基于區(qū)塊鏈技術(shù)的家庭醫(yī)生式慢性病防護(hù)探討

施 幸

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海201620）

0 引 言

中國(guó)在推行分級(jí)診療——“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的過(guò)程中，家庭醫(yī)生制度在社區(qū)基層首診中，特別是在慢性病防護(hù)中發(fā)揮著重要作用。 家庭醫(yī)生為簽約慢性病患者建檔、制定健康管理計(jì)劃、定期對(duì)其進(jìn)行測(cè)量、上門(mén)及電話(huà)隨訪(fǎng)等，了解患者疾病進(jìn)展?fàn)顩r、用藥狀況及生活狀況等。 此外，家庭醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥、飲食等方面的規(guī)定［1－2］，慢性病患者遵醫(yī)囑服藥、并在家人的配合下健康飲食、適時(shí)鍛煉，其慢性病的相關(guān)指標(biāo)情況［3］。 患者的良好生活習(xí)慣逐漸被培養(yǎng)，自我控制能力得到提升，生活質(zhì)量大大改善。 部分家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)還專(zhuān)門(mén)研發(fā)了信息化工作軟件，供醫(yī)生、患者使用，建立專(zhuān)門(mén)的慢性病患者數(shù)據(jù)庫(kù)，以提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作效率。

目前，針對(duì)家庭醫(yī)生制度對(duì)慢性病防護(hù)的研究主要是其效果研究，且其效果成效均較為明顯，而針對(duì)家庭醫(yī)生在社區(qū)慢性病人防護(hù)中醫(yī)療信息平臺(tái)的研究較少，少部分關(guān)于醫(yī)療信息平臺(tái)的研究也多是從醫(yī)療整體角度考慮，指出由于信息平臺(tái)不健全，且各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息難以共享，患者信息對(duì)接容易出現(xiàn)空擋，雙向轉(zhuǎn)診難以實(shí)現(xiàn)［4］，醫(yī)療資源浪費(fèi)依然存在。 《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求“推動(dòng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息整合，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享”。 但中我國(guó)醫(yī)療信息化技術(shù)而言，其發(fā)展尚未完善，信息技術(shù)固有的安全風(fēng)險(xiǎn)性也阻礙著醫(yī)療信息平臺(tái)的研發(fā)與運(yùn)行。 因此區(qū)塊鏈的引入對(duì)于推動(dòng)家庭醫(yī)生慢性病防護(hù)模式的智能化具有重要意義。

1 區(qū)塊鏈技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

區(qū)塊鏈概念最早由中本聰在2008 年提出［5］，主要運(yùn)用于比特幣管理。 狹義上說(shuō)，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N按時(shí)間順序?qū)?shù)據(jù)區(qū)塊以鏈?zhǔn)叫问竭M(jìn)行存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，并通過(guò)現(xiàn)代密碼學(xué)保證數(shù)據(jù)的不可篡改［6］。 區(qū)塊鏈的去中心化、去信任化、公開(kāi)性、開(kāi)放性、防篡改、可追溯性等特點(diǎn)，推動(dòng)其在醫(yī)領(lǐng)域的運(yùn)用。 2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《十三五國(guó)家信息化規(guī)劃》，區(qū)塊鏈?zhǔn)状伪涣腥雵?guó)家信息化發(fā)展規(guī)劃［7］。 區(qū)塊鏈技術(shù)逐漸在醫(yī)療領(lǐng)域得到應(yīng)用。

（1）去中心化。 與互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)相比，區(qū)塊鏈系統(tǒng)不存在中心化的管理機(jī)制，其主要由眾多節(jié)點(diǎn)組成，是一種分布式的共享賬本［8］。

（2）去信任化。 區(qū)塊鏈依靠機(jī)器語(yǔ)言規(guī)則運(yùn)行，數(shù)據(jù)信息的記錄和讀取，不需要節(jié)點(diǎn)之間的互相信任。

（3）公開(kāi)性。 除節(jié)點(diǎn)本身加密信息外，節(jié)點(diǎn)之間任何交易及數(shù)據(jù)信息都是公開(kāi)的。

（4）防篡改。 修改區(qū)塊鏈中的數(shù)據(jù)，需要超過(guò)51%的節(jié)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行，對(duì)于單獨(dú)參與的節(jié)點(diǎn)來(lái)講，是無(wú)法做到這點(diǎn)的［9］。

（5）可追溯性。 區(qū)塊鏈中任何添加成功的數(shù)據(jù)都帶有時(shí)間戳標(biāo)記，數(shù)據(jù)信息按照時(shí)間生成順序進(jìn)行首尾相接，形成鏈條形式，永久保存在區(qū)塊結(jié)構(gòu)中。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)在家庭醫(yī)生式慢性病防護(hù)中的應(yīng)用

區(qū)塊鏈技術(shù)在家庭醫(yī)生式慢性病防護(hù)中的應(yīng)用主要是構(gòu)建慢性病患者的信息平臺(tái)。 在日常護(hù)理過(guò)程中，家庭醫(yī)生和慢性病患者可以通過(guò)區(qū)塊鏈信息平臺(tái)共享患者信息，形成良好的互動(dòng)。 當(dāng)患者前往二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，家庭醫(yī)生留在信息平臺(tái)的診斷信息可以供醫(yī)生參考；當(dāng)患者就診歸來(lái)，家庭醫(yī)生也可以通過(guò)信息平臺(tái)了解患者就診情況，從而更好地根據(jù)上級(jí)醫(yī)院的診斷為患者進(jìn)行下一階段慢性病護(hù)理。 此外，區(qū)塊鏈技術(shù)的防篡改、可追溯等特點(diǎn)，也為醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提供有力證據(jù)，保障醫(yī)生及患者的權(quán)益。 此外，平臺(tái)的使用對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核也提供了便捷之處。 區(qū)塊鏈技術(shù)在家庭醫(yī)生式慢性病護(hù)理中的運(yùn)用如圖1 所示。

圖1 區(qū)塊鏈技術(shù)在家庭醫(yī)生式慢性病護(hù)理中的運(yùn)用Fig.1 Application of block chain technology in family doctor－type chronic disease nursing

2.1 搭建區(qū)域內(nèi)慢性病患者信息平臺(tái)

目前慢性病患者信息主要保存在各自就診醫(yī)院以及家庭醫(yī)生信息數(shù)據(jù)庫(kù)中，信息孤島較為嚴(yán)重。對(duì)于慢性病的治理以及預(yù)防較為分散，沒(méi)有形成合力，政府對(duì)于地區(qū)內(nèi)慢性病患者的特征無(wú)法詳盡掌握。 而區(qū)塊鏈技術(shù)的開(kāi)放公開(kāi)性，能夠允許每個(gè)慢性病患者以各自節(jié)點(diǎn)進(jìn)入?yún)^(qū)塊鏈信息平臺(tái)。 每個(gè)患者的信息除私密信息外，均可訪(fǎng)問(wèn)。 各科研機(jī)構(gòu)可以通過(guò)獲取訪(fǎng)問(wèn)權(quán)，采集區(qū)塊鏈中慢性病患者的信息，為該地區(qū)慢性病治理及預(yù)防建言獻(xiàn)策。 政府機(jī)構(gòu)也可以借此了解該地區(qū)慢性病患者情況，進(jìn)而有效進(jìn)行預(yù)防。 同時(shí)，區(qū)塊鏈技術(shù)的防篡改和可追溯特性，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性，避免了因研究數(shù)據(jù)不實(shí)造成研究結(jié)果偏差，從而影響政策執(zhí)行方向。 例如，某地區(qū)東部高血壓患者較多，而西部糖尿病患者偏多，可以針對(duì)該情況，在該區(qū)域調(diào)整家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員結(jié)構(gòu)，以及進(jìn)行不同病種的預(yù)防宣傳。

2.2 完整保留慢性病患者治療信息

慢性病治理周期較長(zhǎng)，通常需要轉(zhuǎn)換不同級(jí)別的醫(yī)院來(lái)接受治療。 在家庭醫(yī)生介入社區(qū)慢性病患者防護(hù)之前，患者的醫(yī)療信息分散于各就診醫(yī)院。在家庭醫(yī)生制度在社區(qū)推廣之后，慢性病患者的信息也僅在內(nèi)部信息平臺(tái)流轉(zhuǎn)，即使通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，其信息網(wǎng)絡(luò)也是獨(dú)立運(yùn)行的，患者信息無(wú)法隨其流動(dòng)而轉(zhuǎn)移。 信息的中斷往往會(huì)阻礙對(duì)慢性病患者病情的追蹤，造成資源浪費(fèi)，嚴(yán)重地可能會(huì)延誤病情。

區(qū)塊鏈技術(shù)使得家庭醫(yī)生對(duì)慢性病患者的診療更加簡(jiǎn)便及規(guī)范，在一定程度上起到了電子病歷的作用。 雙方對(duì)于每一次的診斷都有明確的認(rèn)知，且前后具有承接性。 區(qū)塊鏈信息平臺(tái)上數(shù)據(jù)的公開(kāi)性使得在不同級(jí)別的醫(yī)院就診時(shí)，患者既往的就診信息都將完整呈現(xiàn)出來(lái)，包括個(gè)人患病情況、家庭醫(yī)生以及曾就診醫(yī)生給出的診斷等。 根據(jù)其時(shí)間戳點(diǎn)判斷信息是否過(guò)時(shí)，當(dāng)前就診醫(yī)生再另行決定是否需要重做各項(xiàng)檢查，減少了因重復(fù)診療所帶來(lái)的人力、物力、財(cái)力等的浪費(fèi)。

此外，區(qū)塊鏈技術(shù)將患者個(gè)人、醫(yī)院醫(yī)生至于同一地位的節(jié)點(diǎn)，雙方均可共享患者醫(yī)療信息，改變了現(xiàn)有的醫(yī)療信息不對(duì)等狀況。 個(gè)人對(duì)自己的身體狀況了解更為明了。

2.3 提高家庭醫(yī)生工作效率

家庭醫(yī)生在社區(qū)慢性病防護(hù)中的效果，一方面依賴(lài)于患者的配合，另一方面需要家庭醫(yī)生的精準(zhǔn)跟進(jìn)。 慢性病患者區(qū)塊鏈信息平臺(tái)的搭建，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)目標(biāo)瞄準(zhǔn)提供了有利工具。 通過(guò)和患者進(jìn)行約定，家庭醫(yī)生為其制定的健康計(jì)劃可以通過(guò)區(qū)塊鏈信息平臺(tái)檢驗(yàn)其執(zhí)行效果。 患者是否依從計(jì)劃服藥、鍛煉等，通過(guò)錄入信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)及其時(shí)間印戳可以得到驗(yàn)證。 患者的按時(shí)習(xí)慣能夠被逐漸培養(yǎng)，服藥、鍛煉等依從性將大大提高。 家庭醫(yī)生掌握信息平臺(tái)中的詳細(xì)計(jì)劃執(zhí)行，并結(jié)合患者當(dāng)前癥狀，逐步調(diào)整健康計(jì)劃，直至達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中也可以專(zhuān)門(mén)分出一人來(lái)監(jiān)督患者是否依從醫(yī)生的要求來(lái)服藥或者運(yùn)動(dòng)等，患者也可以從家庭醫(yī)生的回復(fù)狀況來(lái)反向監(jiān)督其效率，有效緩解醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)了雙方的互動(dòng)及理解。

2.4 完善家庭醫(yī)生績(jī)效考核

現(xiàn)有的績(jī)效考核方式，指標(biāo)設(shè)置較為簡(jiǎn)單，無(wú)法準(zhǔn)確考核績(jī)效。 而區(qū)塊鏈技術(shù)的防篡改、可追溯性在績(jī)效考核中發(fā)揮了極大的作用。 通過(guò)統(tǒng)計(jì)區(qū)塊鏈信息平臺(tái)中存儲(chǔ)的相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)間印戳，不僅保證了考核內(nèi)容的真實(shí)性，還極大地縮小了工作量。 績(jī)效考核只需設(shè)計(jì)一套考核雙方都認(rèn)可的、合理的、詳盡的考核指標(biāo)系統(tǒng)。 考核方不用再擔(dān)心考核內(nèi)容的真實(shí)性，被考核方不用再抱怨績(jī)效考核內(nèi)容的粗糙以及擔(dān)心績(jī)效考核者因人際關(guān)系造成情感偏頗，違背考核的公平性。 考核雙方都能依靠區(qū)塊鏈信息平臺(tái)得到滿(mǎn)意答復(fù)。 考核指標(biāo)的建立可以依據(jù)信息平臺(tái)中家庭醫(yī)生完成的工作、頻率等硬性指標(biāo)，也可以專(zhuān)門(mén)設(shè)立一個(gè)柔性指標(biāo)，考察患者對(duì)其滿(mǎn)意度情況。讓患者每次就診完或者與家庭醫(yī)生溝通后，進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此作為績(jī)效考核的參考指標(biāo)。

3 問(wèn)題分析

3.1 區(qū)塊鏈自身技術(shù)水平不完善

區(qū)塊鏈自身技術(shù)水平尚未完善，大規(guī)模的區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)信息平臺(tái)還沒(méi)有建立。 而醫(yī)療信息數(shù)據(jù)又較為敏感且龐大復(fù)雜，在區(qū)塊鏈技術(shù)開(kāi)發(fā)前期，不適合在醫(yī)療領(lǐng)域大范圍的使用。 目前各大醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)行模式不一，整合既往數(shù)據(jù)到區(qū)塊鏈中有一定難度。

3.2 醫(yī)院層面信息數(shù)據(jù)的掌控

目前，各醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)不對(duì)外公開(kāi)，院內(nèi)信息流轉(zhuǎn)也需要層層權(quán)限審核，信息孤島嚴(yán)重；個(gè)人也難以從醫(yī)院獲取完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)。 區(qū)塊鏈技術(shù)的使用，需要將各大醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)加入?yún)^(qū)塊鏈實(shí)現(xiàn)共享， 但醫(yī)療信息資源對(duì)于醫(yī)院本身而言是一筆可貴的信息財(cái)富。 作為科研基礎(chǔ)的信息數(shù)據(jù)推動(dòng)了醫(yī)院科研能力的進(jìn)程，科研成果不斷涌現(xiàn)，醫(yī)院的聲望則更進(jìn)一步。 一旦將本院醫(yī)療信息加入?yún)^(qū)塊鏈信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，本院的信息優(yōu)勢(shì)將蕩然無(wú)存，對(duì)科研將造成巨大壓力。 因此，區(qū)塊鏈在醫(yī)院層面的引入，更多的是一場(chǎng)利益的博弈。

3.3 家庭醫(yī)生層面缺乏激勵(lì)機(jī)制

目前家庭醫(yī)生的績(jī)效考核以及激勵(lì)機(jī)制尚未健全，家庭醫(yī)生在社區(qū)慢性病防護(hù)中的工作強(qiáng)度、工作效果等難以有效衡量。 對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而言，基于區(qū)塊鏈技術(shù)防篡改、可追溯性建立的績(jī)效考核，對(duì)其監(jiān)管大大加強(qiáng)。 日常工作中的任何一項(xiàng)運(yùn)作，都將成為其績(jī)效考核的來(lái)源依據(jù)，在沒(méi)有恰當(dāng)、有效的激勵(lì)機(jī)制的前提下，高強(qiáng)度的監(jiān)管，反而會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)造成負(fù)激勵(lì)。 因此，在建立區(qū)塊鏈基礎(chǔ)上的績(jī)效考核指標(biāo)的同時(shí)，需要建立一套相匹配的激勵(lì)機(jī)制。

3.4 需逐步提高個(gè)人信息安全教育

區(qū)塊鏈技術(shù)還處于發(fā)展階段，公眾對(duì)于其了解較少，信任度較低。 且對(duì)于自身個(gè)人信息的敏感度較低，對(duì)于長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)院保管病人信息模式，大眾已經(jīng)形成習(xí)慣。 區(qū)塊鏈技術(shù)的引入，大大強(qiáng)調(diào)了個(gè)人信息數(shù)據(jù)的重要性，但對(duì)于個(gè)人信息使用的安全性以及科研性的宣傳尚未到位，存在部分年長(zhǎng)者由于年齡、受教育程度以及生理因素等影響，拒絕信息共享，反而影響了大數(shù)據(jù)分析。 因此，在加快區(qū)塊鏈技術(shù)研究的同時(shí)，對(duì)個(gè)人信息安全的教育也需要逐步提上日程，一方面宣傳個(gè)人信息安全的重要性，另一方面科普數(shù)據(jù)采集使用的科研價(jià)值、應(yīng)用意義等。

4 結(jié)束語(yǔ)

家庭醫(yī)生制度在慢性病防護(hù)中發(fā)揮著作用，但其構(gòu)建的慢性病人信息平臺(tái)僅在小范圍內(nèi)使用，信息孤島嚴(yán)重，難以在大區(qū)域范圍甚至全國(guó)范圍內(nèi)治理以及預(yù)防慢性病中發(fā)揮作用。 將區(qū)塊鏈技術(shù)引入家庭醫(yī)生式慢性病防護(hù)中，構(gòu)建慢性病患者信息平臺(tái)，可以保證其信息的安全性，以及擴(kuò)大其覆蓋范圍的可能性。 而在具體的治療中，也可以促進(jìn)家庭醫(yī)生和慢性病患者的互動(dòng)以及相互監(jiān)督，提高其治療效率。 在對(duì)家庭醫(yī)生的績(jī)效考核中，也可以確?？己藘?nèi)容的真實(shí)性以及考核的公平性。 但在相關(guān)配套措施尚未完全，且其科普宣傳不到位的情況下，基于區(qū)塊鏈的公開(kāi)性等特點(diǎn)，建議在小范圍內(nèi)組建區(qū)塊鏈信息平臺(tái)，然后逐漸擴(kuò)散至大范圍。