直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

周銀燕，張 宇，白文婭，沈艷娟，邵建林，趙國良

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650032）

對(duì)于胸科手術(shù)患者，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB） 可產(chǎn)生與硬膜外阻滯同等的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而尿潴留、低血壓等副作用較硬膜外阻滯小[1]。目前常用的胸椎旁神經(jīng)阻滯方法有盲探穿刺法和超聲引導(dǎo)穿刺法，兩種穿刺方法都是在患者背部胸椎棘突旁開2～3 cm，由后向前穿刺。盲探穿刺法存在穿刺耗時(shí)長(zhǎng)、阻滯效果不確切、穿破胸膜等并發(fā)癥發(fā)生率高[2]；而超聲引到穿刺法阻滯效果確切、并發(fā)癥少[3]，但需要依賴昂貴的超聲設(shè)備，且超聲技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，其推廣應(yīng)用常受限制。本研究選擇開胸手術(shù)患者，在手術(shù)結(jié)束后，關(guān)胸前，選擇手術(shù)切口所在肋骨間隙、切口上下各兩個(gè)肋間隙及胸腔引流管所在肋間隙，共5 個(gè)肋間隙。由手術(shù)醫(yī)師直視下，直接經(jīng)胸腔在胸椎椎體旁開1～2 cm 的肋間隙進(jìn)針，由前向后刺破璧層胸膜回抽無血后注入0.25 羅哌卡因，每個(gè)肋間5～6 mL。比較該方法與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為胸科手術(shù)患者探索一種新型、簡(jiǎn)單、安全、快捷有效和可普及的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019 年7～12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期全麻下行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者90 例，ASA I 或Ⅱ級(jí)，男55 例，女35 例，年齡35～75 歲，術(shù)前無慢性疼痛史，無嚴(yán)重高血壓、心臟病合并癥，無嚴(yán)重肺部感染和肺不張。肝腎功能基本正常，愿意接受PC IA 和疼痛評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)涉及雙側(cè)，術(shù)后48 h 內(nèi)再次開胸，不能對(duì)疼痛準(zhǔn)確評(píng)分，嚴(yán)重肺部感染，嚴(yán)重凝血功能障礙。患者隨機(jī)分為：全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組（G 組）、超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（U 組）、直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（E 組），共三組，每組30 例。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，全麻誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（SBP） 及舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧（PETCO2） 等指標(biāo)。

1.3 麻醉誘導(dǎo)和維持方案

三組患者均接受相同麻醉誘導(dǎo)和維持方案：靜注芬太尼4～5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、維庫溴銨庫0.15～0.2 mg/kg，全麻誘導(dǎo)后行雙腔支氣管插管，聽診器和纖維支氣管鏡聯(lián)合定位。呼吸參數(shù)：氣管插管后機(jī)控制呼吸，潮氣量：8～10 mL/kg，吸呼比為1：2，呼吸頻率：10～16 次/min，以維持PETCO2在30～45 mmHg，術(shù)中保持氣道壓力30 cmH2O 以下。麻醉維持：持續(xù)微量注射泵輸注丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·min)，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及時(shí)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的輸注速度。

1.4 鎮(zhèn)痛處理

三組患者關(guān)胸前均靜脈注射地左鋅10 mg 和帕瑞昔布40 mg，靜脈滴注托烷斯瓊4 mg，術(shù)畢均接靜脈自控止痛泵鎮(zhèn)痛。配方為：芬太尼20 μg/kg和昂丹司瓊12 mg，稀釋至100 mL，設(shè)置負(fù)荷劑量4 mL，背景輸注2 mL/h，單次自控劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4.1 全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組（G 組） 術(shù)畢接靜脈自控止痛泵鎮(zhèn)痛。

1.4.2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（U 組） 參考Krediet 等人[4]方法，手術(shù)結(jié)束關(guān)胸后取側(cè)臥位，確定手術(shù)切口所在肋間隙，超聲探頭與肋間隙平行放置在棘突旁開2～3 cm處，確認(rèn)橫突、胸膜及胸椎旁間隙，所有患者采用平面內(nèi)穿刺法，穿刺針到達(dá)胸椎旁間隙后，注射1～2 mL 0.9%生理鹽水明確針尖位置，當(dāng)看到胸膜下壓、生理鹽水向椎間孔方向和外側(cè)肋間隙擴(kuò)散時(shí)，表示針尖位置正確，注射0.25%羅派卡因20 mL。按同一方法，胸腔引流管所在的肋間隙注射0.25%羅派卡因10 mL。

1.4.3 直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（E 組） 關(guān)胸前，給手術(shù)醫(yī)師無菌7 號(hào)頭皮針和靜脈注射泵延長(zhǎng)管各一根，靜脈注射泵延長(zhǎng)管一端與頭皮針相連，交由手術(shù)醫(yī)師處理，另一端與裝有麻醉藥的注射器相接，交麻醉醫(yī)師注射局麻藥。術(shù)者直視下，開胸側(cè)肺暫停通氣，首先術(shù)者在胸椎椎體旁開1～2 cm 的手術(shù)切口所在肋間隙進(jìn)針，刺破璧層胸膜后，麻醉醫(yī)師回抽無血后注入0.25%羅哌卡因5 mL，看到胸膜被鼓起，局麻藥向內(nèi)側(cè)椎體和外側(cè)肋間隙擴(kuò)撒表示注射成功；依次在切口上下各兩個(gè)肋間隙及胸腔引流管所在的肋間隙注射0.25%羅哌卡因，每一肋間隙均注射0.25%羅哌卡因6 mL，共用30 mL，局麻藥中不加任何佐劑。

1.5 觀察項(xiàng)目

（1） 記錄完成超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯和直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯所需時(shí)間；（2） 記錄患者神經(jīng)阻滯時(shí)、神經(jīng)阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min、30 min、45 min、1 h、2 h 各時(shí)間點(diǎn)的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（R）、脈搏血氧飽和度（SpO2）；（3） 記錄拔管后30 min、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)V A S評(píng)分、咳嗽時(shí)V A S 評(píng)分、脈搏血氧飽和度、感覺神經(jīng)阻滯節(jié)段，記錄48 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)；（4） 術(shù)后隨訪3 d，觀察術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肺部并發(fā)癥（肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸功能不全） 發(fā)生情況和患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA） 進(jìn)行。定性數(shù)據(jù)以頻率（百分比） 表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。定量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料則使用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸椎旁神經(jīng)阻滯后各時(shí)間點(diǎn)生命體征

與開始關(guān)胸時(shí)比較，G 組在開始關(guān)胸后各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；與開始胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)比較，U 和E 組在神經(jīng)阻滯術(shù)后10 min、15 min、20 min、30 min 各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 均降低（P＜0.05），而其它時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 靜息鎮(zhèn)痛評(píng)分

在靜息鎮(zhèn)痛評(píng)分方面，與G 組比較，U 組和E組在術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 咳嗽鎮(zhèn)痛評(píng)分

在咳嗽鎮(zhèn)痛評(píng)分方面，與G 組比較，U 組和E組在術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)比較

與U 組比較，E 組感覺神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)無明顯增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 圍術(shù)期并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛滿意度

與G 組比較，U 組和E 組術(shù)后煩躁和肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），而鎮(zhèn)痛滿意度明顯提高（P＜0.05）；與U 組比較，E 組胸椎旁神經(jīng)阻滯操作時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；與G 組比較，U 組和E 組在術(shù)后48 h 靜脈自控泵按壓次數(shù)均明顯減少（P＜0.05）；與U 組比較，E 組在術(shù)后48 h PC IA 泵按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與G 組比較，U 組和E 組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表1 胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)及胸椎旁神經(jīng)阻滯后各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2 比較（±s）Tab.1 Comparison of SBP,DBP,HR,SpO2 at various time points after thoracic paravertrebral nerve block （±s）

表1 胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)及胸椎旁神經(jīng)阻滯后各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2 比較（±s）Tab.1 Comparison of SBP,DBP,HR,SpO2 at various time points after thoracic paravertrebral nerve block （±s）

與本組開始關(guān)胸時(shí)或神經(jīng)阻滯時(shí)生命征比較，#P＜0.05。

表2 拔管后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分比較［（±s），分］Tab.2 Comparison of resting VAS scores at various time points after extubation［（±s），scores］

表2 拔管后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分比較［（±s），分］Tab.2 Comparison of resting VAS scores at various time points after extubation［（±s），scores］

與G 組比較，#P＜0.05。

表3 拔管后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 疼痛評(píng)分比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS scores of cough at different time points after extubation［（±s），scores］

表3 拔管后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS 疼痛評(píng)分比較［（±s），分］Tab.3 Comparison of VAS scores of cough at different time points after extubation［（±s），scores］

與G 組比較，#P＜0.05。

表4 拔管后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of the number of nerve block segments at different time point after extubation （±s）

表4 拔管后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of the number of nerve block segments at different time point after extubation （±s）

表5 術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、胸椎旁阻滯操作時(shí)間比較（±s）Tab 5 Comparison of postoperative anesthesia related complications,times of analgesia pump pressure and operation time of thoracic paravertebral block （±s）

表5 術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、胸椎旁阻滯操作時(shí)間比較（±s）Tab 5 Comparison of postoperative anesthesia related complications,times of analgesia pump pressure and operation time of thoracic paravertebral block （±s）

與G 組比較，#P＜0.05；與U 組比較，*P＜0.05。

3 討論

胸椎旁間隙是胸椎旁上下連通的三角形間隙，位于肋骨的頭部和頸部之間的楔形區(qū)域，其后壁為肋橫突上韌帶構(gòu)成，前壁為壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜組成，內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔和椎間盤構(gòu)成，胸段脊神經(jīng)出椎間孔后行走于椎旁間隙，此外胸交感神經(jīng)也在此間隙走行，胸椎旁間隙上達(dá)頸部，向下終止于第一腰椎水平[5]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射到胸椎旁間隙，從而阻滯胸脊神經(jīng)及分支和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法，是一種較好的胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[6-7]。胸椎旁神經(jīng)阻滯的方法可分為傳統(tǒng)的盲探穿刺法和超聲引導(dǎo)穿刺法。傳統(tǒng)盲探穿刺由于需依靠穿刺針突破肋橫突上韌帶時(shí)的突破感來確定位置，而突破肋橫突上韌帶時(shí)的突破感比胸段硬膜外阻滯時(shí)突破黃韌帶時(shí)的突破感較弱，其穿刺難度大，失敗率高，胸膜和肺組織和血管被穿破的機(jī)率較高[8]，因此在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，胸椎旁神經(jīng)阻滯并未在臨床上得到推廣應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和在臨床麻醉中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，因其可視、效果確切等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，目前該技術(shù)在臨床麻醉中得到了很好的應(yīng)用。但超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯嚴(yán)重依賴較昂貴的超聲設(shè)備，超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，掌握難度較大，發(fā)生胸膜、肺組織和血管被穿破的機(jī)率同樣存在，因此也在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是經(jīng)濟(jì)條件較差的醫(yī)院，因超聲設(shè)備的限制，該技術(shù)幾乎無法應(yīng)用。

上述兩種穿刺方法都是在胸椎旁開3～4 cm 處由后向前進(jìn)針，依此通過背部皮膚、皮下組織、斜方肌和背闊肌、椎旁各肌肉，最后刺破肋橫突上韌帶，將局麻藥注射到壁層胸膜下，一般穿刺深度都較深，達(dá)3～7 cm。

本研究根據(jù)在胸椎旁間隙內(nèi)胸脊神經(jīng)和交感神經(jīng)在壁層胸膜下走行的解剖特點(diǎn)，選擇在手術(shù)結(jié)束后，關(guān)胸前，由手術(shù)醫(yī)師直視下，經(jīng)已打開的胸腔內(nèi)，在胸椎體旁開1～2 cm 的肋間隙進(jìn)針，直接由前向后刺破壁層胸膜將局麻藥注射到壁層胸膜下，從而達(dá)到阻滯脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的目的，本方法在開胸后，由手術(shù)醫(yī)師經(jīng)胸腔刺破壁層胸膜直接注射局麻藥即可，穿刺路徑較短，操作簡(jiǎn)單。

本研究結(jié)果也顯示，與全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組（G 組） 比較，直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（Euthyphoria） TPVB 組（E 組） 取得了較好術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、16 h、24 h 各時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽VAS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（%） 也明顯提高達(dá)90%，而全憑靜脈自控鎮(zhèn)痛組僅為50%左右。與U 組比較，E 組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽VAS 評(píng)分并未增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組感覺神經(jīng)阻滯節(jié)段數(shù)也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而E 組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（90%） 稍比U 組（83.3%） 高，表明直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯取得了與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果。在操作時(shí)間方面，直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（2 min 左右） 明顯短于超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)間（10 min 左右），P＜0.05。

有研究顯示，術(shù)后疼痛是圍拔管期瞻望和煩躁的主要原因，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后瞻望和煩躁的發(fā)生率[11]，本研究中也觀察到由于U 組和E 組取得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后煩躁的發(fā)生率明顯低與G 組（P＜0.05）。開胸手術(shù)后，如果鎮(zhèn)痛不足，由于手術(shù)切口疼痛和閉式胸腔引流管的刺激，術(shù)后患者常發(fā)生呼吸淺快與咳嗽排痰困難，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染和肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[12]，本研究中也發(fā)現(xiàn)，與G 組比較，U 組和E 組術(shù)后呼吸頻率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），可能與U 組和E 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛得到有效控制有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，U 和E 組僅在神經(jīng)阻滯術(shù)后10 min、15 min、20 min、30 min 各時(shí)間點(diǎn)的 心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 有所降低（P＜0.05），而其它時(shí)間點(diǎn)上的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP） 未見下降，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯僅可引起短暫的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這主要是由于與胸段硬膜外阻滯相比，單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯僅阻滯一側(cè)的胸脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，而對(duì)胸脊神經(jīng)和交感神經(jīng)并未被阻滯，因此血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小[13]。

綜上所述，直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯相同的鎮(zhèn)痛效果和神經(jīng)阻滯時(shí)間，復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效減少術(shù)后煩躁和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛滿意度舒適感，且操作簡(jiǎn)單快捷，無需特殊設(shè)備，是一項(xiàng)值得推廣應(yīng)用的胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。