大數(shù)據(jù)背景下職工醫(yī)?；鹳M(fèi)用控制研究

黃欣晨， 李紅艷

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海201600）

0 引 言

在公共管理領(lǐng)域中應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，能有效提高對(duì)管理對(duì)象的準(zhǔn)確認(rèn)知，為政策的制定、實(shí)施、監(jiān)管提供有效的信息輔助。 在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，人社局、醫(yī)保局、衛(wèi)計(jì)委、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等累積了豐富的就醫(yī)記錄、治療數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)，而在大數(shù)據(jù)技術(shù)不斷趨于成熟的環(huán)境下，隨著醫(yī)保工程的進(jìn)一步實(shí)施，這些尚未得到充分挖掘和利用的蘊(yùn)含極大價(jià)值的數(shù)據(jù)將進(jìn)一步整合，可應(yīng)用于醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行及風(fēng)險(xiǎn)防范過(guò)程。

中國(guó)目前已經(jīng)建立了完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截至2018 年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)3.1 億人，醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行關(guān)乎廣大職工的利益，全國(guó)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余雖保持增長(zhǎng)，但部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)面臨著基金結(jié)余負(fù)增長(zhǎng)的問(wèn)題。 要保障醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)?；鹬С龅目刂曝酱匾?。

要保持醫(yī)保基金結(jié)余的穩(wěn)定，應(yīng)做到“開(kāi)源節(jié)流”。 但職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)面臨較大的困難：職工醫(yī)保參保人數(shù)雖持續(xù)增長(zhǎng)，但參保率即將接近飽和。 近年來(lái)，為減輕企業(yè)壓力，醫(yī)保繳費(fèi)比例下調(diào)。 自2016 年上海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率逐步下調(diào)，至2019 年繳費(fèi)率已下調(diào)2.5%。 此外，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)時(shí)期，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，職工醫(yī)保籌資水平將不可避免地降低。 因此，醫(yī)?；鸬摹伴_(kāi)源”較為困難，應(yīng)把目光放在“節(jié)流”上，即醫(yī)?；鹬С鲑M(fèi)用的控制。

1 職工醫(yī)?；鹬С鲇绊懼笜?biāo)體系

1.1 醫(yī)保基金支出情況及影響指標(biāo)

如圖1 所示，2017 年，上海市職工醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)余量在全國(guó)31 個(gè)省市中均處于較高水平，收支平衡壓力相對(duì)較小。 同時(shí)上海是全國(guó)最早進(jìn)入老齡化的城市，也是醫(yī)療保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的先行者，研究上海的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支，具有一定的前沿性和代表性。

圖1 2017 年全國(guó)各省市職工醫(yī)?；鹗罩顩rFig.1 Revenue and expenditure of employee medical insurance funds in provinces of China in 2017

本研究通過(guò)梳理文獻(xiàn)中提到的職工醫(yī)保基金支出的影響指標(biāo)，除去部分難以量化的指標(biāo)，本研究選取表1 中的指標(biāo)，構(gòu)建上海市職工醫(yī)?；鹬С龅挠绊懼笜?biāo)體系，從而分析職工醫(yī)?；鹬С隹刂频囊c(diǎn)。

表1 基金支出影響指標(biāo)體系Tab.1 Impact indicator system of fund expenditure

1.2 指標(biāo)解釋

一級(jí)指標(biāo)中，基金支出y 是指上海市當(dāng)年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。 二級(jí)指標(biāo)中，退休參保人員占比x1是指上海市當(dāng)年參保人員中退休職工占總?cè)藬?shù)的比例，反映了制度內(nèi)的老齡化水平；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員x2是指上海市當(dāng)年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與常住人口數(shù)量的千分之一的比例；每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位x3，是指上海市當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位與常住人口數(shù)的千分之一的比例，反映了衛(wèi)生資源的配置狀況；最高限額x4是指當(dāng)年每個(gè)參保人員通過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用的最高額度；居民年住院率x5，是指上海市居民一年內(nèi)因病住院的人次占當(dāng)年度總?cè)丝诘谋壤?/p>

1.3 基金支出影響指標(biāo)描述性分析

本文將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出y 作為參考序列，選取x1，x2，x3，x4，x5為比較序列。 原始數(shù)據(jù)描述性分析見(jiàn)表2。

表2 各指標(biāo)序列基本統(tǒng)計(jì)特征Tab.2 Statistical characteristics of each indicator series

表2 中各指標(biāo)序列的超峰度系數(shù)都較低，除居民年住院率x5外都小于0，表明這些序列分布峰度不足。 除退休參保人員比例x1、最高限額x4呈負(fù)偏態(tài)，其余指標(biāo)序列均呈正偏，其中x3正偏程度最大。從J－B 統(tǒng)計(jì)量來(lái)看，基金支出y、居民年均住院率x5服從正態(tài)分布，其余各指標(biāo)序列拒絕正態(tài)分布。

2 灰色關(guān)聯(lián)度模型構(gòu)建

2.1 原始數(shù)據(jù)處理

首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理。 利用min－max歸一化方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，歸一化公式如下：

式中，xmin為指標(biāo)x 中的最小值，xmax代表指標(biāo)x 中的最大值。 經(jīng)過(guò)處理后的參考數(shù)列為：

處理后的比較序列為：

式中，n 代表同一序列數(shù)據(jù)的個(gè)數(shù)。

2.2 計(jì)算灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)

灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的計(jì)算公式為：

式中，ξij（t） 為指標(biāo)xj與xi在t 時(shí)刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)；

2.3 計(jì)算灰色關(guān)聯(lián)度

通過(guò)式（2）僅得到比較序列與參考序列在不同時(shí)刻的關(guān)聯(lián)系數(shù)，無(wú)法進(jìn)行序列間的總體比較。 因此，計(jì)算同一序列的各關(guān)聯(lián)系數(shù)均值，則表示該序列與參考序列的灰色關(guān)聯(lián)度。 灰色關(guān)聯(lián)度的表達(dá)式為：

式中，rj表示序列j 與參考序列的關(guān)聯(lián)度。

3 基金支出影響因素灰色關(guān)聯(lián)度分析

本文選定參考序列為y，比較序列為xi（t）（i ＝1，2，…，5；t ＝1，2，…，10），取分辨系數(shù)ρ ＝0.5，根據(jù)上述計(jì)算過(guò)程，得到關(guān)聯(lián)系數(shù)矩陣結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 基金支出的關(guān)聯(lián)系數(shù)矩陣Tab.3 Correlation coefficient matrix for fund expenditure

由表3 可知，居民年均住院率x5與醫(yī)保基金支出y 的關(guān)聯(lián)系數(shù)除2010 年外均超過(guò)0.6。 說(shuō)明長(zhǎng)期以來(lái)，居民就醫(yī)行為中的住院治療頻次對(duì)醫(yī)?；鹬С鼍哂休^為重要的影響。 退休參保人員比例x1與醫(yī)?；鹬С鰕 的關(guān)聯(lián)系數(shù)從2008 到2012 年呈逐漸下降的趨勢(shì)，2013 年達(dá)到拐點(diǎn)開(kāi)始上升，其原因可能在于2013 年之前醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作取得較好的成效，但覆蓋面趨于飽和后，制度內(nèi)的老齡化趨于明顯。

各比較序列的關(guān)聯(lián)度排序?yàn)椋簉5＞r4＞r1＞r2＞r3，居民年均住院率x5與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出y 關(guān)聯(lián)度最高，最高限額x4排序第二，退休參保職工占比x1次之。 居民年均住院率提高，增加了參保職工對(duì)醫(yī)保基金的使用頻率，且住院的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)門診偏高，報(bào)銷額度也更大，所以會(huì)增加醫(yī)保基金的支出。 最高限額是參保人在一年內(nèi)通過(guò)醫(yī)?；饒?bào)銷醫(yī)療費(fèi)的最高限度，最高限額越高，每個(gè)參保人可通過(guò)醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用就越多，可能放縱參保人的過(guò)度醫(yī)療行為，從而造成醫(yī)?；鹬С霾槐匾脑鲩L(zhǎng)。 退休參保人員比例反映了制度內(nèi)的老齡化程度，人的疾病發(fā)生概率隨著年齡的增加而增大，并且退休人員不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所以參保人老齡化越嚴(yán)重，基金的相對(duì)支出就更多。

4 結(jié)束語(yǔ)

利用灰色關(guān)聯(lián)度模型比較了主要指標(biāo)的影響程度大小，得出的結(jié)論是對(duì)于基金的支出來(lái)說(shuō)，關(guān)聯(lián)度最大的影響因素為居民年均住院率、統(tǒng)籌支付最高限額以及退休參保人員比例。 統(tǒng)籌支付最高限額是可以通過(guò)政策調(diào)整的可控因素，而居民年均住院率、退休參保人員比例屬不可控因素。

在醫(yī)保費(fèi)用管理工作中運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，使費(fèi)用管理工作更加科學(xué)、精準(zhǔn)、高效。 基于以上結(jié)論，針對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出控制，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用的視角，本研究提出以下政策建議：

（1）運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督體系。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最重要的影響因素是居民年均住院率。 因此，需建立有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督體系，防范過(guò)度醫(yī)療以及醫(yī)保欺詐行為。 可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)監(jiān)控，對(duì)門診診斷、用藥、住院治療、醫(yī)保結(jié)算等過(guò)程進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，通過(guò)建立有效的信息識(shí)別規(guī)則，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查以及定性分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理性的實(shí)時(shí)監(jiān)控和有效反饋。

（2）應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)完善醫(yī)保支付最高限額的劃定機(jī)制。 醫(yī)保支付最高限額對(duì)醫(yī)保基金支出的影響較大，過(guò)低的最高限額會(huì)增加參保人的個(gè)人支付負(fù)擔(dān)，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性；過(guò)高的最高限額可能會(huì)提高就醫(yī)的道德風(fēng)險(xiǎn)，不利于抑制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。 目前醫(yī)保支付最高限額根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY制定，考慮的因素較為單一，而醫(yī)保大數(shù)據(jù)包含了參保人的繳費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)利用信息以及基金運(yùn)行的數(shù)據(jù)，可以通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析綜合各方面因素得到合理的醫(yī)療費(fèi)用范圍，從而劃定更為合理的最高限額標(biāo)準(zhǔn)。