼27 例），其中2 例經(jīng)病理學診斷、51 例為臨床診斷。53 例患者中，男性23 例、女性30 例，年齡22～73（52.7±11.6）歲，≥45 歲者42 例。既往有腫瘤病史者10 例（肺癌5 例、乳腺癌3 例、腎癌1 例、肺癌和乳腺癌雙癌患者1 例），其中已知伴有其他部位轉(zhuǎn)移者3 例。所有患者均有眼部癥狀，無腫瘤病史且以眼部癥狀為首發(fā)癥狀者41 例。53 例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者最終確定原發(fā)腫瘤為肺癌42 例，占79.2%；乳腺癌5 例，占9.4%；食道癌、胃癌、鼻咽癌、前列腺癌、腎癌和原發(fā)病灶不明各1 例。

1.3 圖像采集

患者檢查前24 h 內(nèi)避免劇烈運動，禁食4～6 h以上，在空腹狀態(tài)下注射18F-FDG 5.18 Bq/kg（北京原子高科股份有限公司生產(chǎn)，放射化學純度＞95%），平臥休息60 min 后行PET/CT 顯像（德國西門子公司Biograph mCT 型）。先行CT 掃描，管電壓120 kV，管電流根據(jù)體重自動調(diào)節(jié)（care dose 100～120 mA），層厚3.0 mm；后行PET 掃描，體部顯像2 min/床位，頭部顯像6 min/床位。應用CT 對數(shù)據(jù)進行衰減校正，迭代法重建，最終獲得CT、PET 及PET/CT 融合圖像。

1.4 圖像分析及測量

所有圖像均由1 位高級職稱和1 位中級職稱的核醫(yī)學科醫(yī)師共同分析，中級職稱醫(yī)師進行圖像測量。以目測確認病變放射性攝取最高的橫斷面，沿病灶邊緣勾畫ROI，由系統(tǒng)自動生成病變的SUVmax和平均標準化攝取值（mean standardized uptake value，SUVmean）。因眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者可伴有出血或視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)，平掃CT 一般不能將其與其他病變區(qū)分，故測量的是PET 病灶大小。在PET 橫斷面測量病變的長徑與短徑，在矢狀面測量病變的上下徑。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，多組計量數(shù)據(jù)之間的比較采用方差分析；相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤CT 及PET 表現(xiàn)

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤在同機平掃CT 上均表現(xiàn)為眼球壁稍厚（或可疑增厚）或眼球內(nèi)軟組織密度影，其中眼球壁稍厚或可疑增厚6 例（7 只眼睛），占13.0%（7/54）；眼球內(nèi)軟組織密度影47 例。眼內(nèi)軟組織密度影表現(xiàn)為不同形態(tài)：梭形17 例（31.5%，17/54）、弧形10 例（18.5%，10/54）、結(jié)節(jié)狀或球形9 例（16.7%，9/54）、V 形 及 不 規(guī) 則 形11 例（20.4%，11/54）。眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中有6 例（7 只眼睛）無法測量CT 值，其余47 例病變CT 值為33～70（47.43±6.84） HU。

53 例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者（54 只眼睛）中，僅3 例患者（4 只眼睛）眼內(nèi)病灶的放射性攝取未見異常，其中1 例為病理學診斷（腎癌轉(zhuǎn)移）、2 例為臨床診斷，此3 例患者均伴有其他部位多發(fā)轉(zhuǎn)移。1 例原發(fā)腫瘤為腎透明細胞癌；1 例為肺腺癌化療后、靶向治療中；1 例為雙眼視力進行性下降3 個月，超聲示雙眼占位，性質(zhì)待查，光學相干斷層掃描示雙眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜稍隆起。 以上4 處病變的平掃CT 均表現(xiàn)為眼球壁稍厚或可疑增厚。其余50例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者的PET 均表現(xiàn)為放射性攝取增高（92.6%，50/54），SUVmax=3.0～28.1（9.07±5.21）、SUVmean=2.0～16.6（5.72±3.04）。

50 例放射性攝取增高的轉(zhuǎn)移瘤其不同CT 形態(tài)組間SUV 無明顯差異（F=2.162，P=0.089）。47 例可測量的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤CT 值與SUVmax（9.33±5.24）、SUVmean（5.88±3.06）均無明顯線性關系（均r=?0.252，均P=0.088）。

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中有18 例伴隨視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血部位對18F-FDG 攝取無異常，而轉(zhuǎn)移灶部位均呈放射性攝取增高。

2.2 眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤SUV 與病變大小、原發(fā)灶的關系

50 例放射性攝取異常增高轉(zhuǎn)移瘤的長徑為0.4～2.2 （1.16±0.49） cm、短徑為0.3～1.2 （0.56±0.24） cm、上下徑為0.2～1.8 （0.82±0.39） cm。 SUVmax、SUVmean均與PET 的長徑、短徑、上下徑呈顯著正相關（r=0.631～0.791，均P=0.000）。

在53 例患者中，7 例原發(fā)灶已切除或者經(jīng)過放化療后消失；1 例原發(fā)灶未明，無法測量SUV；另有2 例眼內(nèi)病變放射性攝取未見異常。其余43 例患者眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax=3.0～28.1（9.46±5.41）、SUVmean=2.0～16.6（5.97±3.16）；原 發(fā) 灶 的SUVmax=5.5～21.6（12.64±3.68）、SUVmean=3.0～12.7（7.67±2.08）。轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為與原發(fā)灶相似的代謝特征，一般原發(fā)灶SUV 較高者其轉(zhuǎn)移灶的SUV 也偏高，但二者SUV 之間無明顯線性相關（SUVmax：r=0.261，P=0.090；SUVmean：r=0.241，P=0.119）。

2.3 原發(fā)灶的尋找及全身情況的評估

圖1 乳腺癌伴左眼及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者（女性，40 歲）的18F-FDG PET/CT 圖像 患者左眼視力下降1 月余，外院眼底造影顯示左眼脈絡膜占位，疑為轉(zhuǎn)移瘤。圖中，A：PET MIP 顯示右乳癌（紅色箭頭）伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶，對18F-FDG 的攝取增高；B：CT 橫斷面顯示左眼顳側(cè)壁梭形增厚（紅色箭頭）；C：PET 橫斷面顯示左眼顳側(cè)壁對18F-FDG 的攝取增高（紅色箭頭）；D：CT 橫斷面顯示右乳外下象限結(jié)節(jié)（紅色箭頭）；E：PET 橫斷面顯示右乳結(jié)節(jié)對18F-FDG 的攝取增高（紅色箭頭）。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術；CT：計算機體層攝影術；MIP：最大密度投影Fig. 1 18F-FDG PET/CT images of breast cancer patients with metastases of left eye and multiple bones （female，40 years old）

53 例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者既往無腫瘤病史者43 例，其中18 例行PET/CT 檢查前疑診為眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。PET/CT 檢查找到原發(fā)灶17 例（94.4%），其中來源于肺癌15 例、乳腺癌1 例（圖1）和胃癌1 例。另外20 例眼部病變性質(zhì)待定的患者，PET/CT檢查不僅明確了眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷并全部找到了原發(fā)灶。更有5 例患者改變了臨床初步診斷（PET/CT檢查前疑診黑色素瘤3 例、血管瘤1 例、血管瘤或黑色素瘤1 例，其中1 例確診為肺腺癌的PET/CT圖像見圖2），并全部找到原發(fā)灶。整體原發(fā)灶檢出率為97.7%（42/43），其中來源于肺癌36 例、乳腺癌2 例、食管癌、胃癌、鼻咽癌和前列腺癌各1 例，此42 例患者均為在PET/CT 檢查前無惡性腫瘤病史，在PET/CT 檢查提示下找到原發(fā)灶。

PET/CT 檢查在診斷轉(zhuǎn)移瘤、尋找原發(fā)灶的同時還可發(fā)現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移，在53 例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者中，PET/CT 顯示轉(zhuǎn)移灶≥2 個的患者51 例（96.2%），其中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43 例（81.1%）、骨轉(zhuǎn)移42 例（79.2%）、肺轉(zhuǎn)移26 例（49.1%）、肝轉(zhuǎn)移10例（18.9%）、腦轉(zhuǎn)移8 例（15.1%）、胸腹膜或胸壁轉(zhuǎn)移8 例（15.1%）、腎上腺轉(zhuǎn)移5 例（9.4%）、肌肉或皮下轉(zhuǎn)移5 例（9.4%）。僅1 例腦轉(zhuǎn)移患者（原發(fā)灶為食道癌）的PET/CT 表現(xiàn)為陰性，而MRI 為陽性。

3 討論

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是全身其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)的惡性腫瘤，多來源于肺癌和乳腺癌，國外報道乳腺癌居首位[4-5]，而國內(nèi)報道肺癌最多見[6-7]。本研究結(jié)果與國內(nèi)報道一致，造成此現(xiàn)象的原因可能是我國肺癌發(fā)病率高而乳腺癌發(fā)病率低，且肺癌早期癥狀不典型而不利于診斷，故而晚期轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)的可能性大。

本研究眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者女性多于男性，發(fā)病年齡以中老年居多，與既往研究一致[6]。眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多呈扁平狀生長，在平掃CT 形態(tài)上多表現(xiàn)為眼球壁增厚或呈弧形、梭形，隆起高度小、累及范圍大是其特點。但部分轉(zhuǎn)移瘤也可呈結(jié)節(jié)狀或球狀生長，部分其他眼部原發(fā)腫瘤也可表現(xiàn)為梭形，二者單純從形態(tài)學上鑒別困難。但是PET/CT 是全身顯像，我們可以通過其全身的表現(xiàn)反推局部而將二者鑒別。另外多數(shù)眼部原發(fā)腫瘤依靠MRI 即可診斷，但當懷疑為轉(zhuǎn)移瘤或MRI 表現(xiàn)不典型而不能確定良惡性、原發(fā)還是轉(zhuǎn)移時就需要進行PET/CT 檢查，本研究的患者多是因上述原因而行PET/CT 檢查。本研究不僅有20 例其他檢查性質(zhì)待定者通過PET/CT 明確診斷，更有5 例PET/CT 檢查前懷疑為黑色素瘤或血管瘤患者經(jīng)PET/CT 檢查后診斷為轉(zhuǎn)移瘤，避免了一些無效的眼球摘除術或錯誤治療。

眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血，同機平掃CT 很難將二者與轉(zhuǎn)移灶進行區(qū)分，但PET 可以將其明確分界，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血部位的放射性攝取正常，而轉(zhuǎn)移灶部位的放射性攝取增高，可以明確病變的大小與位置，指導臨床針對性治療。

圖2 肺腺癌伴左眼及肝、多發(fā)淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移患者（女性，50 歲）的18F-FDG PET/CT 圖像 患者左眼視物黑影3 月余，外院MRI 檢查顯示左眼球后壁占位，考慮血管瘤可能性大，脈絡膜黑色素瘤不完全除外。圖中，A：PET MIP 顯示右肺癌（紅色箭頭）伴肝（綠色箭頭）、多發(fā)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶，對18F-FDG 的攝取增高；B：CT 橫斷面顯示左眼后壁顳側(cè)呈梭形增厚（紅色箭頭）；C：PET 橫斷面顯示左眼后壁顳側(cè)對18F-FDG 的攝取增高（紅色箭頭）；D：CT 橫斷面顯示右肺下葉外基底段結(jié)節(jié)伴局部支氣管閉塞（十字交叉）；E：PET 橫斷面顯示右肺結(jié)節(jié)對18F-FDG 的攝取增高（十字交叉）。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術；CT：計算機體層攝影術；MRI：磁共振成像；MIP：最大密度投影Fig. 2 18F-FDG PET/CT images of lung adenocarcinoma with metastasis of left eye，liver，multiple lymph nodes and bones （female，50 years old）

本研究結(jié)果顯示，眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的SUV 與其大小呈正相關，腫瘤越大SUV 也越高。這一結(jié)果不僅見于眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，其他腫瘤也多有此發(fā)現(xiàn)[8]。這是因為SUV 高低與細胞數(shù)量及增殖指數(shù)有關[9]，小病灶的腫瘤細胞數(shù)量較少，增殖緩慢，代謝率增高不顯著，因而對18F-FDG 的攝取低于大病灶。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移瘤假陰性（18F-FDG 攝取正常）的3 例患者，CT 影像均表現(xiàn)為眼球壁稍厚或可疑增厚，即病變很小，這可能是導致假陰性的主要原因。

由于轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶具有組織學的同源性和相似的代謝特征[10]，本研究轉(zhuǎn)移瘤的假陰性病例中有1 例原發(fā)腫瘤為腎透明細胞癌，這也可能是其放射性攝取無異常的原因之一。一般認為腫瘤原發(fā)灶代謝增高者轉(zhuǎn)移灶代謝也增高，本研究結(jié)果也確實如此，但二者SUV 無明顯線性相關性。這可能是因為病變的SUV 不僅僅與其病理學特性相關，還受其大小的影響。故而轉(zhuǎn)移瘤與腫瘤原發(fā)灶只表現(xiàn)為相似的代謝特征，而二者SUV 無明確線性關系。

在眼部局部征象診斷困難時，結(jié)合全身顯像不僅可以幫助明確轉(zhuǎn)移瘤的診斷，還可以同時尋找原發(fā)灶。本研究對原發(fā)灶的檢出率高達97.7%，遠高于國內(nèi)外其他研究的37%～76%[10-11]。分析其原因可能是本研究病例多數(shù)是發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)病變后即行PET/CT 檢查，且在PET/CT 檢查前未完善其他相關的輔助檢查。

有文獻證實PET/CT 顯像可以比常規(guī)檢查檢測到更多的病灶，為臨床選擇更恰當、更有針對性的治療提供幫助，該研究中100%的患者被發(fā)現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移，且顯示淋巴結(jié)和骨是最常見的轉(zhuǎn)移部位[12]。本研究53 例患者中，PET/CT 顯示轉(zhuǎn)移灶≥2 個者51 例，占96.2%；發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43 例（81.1%）；骨轉(zhuǎn)移42 例（79.2%），與上述研究結(jié)果基本一致。眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多來源于肺癌和乳腺癌，研究結(jié)果證實PET/CT 可對肺癌和乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行有效的評估和分期[13-14]。盡管腦轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為對18F-FDG 的攝取增高，但也有攝取減低或無異常的情況，本研究中即有1 例腦轉(zhuǎn)移瘤的PET/CT 表現(xiàn)為陰性而MRI 為陽性。這種代謝陰性的表現(xiàn)可能與轉(zhuǎn)移瘤較小，受部分容積效應及周圍正常腦組織對18F-FDG 的生理性高攝取有關。對于腦轉(zhuǎn)移的評估，臨床多采用MRI 或者PET/MRI[15]。

總之，盡管PET/CT 在眼部精細機構方面的表現(xiàn)及眼部原發(fā)腫瘤的診斷方面不如MRI，但其適用于MRI 禁忌證患者，不僅能幫助診斷眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，還可以檢測到尚未明確的腫瘤原發(fā)灶，同時有助于發(fā)現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移灶，為眼內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷、分期及制定正確、完整的治療方案提供了真實可靠的依據(jù)，具有重要的臨床應用價值。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明陳聰霞負責研究命題的提出和設計、方法的建立、研究過程的實施、試驗數(shù)據(jù)的獲取與分析、論文的撰寫；張娟負責試驗數(shù)據(jù)的隨訪、獲取與分析；陳敏、姚稚明負責研究命題的設計、論文的審閱與修改。