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    Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后因素的COX 回歸分析

    2020-08-31 01:46:14何文雯鄭成軍徐文生范江濤蒙玉剛林匯斯
    關(guān)鍵詞:肌層生存率內(nèi)膜

    藍(lán) 喜,何文雯,鄭成軍,徐文生,徐 紅,范江濤,蒙玉剛,況 燕,林匯斯

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西南寧 530021)

    子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma,EC) 是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1],已占發(fā)達(dá)國家女性生殖道惡性腫瘤之首,居女性全身惡性腫瘤第四位[2-3],且發(fā)病年齡日趨年輕化。依據(jù)臨床、內(nèi)分泌及流行病學(xué)特征,早期Bokhman 將子宮內(nèi)膜癌分為兩個亞型[4]。Ⅰ型為雌激素依賴型,占子宮內(nèi)膜癌80%-90%,均為子宮內(nèi)膜樣腺癌,預(yù)后較好;Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌即特殊類型子宮內(nèi)膜癌,屬非雌激素依賴型,包括子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、腺鱗癌、未分化癌等,多見于絕經(jīng)后年老體瘦婦女,雖只占子宮內(nèi)膜癌的10%~20%,但因其高度侵襲性,卻構(gòu)成子宮內(nèi)膜癌相關(guān)死亡的半數(shù)以上[5],生存率顯著低于子宮內(nèi)膜樣腺癌,且治療效果仍不理想。本文通過回顧性隨訪廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2003 年12 月至2018 年12 月75 例Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者生存預(yù)后情況,結(jié)合臨床病理資料評估其預(yù)后主要影響因素,以期更好的指導(dǎo)臨床決策。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    收集2003 年12 月至2018 年12 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科手術(shù)治療且術(shù)后病理證實為Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者共75 例,依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO,2009) 修訂的手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)[6],Ⅰ期44 例,Ⅱ期6 例,Ⅲ期17 例,Ⅳ期8 例。其中漿液性乳頭狀腺癌27 例,透明細(xì)胞癌19 例,腺鱗癌15 例,腺棘癌4 例,未分化癌5 例,癌肉瘤5 例。年齡26~69 歲,平均56.19 歲,其中82.7%患者為絕經(jīng)后女性,主要臨床表現(xiàn)為異常陰道流血(89.3%)?;仡櫺允占颊叩哪挲g、絕經(jīng)情況、孕產(chǎn)次、組織學(xué)分級、病灶大小、深肌層浸潤、子宮外轉(zhuǎn)移(包括附件轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,但除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO 分期、治療方式等指標(biāo)。

    1.2 治療方法

    所有患者均接受手術(shù)治療,具體范圍有所差異,其中行全子宮+雙附件切除術(shù)者42 例(56%),次廣泛子宮切除術(shù)者4 例(5.3%),廣泛子宮切除術(shù)者29 例(38.7%);盆腔淋巴結(jié)清掃者71 例(94.7%),其中28 例患者術(shù)中行盆腔淋巴結(jié)清掃同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或者切除(37.3%)。大網(wǎng)膜活檢或者切除18 例(24%),腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)12 例(16%),其中8 例患者達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(10.7%),另外4 例患者術(shù)后最大殘余病灶≥1 cm。術(shù)后結(jié)合期別、高危因素及患者意愿,輔助化療、放療或放化療,其中術(shù)后輔助化療者20 例(26.7%),方案采用順鉑/卡鉑+紫杉醇/多西他賽化療,術(shù)后輔助放療1 例(1.3%),術(shù)后輔助放化療者20 例(26.7%)。

    1.3 隨訪

    通過門診復(fù)查、電話方式對患者的生存情況進(jìn)行隨訪,生存時間為手術(shù)日期至死亡日期或截尾日期。截止隨訪日期為2019 年12 月,隨訪時間為6~144 個月,中位隨訪時間為37.9 個月,失訪3例,隨訪率為96%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用Kaplan-Meier 法計算生存率并經(jīng)Log-rank 檢驗進(jìn)行組間單因素生存率分析,生存率存在差異的單因素經(jīng)Cox 比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 總生存預(yù)后情況

    75 例Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌者的生存時間為6~144個月,隨訪期間因子宮內(nèi)膜癌死亡者27 例,1、3、5 a 累計生存率分別為90.6%、66.7%、49.9%。其中FIGO Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5 a 累計生存率分別為76.0%、12.2%、0%。

    2.2 預(yù)后單因素分析

    采用Kaplain-Meier 法進(jìn)行單因素分析,生存率差異用Log-rank 檢驗,結(jié)果表明組織學(xué)分級、病灶大小、深肌層浸潤、子宮外轉(zhuǎn)移(包括附件轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,但除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO 分期、治療方式等情況的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后單因素分析結(jié)果Tab.1 The results of univariate analysis of type Ⅱendometrial carcinoma

    2.3 預(yù)后多因素分析

    對組織學(xué)分級、病灶大小、深肌層浸潤、子宮外轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO 分期、治療方式等因素采用Cox 比例風(fēng)險回歸模型多因素分析。結(jié)果表明子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與組織學(xué)分級、深肌層浸潤、FIGO 分期、治療方式等因素密切相關(guān)(P<0.05),其中組織學(xué)分級,肌層浸潤深度及FIGO 分期對應(yīng)的HR 均大于1,可認(rèn)為組織學(xué)分級越差,浸潤深度越深,F(xiàn)IGO 分期越晚,其預(yù)后越差,而治療方式對應(yīng)的HR 為0.362,小于1,結(jié)果表明治療方式是II 型子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的保護(hù)性因素,見表2。

    表2 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌預(yù)后因素COX 回歸分析結(jié)果Tab.2 The results of Cox-regression analysis of type Ⅱendometrial carcinoma

    3 討論

    Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌是一類侵襲性較強(qiáng)的非雌激素依賴型婦科惡性腫瘤,早期即可出現(xiàn)侵襲性行為,易發(fā)生深肌層浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及子宮外轉(zhuǎn)移[7-8],確診時多已晚期,被認(rèn)為是一種高危的組織病理學(xué)類型,NCCN 指南對于此類型子宮內(nèi)膜癌患者不推薦保留生育功能[9],且手術(shù)范圍應(yīng)特殊化,應(yīng)參照卵巢癌進(jìn)行全面分期手術(shù),存在轉(zhuǎn)移病灶則進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[10],雖然全面分期手術(shù)在改善無進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)、總生存期(overall survival,OS) 有一定貢獻(xiàn),然而總體預(yù)后較子宮內(nèi)膜腺癌患者仍不容樂觀,本研究發(fā)現(xiàn)75 例Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌1、3、5a 累計生存率分別為90.6%、66.7%、49.9%,且隨著FIGO 分期越晚,生存預(yù)后情況越不理想,這與石敏[11]、Mcgunigal M[12]等的相關(guān)研究相一致,因此探討Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后相關(guān)危險因素尤為重要。

    既往的大量研究已證實,子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級、病灶大小、肌層浸潤深度、子宮外轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO 分期等諸多因素可影響患者的生存預(yù)后情況,相關(guān)的指南建議根據(jù)子宮內(nèi)膜癌患者的高危因素選擇個體化的治療方案,然而II型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低,單獨針對此類型子宮內(nèi)膜癌的研究相對較少,本研究通過收集75 例II型子宮內(nèi)膜癌患者臨床病理資料,對同樣的可能影響預(yù)后的相關(guān)危險因素采用Kaplain-Meier 法進(jìn)行生存分析,并通過Log-rank 檢驗各因素的生存率差異性,本研究的單因素分析結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)論相一致,同樣的危險因素亦可同樣影響II型子宮內(nèi)膜癌患者的生存預(yù)后,進(jìn)一步通過COX風(fēng)險比例模型進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),組織學(xué)分級越差、肌層浸潤≥1/2 肌層、FIGO 分期越晚,Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后就越差,因此,在臨床工作中對于存在此類高危因素的患者應(yīng)按照指南制定合適的輔助治療方案,且術(shù)后需與患者強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性,做好術(shù)后隨訪工作,以望改善患者的生存預(yù)后情況。而淋巴結(jié)陽性這一已經(jīng)被公認(rèn)的預(yù)后高危因素在本研究的多因素回歸分析未得到統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)支持,考慮可能與樣本量偏少導(dǎo)致的數(shù)據(jù)及結(jié)果偏倚所致,今后尚需要更大樣本量的研究進(jìn)一步認(rèn)證。

    Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的治療除規(guī)范化手術(shù)作為首選外,術(shù)后輔助放、化療已達(dá)成業(yè)內(nèi)共識,參照NCCN 指南,Ⅰa 期患者根據(jù)具體情況可考慮觀察或者予以化療,酌情增加腫瘤靶向放療;Ⅰb 期以上患者即建議化療,酌情增加腫瘤靶向放療。在一項多達(dá)5432 例漿液性乳頭狀子宮內(nèi)膜癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后積極輔助治療可減少復(fù)發(fā),改善預(yù)后[13]。王燕利[14]、Vogel TJ[15]等相關(guān)數(shù)據(jù)顯示無論是否接受全面分期手術(shù),II 型子宮內(nèi)膜癌患者均可在術(shù)后輔助治療中獲益,輔助化療或放化療均可改善患者的無進(jìn)展生存期及總體生存率。本次研究亦證實相同的觀點,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示單純手術(shù)患者1、3、5a 累計生存率分別為79.3%、40.2%、32.2%;輔助化療患者1、3、5a 累計生存率分別為100%、83.3%、50%;輔助放化療患者1、3、5a 累計生存率分別為100%、77.8%、58.3%;輔助放療患者1、3、5a 累計生存率分別為100%、100%、100%,但因考慮術(shù)后輔助放療患者僅此1 例,其數(shù)據(jù)并不能說明術(shù)后選擇輔助放療較化療或放化療更有優(yōu)越性,尚需更大數(shù)據(jù)加以論證。

    綜上所述,Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡較晚,多為絕經(jīng)后女性,惡性程度較高,應(yīng)加強(qiáng)可疑子宮內(nèi)膜病變患者的定期篩查,以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)及治療。治療首選全面分期手術(shù)或腫瘤減滅術(shù),結(jié)合術(shù)后高危因素補充放化療,且術(shù)后需與患者強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性,做好術(shù)后隨訪工作,以望改善患者的生存預(yù)后情況。鑒于本研究樣本數(shù)量的局限性,為了更好的認(rèn)識該疾病,仍需更多大型多中心臨床研究進(jìn)一步研究及探索,為臨床醫(yī)生提供更有價值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),指導(dǎo)臨床治療方案的選擇,改善此類子宮內(nèi)膜癌患者的生存預(yù)后。

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