上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余預(yù)測(cè)及優(yōu)化分析

陸君如

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海201600）

0 引 言

根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金“以收定支、略有結(jié)余”的基本原則，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度收支預(yù)算管理。 實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、結(jié)余規(guī)模合理是基金管理的重要目標(biāo)之一。 以2018 年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，當(dāng)期醫(yī)保基金收入為13 259.28 億 元， 增 長(zhǎng)8.7%； 醫(yī) 保 基 金 支 出 為10 504.92億元，增長(zhǎng)11.5%，當(dāng)年中國(guó)城鎮(zhèn)參保職工基金人均支出為3 317元。 2018 年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到18 605.38 億元，其中，個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余1 798.32 億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余11 460.96 億元，分別占累計(jì)基金結(jié)余額的13.56%和86.44%。 作為上海市基本醫(yī)保的主體，2018 年同期上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1 133.94億元，支出824.14 億元，當(dāng)期結(jié)余309.8 億元，同年底統(tǒng)計(jì)上海職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余額為2 389.43億元，其中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余903.96 元、統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余1 485.47 億元，分別占上海累計(jì)基金結(jié)余額的37.83%和62.17%。 城鎮(zhèn)職工參保者人均基金支出上海地區(qū)則高達(dá)5 404 元。

雖然醫(yī)?；鸬陌踩[憂更多在于支出增長(zhǎng)過快， 但沿海發(fā)達(dá)地區(qū)與西部地區(qū)之間基金結(jié)余規(guī)模不平衡的矛盾也十分突出。 上海市參保職工年度人均基金支出、累計(jì)基金結(jié)余中個(gè)人賬戶結(jié)余的占比都大幅高于全國(guó)平均水平，同時(shí)基金結(jié)余率也遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國(guó)家10%以下水平。 與全國(guó)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩闆r相比，上海職工醫(yī)?；鸫┑椎娘L(fēng)險(xiǎn)較小，但是隨著結(jié)余規(guī)模不斷擴(kuò)大，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計(jì)基金結(jié)余、尤其上海37.83%的個(gè)人賬戶結(jié)余占比遠(yuǎn)高于13.56%的全國(guó)平均水平，基金有效使用效率較低。 群眾“看病貴”與基金“錢多到花不出去”的現(xiàn)象并存，同樣給上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行帶來難題，職工醫(yī)?；疬^高結(jié)余屢遭公眾質(zhì)疑。 根據(jù)2009 年國(guó)家關(guān)于醫(yī)?；疬\(yùn)行的指導(dǎo)意見，在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制原則為6 ～9 個(gè)月平均支付水平，統(tǒng)籌基金結(jié)余超過15 個(gè)月支付水平則被認(rèn)為處于“結(jié)余過多”狀態(tài)，本文在此基礎(chǔ)上對(duì)上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支規(guī)模及基金結(jié)余趨勢(shì)進(jìn)行分析并做試探性預(yù)測(cè)，為職工醫(yī)保過度結(jié)余地區(qū)的基金管理提供參考。

1 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余分析

1.1 基于2005—2018 年上海職工醫(yī)保基金數(shù)據(jù)分析

2005 年—2018 年間，上海城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)從728.6 萬(wàn)人累計(jì)增加至1524.8 萬(wàn)人，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余從66.1 億元上升至2 389.4 億元。 回顧上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行軌跡，以2011 年上海醫(yī)保政策調(diào)整后外來員工納入基金管理為臨界點(diǎn)，之后的2012 年至今，上海職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余全面超過當(dāng)年醫(yī)保基金支出，且呈逐步擴(kuò)大趨勢(shì)。2005—2018 年上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行（包括統(tǒng)籌基金、職工個(gè)人賬戶基金收支結(jié)余）情況見表1，表2。

表1 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩闆rTab.1 Revenue and expenditure of shanghai urban employee medical insurance funds

表2 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶基金收支情況Tab.2 Revenue and expenditure of urban employee medical insurance and individual account funds inshanghai 億元

如表1、表2 所示，上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、累計(jì)結(jié)余均呈總體上升趨勢(shì)。 以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相對(duì)有限的人口資源，上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和累計(jì)基金結(jié)余躋身全國(guó)前列。一方面體現(xiàn)了上海社保體系運(yùn)行的成熟，但另一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則也在面臨挑戰(zhàn)。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余率過高、個(gè)人醫(yī)療賬戶中大量資金沉淀不利于發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的穩(wěn)定和效率。 根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)控制原則，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余超過15 個(gè)月支付水平則被認(rèn)為處于“結(jié)余過多”狀態(tài)，表2 所示，2015 上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余已到達(dá)17.19 個(gè)月的支付水平，至2018年末，上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余相當(dāng)于當(dāng)期28.47個(gè)月的平均支出水平，大幅突破“15 個(gè)月平均支付水平”，基金累計(jì)結(jié)余呈“過多”狀態(tài)。

1.2 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩У奶卣鞣治?/h3>

1.2.1 職工醫(yī)?；鸬氖?、支增長(zhǎng)均過快

2008 年 到 2017 年， 中 國(guó) 衛(wèi) 生 總 費(fèi) 用 從14 525.40億元持續(xù)增長(zhǎng)到52 598.28億元，年均增長(zhǎng)率達(dá)到26.19%。 在衛(wèi)生費(fèi)用基數(shù)較高的情況下，同期上海市衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)率達(dá)到了22.83%之多，醫(yī)?？傮w控費(fèi)壓力巨大。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)過快也是各地普遍現(xiàn)象，如上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從2005 年的146.4 億元，增加到2018 年的824.1 億元，年平均增長(zhǎng)率為14.22%。收入則從2005 年的151.1 億元，增長(zhǎng)至2018 年的1 133.9 億元，年均增長(zhǎng)率16.77%。 在2005 年－2018 年13 年間中，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與基金支出的年均增長(zhǎng)率相差2.55 個(gè)百分點(diǎn)，收入增長(zhǎng)率更高，由此累計(jì)醫(yī)?；鸱e淀逐年擴(kuò)大。 詳情如圖1 所示。

由圖1 顯示2011 年之后，上海職工醫(yī)?；鹗罩€逐漸分離，上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金顯著的特征是基金收入增長(zhǎng)更快。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入的增長(zhǎng)主要源于地區(qū)職工較高的工資基準(zhǔn)、繳費(fèi)率、參保人口基數(shù)和基金投資收益等。 尤其2011 年上海醫(yī)保政策調(diào)整后，上海參保人數(shù)與退職比發(fā)生較大改變，政策變化也助推職工醫(yī)?；鹗杖氪蠓鲩L(zhǎng)。

圖1 2005—2018 年上海職工醫(yī)?；鹗杖肱c支出變化情況Fig.1 Income and expenditure of Shanghai employee medical insurance fund from 2005 to 2018

1.2.2 老齡化背景下醫(yī)?；鹬С龅某掷m(xù)增長(zhǎng)

中國(guó)60 歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)用支出龐大，已高達(dá)醫(yī)療費(fèi)用總支出的50%以上。 人口結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊懼饕w現(xiàn)在人口老齡化增加了基金可持續(xù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，上海是中國(guó)老齡化最高的地區(qū)，截至2017 年底60 歲以上戶籍人口占比為33.2%，65 歲及以上老年人口達(dá)315.06 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.8%。 老齡化導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度撫養(yǎng)比持續(xù)增長(zhǎng)，2018 年上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度撫養(yǎng)比達(dá)到了49.40%，比2011 年高6.3 個(gè)百分點(diǎn)，如圖2 所示。 如圖根據(jù)歷年上海統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)制圖。

圖2 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?，F(xiàn)狀Fig.2 Status of urban employees ＇ basic medical insurance participation in Shanghai

圖2 顯示2011 年—2018 年上?！爸贫葥狃B(yǎng)比”連續(xù)八年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，制度撫養(yǎng)比增加帶來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的不斷增長(zhǎng)，同時(shí)上海老齡化導(dǎo)致的保險(xiǎn)基金支出持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)在未來較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)不會(huì)扭轉(zhuǎn)，將影響醫(yī)?；鹗罩шP(guān)系和基金結(jié)余率，上海需要優(yōu)化現(xiàn)有職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余結(jié)構(gòu)。

2 上海市職工醫(yī)保基金結(jié)余趨勢(shì)預(yù)測(cè)分析

2.1 灰色預(yù)測(cè)GM（1，1）模型與曲線識(shí)別

作為灰色系統(tǒng)理論中的重要應(yīng)用，灰色預(yù)測(cè)模型其建立過程僅僅依賴于系統(tǒng)自身行為數(shù)據(jù)序列，而不涉及影響系統(tǒng)的解釋變量。 灰色預(yù)測(cè)模型通過單變量的一階微分方程，對(duì)事物發(fā)展規(guī)律進(jìn)行挖掘，以模擬預(yù)測(cè)單一時(shí)間序列［1］；曲線識(shí)別理論是根據(jù)曲線增長(zhǎng)趨勢(shì)特征判斷時(shí)間序列的增長(zhǎng)曲線類型。如，分別計(jì)算上海職工醫(yī)?；鹬С龊褪杖朐鲩L(zhǎng)曲線特征值，若相關(guān)數(shù)值變化的特征符合修正指數(shù)曲線，則適合用GM（1，1）模型進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2.2 灰色預(yù)測(cè)GM（1，1）模型的建立

1）由原始數(shù)據(jù)序列X（0）計(jì)算一次累加序列X（1）。

設(shè)X（0）＝ {X（0）（1），X（0）（2），…，X（0）（n）}為預(yù)測(cè)對(duì)象的非負(fù)單調(diào)原始數(shù)據(jù)列，由n 個(gè)非負(fù)觀測(cè)值組成。 對(duì)X（0）進(jìn)行一次累加，生成一次累加序列：X（1）＝ {X（1）（k），k ＝1，2，…，n} ，其中，

對(duì)X（1）建立微分方程：

即灰色預(yù)測(cè)GM（1，1）模型，其中發(fā)展系數(shù)α，灰色作用量μ，α，μ 構(gòu)成的矩陣為灰參數(shù)

（2）建立矩陣B，Y。

對(duì)累加生成數(shù)據(jù)做均值生成B 與常數(shù)項(xiàng)向量Yn：

（3） 用 最 小 二 乘 法 求 解 灰 參 數(shù)， 則 α＾ ＝（BTB）－1BTYn。

2.3 模型檢驗(yàn)

本文運(yùn)用關(guān)聯(lián)度、平均相對(duì)誤差以及后驗(yàn)方差比對(duì)檢驗(yàn)預(yù)測(cè)精度。 記是時(shí)間序列X（0）的第i 個(gè)值。

3）后驗(yàn)方差比及小誤差概率：

2.4 上海市職工醫(yī)保基金收入支出曲線擬合

根據(jù)增長(zhǎng)型曲線識(shí)別理論，分別計(jì)算職工醫(yī)保基金收入和支出的特征值，判斷適合的曲線類型及是否適合進(jìn)行GM（1，1）模型預(yù)測(cè)。 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出增長(zhǎng)曲線特征值見表3、表4。

2.5 建立灰色預(yù)測(cè)GM（1，1）模型

本文分別對(duì)上海職工醫(yī)?；鹬С雠c收入進(jìn)行GM（1，1）模型預(yù)測(cè)。 利用2011—2018 年上海職工醫(yī)?；鹗杖氲臄?shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型1；利用2011—2018 年上海職工醫(yī)?；鹬С龅臄?shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型2。 再利用2005－2018 年上海職工醫(yī)?；鹗杖氲臄?shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型3；利用2005—2018 年上海職工醫(yī)?；鹬С龅臄?shù)據(jù)進(jìn)行建模，記為模型4。

參照表5，模型1 計(jì)算C 值為0.158，P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.994，平均相對(duì)誤差為0.084 615 935，模型等級(jí)三級(jí)。 模型2：C 值為0.02，P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.988，平均相對(duì)誤差為0.036 810 821，模型等級(jí)為二級(jí)。 模型3： C 值為0.06， P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.984，平均相對(duì)誤差為0.082 075 876，模型等級(jí)為三級(jí)。 模型4： C 值為0.01， P 值為1，關(guān)聯(lián)度為0.987，平均相對(duì)誤差為0.030 503 9，模型等級(jí)為二級(jí)。 據(jù)此可以運(yùn)用灰色GM（1，1）模型預(yù)測(cè)。

表3 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)曲線特征值計(jì)算Tab.3 Eigenvalue calculation of income growth curve of Shanghai urban employee medical insurance fund

表4 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)曲線特征值計(jì)算Tab.4 Eigenvalue Calculation of shanghai urban employee medical insurance fund expenditure growth curve

表5 模型預(yù)測(cè)精度檢驗(yàn)對(duì)照表Tab.5 Model prediction accuracy checklist

由于2011 年上海職工醫(yī)保政策有所變動(dòng)，主要選用2011—2018 年的數(shù)據(jù)進(jìn)行試探性的預(yù)測(cè)，對(duì)模型的等級(jí)以及預(yù)測(cè)精度進(jìn)行分析，并與2005—2018年全樣本期間數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)比，預(yù)測(cè)2019 年至2030 年上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出，結(jié)果見表6。

表6 到2030 年各模型預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)Tab.6 Forecast data by model to 2030 億元

3 結(jié)束語(yǔ)

通過數(shù)據(jù)分析及測(cè)算，給出如下結(jié)論：

（1）按照統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，2015 起上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過“15 個(gè)月平均支付水平”，至2018年末結(jié)余突破當(dāng)期28 個(gè)月的平均支出水平。 顯示上海職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余已為“結(jié)余過多”狀態(tài)，并呈擴(kuò)大趨勢(shì)。

（2）上海職工醫(yī)?；鹗罩и厔?shì)的灰色預(yù)測(cè)結(jié)果表明，2019 年至2030 年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖牒椭С龀掷m(xù)上漲。 現(xiàn)有政策條件下，上海職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大。

（3）上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余有效化解基金穿底的風(fēng)險(xiǎn)，但從結(jié)余持續(xù)上升趨勢(shì)及賬戶基金積淀看，基金風(fēng)險(xiǎn)同濟(jì)和權(quán)益共享的作用未能充分發(fā)揮，上海職工醫(yī)?；鹩行н\(yùn)行效率需要提高。

（4）依據(jù)上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析，2011 年上海職工醫(yī)保政策覆蓋外來職工，次年起上海職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余全面超過當(dāng)期支出，該部分職工逐步享受退休職工待遇將影響基金收支結(jié)構(gòu)。