微血管侵犯分級(jí)對(duì)肝細(xì)胞癌行根治性肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

何旭昶， 安文慧， 曾慶彬， 龍 奎， 董文志， 楊 婧， 莫小華

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.消化內(nèi)科， 昆明 650000

肝細(xì)胞癌(HCC)作為全球第五大常見的惡性腫瘤之一，近年來的發(fā)病率不斷上升[1]。在2018年對(duì)全球新發(fā)肝癌病例的報(bào)道中，中國患者占比近50%[2]。而HCC可占肝臟原發(fā)性腫瘤的80%，由于其起病隱匿，早期無典型癥狀，多數(shù)患者可能在就醫(yī)時(shí)即發(fā)生局部浸潤甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在我國，HCC作為病死率第二的惡性腫瘤，每年有30～40萬人因罹患HCC而死亡[3-4]。目前除肝移植外，根治性手術(shù)是唯一可能完全切除腫瘤而治愈肝癌的措施[5-6]。而術(shù)后早期復(fù)發(fā)(<2年)作為影響HCC生存期的最重要的因素，一直是肝臟外科醫(yī)師們最為關(guān)注的領(lǐng)域之一[7]。隨著對(duì)HCC復(fù)發(fā)研究的進(jìn)一步深入，是否存在微血管侵犯(micro-vascular invasion，MVI)被認(rèn)為是影響早期HCC復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)鍵因素[8-10]。鑒于MVI在HCC預(yù)后的重要作用，在綜合了國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展后，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《原發(fā)性肝癌標(biāo)準(zhǔn)化病理診斷指南(2015 年版)》[11](下文均使用《指南》進(jìn)行表述)首次統(tǒng)一了國內(nèi)的MVI定義及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而在隨后的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[12]中也突出了MVI在HCC復(fù)發(fā)過程中的重要意義。上述指南明確了MVI的定義、取材方法和分級(jí)。但由于病理研究較為困難，闡述MVI病理分級(jí)臨床價(jià)值的研究較少。本文旨在通過對(duì)MVI分級(jí)與經(jīng)典臨床腫瘤分期進(jìn)行對(duì)比，討論MVI病理分級(jí)對(duì)HCC術(shù)后2年內(nèi)患者無復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival，RFS)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床醫(yī)師評(píng)估HCC患者預(yù)后提供思路，并對(duì)MVI分級(jí)深入研究的價(jià)值進(jìn)行說明。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年12月-2017年12月在本院肝膽外科行根治性肝切除術(shù)治療的100例HCC患者的臨床資料，根據(jù)隨訪結(jié)果，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前超聲、CT或MRI診斷為HCC，并經(jīng)由術(shù)后病理進(jìn)行確診，且肝臟切緣陰性者；(2)無廣泛門靜脈、肝靜脈癌栓，膽道系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者；(3)伴有或不伴HBV感染患者，需先行抗病毒治療，術(shù)前HBV DNA定量監(jiān)測(cè)完善者；(4)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果需滿足肝功能正?；騼H有輕度損害者(Child-Pugh A或B+級(jí))；(5)無嚴(yán)重全身或其他疾病，對(duì)生存時(shí)間造成影響者；(6)術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行定期隨訪者；(7)研究所涉及的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果等病例資料完整者。

1.2 病理標(biāo)準(zhǔn)及腫瘤分期 MVI定義、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及取材方式均依照《指南》進(jìn)行實(shí)施，MVI定義為“在顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)”。MVI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)M0：無MVI(無風(fēng)險(xiǎn))；(2)M1：1～5個(gè)MVI且近癌組織旁出現(xiàn)(低風(fēng)險(xiǎn))；(3)M2：>5個(gè)MVI或位置遠(yuǎn)離癌組織(高風(fēng)險(xiǎn))。肝功能分級(jí)使用Child-Pugh分級(jí)系統(tǒng)。臨床分期使用2017年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)第八版的肝癌TNM分期、BCLC分期[13]。

1.3 隨訪方式 本研究納入的全部患者均在術(shù)后第1個(gè)月返院采用CT、MRI或超聲(無法進(jìn)行CT、MRI的患者)和血清腫瘤標(biāo)志物(主要以AFP水平為主)進(jìn)行隨訪。第2次隨訪一般在術(shù)后第3個(gè)月進(jìn)行，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)同初次隨訪。而后隨訪為間隔3或6個(gè)月不等。本回顧性研究的隨訪時(shí)間為術(shù)后2年，終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)上述檢查結(jié)果支持的復(fù)發(fā)；本研究主要對(duì)RFS進(jìn)行分析，其定義為進(jìn)行根治手術(shù)切除日期后到出現(xiàn)復(fù)發(fā)或失訪的日期，單位為月。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：審-PJ-2019-67)，患者均已簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 100例患者中男72例，女18例，平均年齡52.46歲；腫瘤位于肝右葉63例(63%)，肝左葉29例(29%)，交界處8例(8%)；HBsAg陽性88例，HBsAg陰性12例。隨訪至術(shù)后2年，術(shù)后復(fù)發(fā)49例(復(fù)發(fā)組)，未復(fù)發(fā)51例(未復(fù)發(fā)組)。與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組患者AFP水平更高(P=0.036)、發(fā)生MVI更多(P=0.008)(表1)。

表1 2組一般情況及MVI情況比較

2.2 不同MVI分級(jí)患者復(fù)發(fā)情況比較 從表1可知，隨訪2年后，100例患者中M0級(jí)47例，M1級(jí)34例，M2級(jí)19例。M0級(jí)復(fù)發(fā)18例(38.3%)，M1級(jí)復(fù)發(fā)16例(47.1%)，M2級(jí)復(fù)發(fā)15例(78.9%)，不同分級(jí)復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.934，P=0.011),進(jìn)一步兩兩比較，M2級(jí)患者復(fù)發(fā)比例均高于M0級(jí)和M1級(jí)(P值均<0.05)。

2.3 生存分析

2.3.1 MVI分級(jí) M0+M1級(jí)患者累計(jì)復(fù)發(fā)率41.9%，M2級(jí)患者累計(jì)復(fù)發(fā)率78.9% ,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.445，P<0.001)，M2級(jí)患者2年RFS較M0+M1級(jí)減少(圖1)。

2.3.2 BCLC分級(jí) 早期(0期+1期，n=58)患者累計(jì)復(fù)發(fā)率36.2%，中晚期(2期+3期，n=42)累計(jì)復(fù)發(fā)率 66.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.047，P=0.012)，中晚期組2年RFS較早期組減少(圖2)。

2.3.3 TNM分期 Ⅰ期(n=49)患者累計(jì)復(fù)發(fā)率24.5%，Ⅱ+Ⅲ期(n=51)累計(jì)復(fù)發(fā)率72.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.223，P<0.001)，Ⅱ+Ⅲ期組2年RFS較I期組減少(圖3)。

2.4 早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 在2年RFS的預(yù)測(cè)價(jià)值上，TNM分期的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，而MVI與BCLC的預(yù)測(cè)價(jià)值則差別較小(表2)。

表2 3種分期系統(tǒng)一致性指數(shù)的比較

3 討論

既往研究[14]指出，MVI是根治性HCC患者重要的預(yù)后因素。在2015年發(fā)布的《指南》雖然明確指出了MVI定義及其分級(jí)方法，但由于病理研究較為困難，僅可能在較大的研究型醫(yī)院進(jìn)行，多數(shù)研究者側(cè)重于術(shù)前MVI臨床預(yù)測(cè)模型的建立，目前暫無研究對(duì)現(xiàn)有MVI分級(jí)系統(tǒng)在臨床上的意義進(jìn)行探討。上述問題造成了MVI分級(jí)在臨床使用的困難，也限制了該系統(tǒng)的推廣。

本研究結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)MVI(M2)的患者出現(xiàn)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與過往的研究結(jié)果基本相同。為了進(jìn)一步明確不同級(jí)別的MVI對(duì)HCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響，本研究還進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示對(duì)于術(shù)后病理提示M2(高風(fēng)險(xiǎn))的患者，術(shù)后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而 M0(無風(fēng)險(xiǎn))與M1(低風(fēng)險(xiǎn))在術(shù)后早期復(fù)發(fā)上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.439)。作為《指南》中分級(jí)系統(tǒng)的參考文獻(xiàn)，Roayaie等[8]的研究也顯示，存在MVI但無危險(xiǎn)因素(腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1 cm)的患者手術(shù)預(yù)后與MVI陰性的患者并無差異。同時(shí)，一些研究者們發(fā)現(xiàn)并不是所有的MVI都有作為預(yù)測(cè)因子的價(jià)值[15]。不同的MVI浸潤程度可能導(dǎo)致HCC患者出現(xiàn)不同的結(jié)局。近期也有研究[16-17]顯示，MVI血管內(nèi)部腫瘤細(xì)胞侵犯的形態(tài)特征、癌細(xì)胞的數(shù)量也可能是影響預(yù)后的重要因素，同時(shí)加入這些特征后得出的新MVI分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值也相對(duì)較高。目前對(duì)于MVI病理特征的研究仍處于摸索階段，《指南》所指出的分級(jí)系統(tǒng)中納入的評(píng)估指標(biāo)相對(duì)局限，在輕度及無MVI的分類上可能存在混雜因素。雖然上述研究中對(duì)MVI病理特征的探索有待進(jìn)一步證實(shí)其可靠性，但也說明現(xiàn)有MVI分級(jí)可能需要納入更多的病理特征才能使其更加完善。

現(xiàn)階段對(duì)于MVI的進(jìn)一步研究的思路主要分兩種，第一種是對(duì)過往的臨床腫瘤分期進(jìn)行改良，即將MVI作為一種對(duì)腫瘤侵犯行為的評(píng)估因子，類似腫瘤大小或腫瘤個(gè)數(shù)作為評(píng)分系統(tǒng)的組成部分；第二種則是基于MVI病理特征的復(fù)雜性，進(jìn)一步深入研究，通過納入不同的組織學(xué)特征將其單獨(dú)作為腫瘤的預(yù)后系統(tǒng)[16,18]。由于前者研究較為局限，近年研究多遵循為第二種思路，但MVI是否有單獨(dú)作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值，目前相關(guān)的對(duì)比研究較少，僅Feng等[16]的研究中納入了臨床腫瘤分期的對(duì)比，但該研究并未闡述現(xiàn)有分級(jí)系統(tǒng)的價(jià)值。本研究顯示，無論是TNM分期、MVI分級(jí)或BCLC分級(jí)均很好的預(yù)測(cè)了患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況(P值均<0.001)。此外，在一致性對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的MVI分級(jí)在對(duì)HCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值上與BCLC分期價(jià)值相當(dāng)(一致性指數(shù)：0.600 vs 0.598)；三者中，TNM分期的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)。意味著即使現(xiàn)有的MVI分級(jí)在尚不完善的情況下，對(duì)HCC的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值上也能與經(jīng)典的臨床腫瘤分期相當(dāng)。近期還有研究[19-20]指出對(duì)于HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者，MVI也能對(duì)索拉非尼及經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等聯(lián)合治療效果進(jìn)行一定程度的評(píng)估，提示MVI對(duì)HCC預(yù)后的影響可能是多方面的。此外，作為目前學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論焦點(diǎn)的肝切除術(shù)方式選取上，MVI似乎也有一定的評(píng)估作用。Shi等[21]對(duì)早期HCC行切除術(shù)患者的研究顯示，MVI陽性的患者進(jìn)行解剖性肝切除結(jié)合擴(kuò)大切緣范圍(>1 cm)能延長無復(fù)發(fā)生存期(P=0.001)。上述研究均指出了MVI在HCC治療中的重要價(jià)值，但由于目前MVI術(shù)前診斷較為困難，上述研究結(jié)論的可靠性仍需探討?？偟膩碚f，雖然MVI作為術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果，目前暫時(shí)無法在術(shù)前準(zhǔn)確診斷，較經(jīng)典腫瘤分期相對(duì)有劣勢(shì)，但由于其發(fā)展?jié)摿Υ?，有望成為新的臨床預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，值得研究者們進(jìn)行深入探索。需要指出的是，本研究中的分期系統(tǒng)對(duì)早期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的C-index值較過往其他研究稍低，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)[16]。且由于本研究是回顧性研究，不排除出現(xiàn)相關(guān)偏倚可能，其結(jié)果可能需要進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。

MVI在HCC預(yù)后研究中具有較好的前景，值得進(jìn)一步研究探討。但由于其組織學(xué)特征復(fù)雜，現(xiàn)階段的分級(jí)系統(tǒng)仍有進(jìn)一步完善的空間。但作為目前國內(nèi)公認(rèn)且可靠的分級(jí)系統(tǒng)，《指南》對(duì)臨床工作具有明顯的指導(dǎo)意義。相較于無風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)的MVI患者，高風(fēng)險(xiǎn)MVI的患者在早期復(fù)發(fā)的幾率顯著上升，MVI或許可作為術(shù)后治療的評(píng)估靶點(diǎn)。本研究的不足之處在于，對(duì)于腫瘤的預(yù)后分析而言，進(jìn)行5年的隨訪被認(rèn)為是較為合適的，由于《指南》發(fā)布時(shí)間較近，符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)量較少，無法做到長時(shí)間隨訪，僅截取了2年的隨訪時(shí)間，對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的情況可能需要進(jìn)一步探討。此外，本研究中納入病例數(shù)較少，且為單中心研究，結(jié)果可能需要進(jìn)一步長隨訪周期、多中心、大樣本的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。