上海分級診療背景下醫(yī)聯(lián)體信息網建設研究

王翱航， 王勇超， 李 晶

（上海工程技術大學 管理學院， 上海201620）

0 引 言

醫(yī)聯(lián)體作為實現(xiàn)分級診療的重要形式和手段，其重要意義已經達成了廣泛共識。 在協(xié)同共贏的醫(yī)療生態(tài)圈中，醫(yī)聯(lián)體以制度為支撐，以平臺為保障，上下貫通醫(yī)療資源，有效加強基礎保障能力，引導患者有序就醫(yī)。

2015 年國務院出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，實施分級診療制度，使醫(yī)療衛(wèi)生服務體系層次變的更加清晰。 分級診療制度的內涵為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動；若社區(qū)醫(yī)院不能治療或者治療效果不佳，患者將被轉移到大型醫(yī)院進行治療；大型醫(yī)院治療取得一定的療效后，患者可向下轉移至低等級醫(yī)院完成后續(xù)康復治療。 不同病情的病人可以在不同的醫(yī)院進行治療，使整個醫(yī)療體系之間建立起分工協(xié)作制度，促進醫(yī)療資源的流動和充分利用。 本文利用現(xiàn)有相關文獻數(shù)據(jù)和訪談資料，基于上海市推行分級診療制度時醫(yī)聯(lián)體的建設現(xiàn)狀，探討了加強醫(yī)聯(lián)體內部分工協(xié)作的具體路徑，并為下一步配套政策提供參考。

1 上海醫(yī)聯(lián)體網絡建設現(xiàn)狀

醫(yī)療聯(lián)合體（ 以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”） 是我國醫(yī)療資源整合的一種方式。 2016 年國家衛(wèi)計委出臺《關于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設試點工作的指導意見》，從中央層面為全面推進醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療制度建設，提供政策框架和機制保障。 《意見》中將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體（ 醫(yī)聯(lián)體） 、醫(yī)療共同體（ 醫(yī)共體）、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網4 種組織模式。 上海市作為“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”這一概念的首創(chuàng)之地，在上海市政府牽線、瑞金醫(yī)院牽頭下，組建了第一個市級醫(yī)聯(lián)體試點——瑞金－盧灣醫(yī)聯(lián)體。 但由于對醫(yī)聯(lián)體的管理制度、運行機制、主導力量以及發(fā)展趨勢等問題尚未理清，導致醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)出一種“聯(lián)而不合”的狀態(tài)，不僅影響醫(yī)聯(lián)體諸多功能的充分發(fā)揮，也影響到我國分級診療體系格局的形成。

2 分級診療首診選擇的影響因素

影響首診選擇的主要因素大致體現(xiàn)在以下方面：

（1）醫(yī)療水平。 社區(qū)醫(yī)院是否能夠承擔首診責任是居民最為關注的問題。 當居民對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平信任時，會選擇社區(qū)醫(yī)院為首診機構。 一些社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生治療經驗豐富，針對一些疾病有獨特的治療方法，治愈率甚至超過大型醫(yī)院。 由此，隨著居民對社區(qū)醫(yī)院的信任度的提升，社區(qū)首診率就會提高。 反之，居民會對社區(qū)醫(yī)院產生信任危機，首診選擇大型醫(yī)院的幾率將會增加。 在歐美國家，居民對社區(qū)醫(yī)生的信任度高，甚至一些全科醫(yī)生的學歷水平和醫(yī)療水平與?？漆t(yī)生的醫(yī)療水平相當，是社區(qū)首診的重要原因之一。

（2）居民健康狀況。 居民健康狀況是居民首診選擇的重要因素之一。 當居民的健康狀況較好時，居民選擇社區(qū)醫(yī)院的幾率增加，健康狀況差時選擇大型醫(yī)院的幾率增加。 主要原因在于居民認為自己身體狀況較差時，將會全方位的考慮自己的身體狀況，甚至認為只有大型醫(yī)院才能綜合分析病情。

根據(jù)研究回顧和首診選擇影響因素探討，本文假定：

H1 為社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平對居民的首診選擇有影響。

H2 為居民個人的健康狀況及首診對居民的首診選擇有影響。

3 上海市分級診療影響因素實證分析

3.1 數(shù)據(jù)來源

本文實證部分采用數(shù)據(jù)源于北京大學CFPS2016數(shù)據(jù)庫，以戶籍地為上海市的人群為研究對象，并根據(jù)需要對數(shù)據(jù)進行篩選，共選出有用數(shù)據(jù)499 個。

在數(shù)據(jù)中，以個人參加的醫(yī)療保險類型為劃分標準進行區(qū)分，數(shù)據(jù)庫中上海市的個體樣本參加醫(yī)療保險的類型分別為公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療五種保險類型。 因為參加補充醫(yī)療保險的個體極少，所以刪除這部分數(shù)據(jù)；而公費醫(yī)療的人數(shù)相比于其他3項較少而合并到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之中生成職工醫(yī)療保險；考慮到上海市城鄉(xiāng)一體化水平較高，所以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合合并為居民醫(yī)療保險。

3.2 變量選擇

為了使實證分析的結果更具說服力，本文在變量選取上與假設部分相照應，同時參考了以往研究成果。 在以往學者們研究中發(fā)現(xiàn)，分級醫(yī)療的影響因素主要為醫(yī)療點水平、居民健康狀況、家庭與醫(yī)療點的距離、家庭收入等，本文根據(jù)需要和數(shù)據(jù)庫中的信息確定了本文變量，如表1 所示。

表1 描述性統(tǒng)計Tab.1 Descriptive statistics

3.3 模型設定

本文問題是上海市社區(qū)首診阻礙研究，實證分析部分以“生病是否在大型醫(yī)院就診”為被解釋變量，取值為0，1。 采用logit 模型來檢驗上海市居民分級診療的影響因素。

假定上海市居民分級診療服從logit 分布，將影響因素分為上述9 種，構建logit 模型如下：

其中：Pi代表生病去綜合醫(yī)院就診的概率，1 －Pi代表生病不去綜合醫(yī)院就診的概率，代表居民就醫(yī)行為的發(fā)生比。 β0為常數(shù)項， βi表示9 個變量的系數(shù)，βi表示解釋變量。

3.4 實證結果分析

由表2 可以看出，醫(yī)療點的水平對選擇是否去大醫(yī)院就診具有顯著性影響，因醫(yī)療點水平的評價數(shù)值越高表示水平越低。 所以，在3 個模型中都呈現(xiàn)出負的影響。 通過分析結果可以看出，有職工醫(yī)療保險的居民對醫(yī)療點水平的影響系數(shù)為－0.996，而居民醫(yī)療保險的影響系數(shù)為－0.665。 這說明有職工醫(yī)療保險的居民更加關注醫(yī)療點的水平，而居民去大醫(yī)院的原因是大醫(yī)院醫(yī)療水平好，這說明了相對于大醫(yī)院居民對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平不信任，這與假設中的H1 相吻合。 同時可以看出對醫(yī)療點的滿意度和社區(qū)基礎設施狀況并未呈現(xiàn)出顯著性。

在個人健康部分：健康自評和年醫(yī)療費用對擁有職工醫(yī)療保險的居民并不顯著，而對擁有居民醫(yī)療保險的居民較為顯著。 主要原因在于，居民醫(yī)療保險的報銷比例低于職工醫(yī)療保險的比例。 擁有居民醫(yī)療保險的居民去大醫(yī)院看病不僅要考慮醫(yī)療點水平還要考慮自身的健康狀況，這與假設H2 相符合。

表2 實證結果Tab.2 Empirical results

個人及家庭基本情況部分：擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的居民未受到個人及家庭的基本情況影響，而擁有居民醫(yī)療保險的居民只受到其中教育程度的影響。 這說明學歷對首診選擇也有影響，而家庭人口數(shù)和個人年收入影響不顯著。

總的來看上海市居民首診選擇受醫(yī)療點水平、健康狀況、教育和醫(yī)療費用的影響較顯著，而這些因素同樣是上海市分級診療施行過程中的影響因素。

4 上海醫(yī)聯(lián)體信息網建設策略

通過實證分析可知醫(yī)療點水平是影響居民首診選擇最重要因素，而建立完善的醫(yī)聯(lián)體信息網是提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平的重要途徑。 因此，本文針對構建醫(yī)聯(lián)體信息網的對策提出以下建議：

（1）改善社區(qū)醫(yī)院硬件環(huán)境。 社區(qū)醫(yī)院歷來被認為設備差、醫(yī)療水平有限，這也是居民對社區(qū)醫(yī)院不信任以及社區(qū)醫(yī)院不能承擔首診職責的主要原因。 為了使分級診療目標真正實現(xiàn)，上海市應該加大對社區(qū)醫(yī)院的設備投入，夯實社區(qū)醫(yī)院的硬件基礎，使各級醫(yī)療機構都能加入醫(yī)聯(lián)體網絡，成為相互聯(lián)系的網絡節(jié)點。 從而加強各級醫(yī)療機構聯(lián)系，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，提高居民對社區(qū)醫(yī)院的認可度。 設備的投入可以提高社區(qū)醫(yī)院針對小病和慢性病的治療能力，不僅可以提高居民對社區(qū)醫(yī)院的信任度同時還可以在后期的雙向轉診中增強患者轉診回社區(qū)醫(yī)院進行康復治療的意愿。

（2）完善醫(yī)聯(lián)體制度。 社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平與大醫(yī)院相比相差甚遠，通過醫(yī)聯(lián)體可以使社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院互聯(lián)互通，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平，增加居民對社區(qū)醫(yī)院的信任度。 在醫(yī)務人員輪崗、電子病歷、藥物共享等方面可以讓社區(qū)醫(yī)院與附近的大醫(yī)院相配合。 通過連接社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務系統(tǒng)和指定大醫(yī)院醫(yī)務系統(tǒng)，使患者信息在社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院共享。同時，對于一些慢性病藥物，大醫(yī)院應和社區(qū)醫(yī)院共享，使社區(qū)醫(yī)院可以為患者開具大醫(yī)院藥物，患者只需到大醫(yī)院取藥即可。

（3）加強醫(yī)聯(lián)體內部人力資源互聯(lián)互通。 社區(qū)醫(yī)院高水平醫(yī)務人員的稀缺也是居民對社區(qū)醫(yī)院存在信任危機的原因之一。 在美國和德國，社區(qū)醫(yī)院和私人診所醫(yī)生大部分與大型醫(yī)院醫(yī)生有相同的執(zhí)業(yè)水平。 之所以能夠吸引高水平醫(yī)務人員在社區(qū)從業(yè)的原因是其待遇水平有保障。 上海市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生水平與中西部地區(qū)相比有很大的優(yōu)勢，但是與大型醫(yī)院相比水平有一定的差距。 可以探索一種新的人才交流方式，在不改變編制的情況下，將大醫(yī)院的醫(yī)生安排到社區(qū)醫(yī)院輪崗，在治病的同時對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進行傳幫帶，同時也可以讓社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生帶薪到大醫(yī)院進行培訓，來提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務能力和收入水平，以便他們更好的在社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮作用。 同時給社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生更多的晉升高級別職稱的機會，有助于吸引高水平醫(yī)務人員入駐社區(qū)工作并保持其長久性。

（4）優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內部診療流程。 打造社區(qū)基層醫(yī)療機構首診制度、分級診療制度的新局面，以“社區(qū)、二級醫(yī)療機構擔負常見病、多發(fā)病，三級醫(yī)療機構擔負危重疑難病癥”的原則，重構患者就醫(yī)流向，以健康為中心提供系統(tǒng)服務。 針對內部運作加強約束，以理事會作為醫(yī)聯(lián)體最高議事機構，內設辦公室和管理小組，以組織章程作為醫(yī)聯(lián)體內部共同遵守的行為規(guī)范。 同時制定明確的患者各項轉診標準和統(tǒng)一的醫(yī)學檢查質量標準，加強內部全面質量管理。

（5） 鼓勵民營機構參與醫(yī)聯(lián)體組建。 目前醫(yī)聯(lián)體主體基本都是公立屬性，主要以行政干預的方式組建，加之體制機制和管理方式等缺陷，其運行效果不盡人意。 因此，建議在部分民營資本發(fā)達的地區(qū)開展試點，引入民營或由民營控股的非公醫(yī)療機構組建醫(yī)聯(lián)體。 在民營發(fā)展初期給予更多扶持，消除區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃上存在的障礙，在醫(yī)保定點、職稱評定、科研立項、資金支撐、稅收減免等方面加大針對民營醫(yī)院的政策支持，通過市場調節(jié)力量提高醫(yī)聯(lián)體運作成效，以此倒逼公立醫(yī)院從實際出發(fā)真正推進改革。